Wstęp
Kardiomiopatia przerostowa (HCM, hypertrophic cardiomyopathy) jest schorzeniem, którego częstość występowania u osób dorosłych wynosi między 0,02 a 0,23%, a jego etiologia ma tło genetyczne. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) definiują HCM jako uwidocznione przy użyciu dowolnej metody obrazowania pogrubienie ściany lewej komory wynoszące ≥ 15 mm, którego nie można wytłumaczyć wyłącznie jej nadmiernym obciążeniem [1]. Patofizjologia HCM obejmuje poza przerostem mięśnia sercowego dysfunkcję rozkurczową, niedomykalność mitralną, niedokrwienie miokardium i — u części pacjentów — zwężenie drogi odpływu lewej komory (LVOTO, left ventricle outflow tract obstruction). Prezentacja kliniczna choroby może przybierać różne formy, w zależności od dominującego czynnika patofizjologicznego lub być wynikiem ich wzajemnego oddziaływania [2].
Zgodnie z tegorocznym stanowiskiem eksperckim Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego (ACC, American College of Cardiology) dotyczącym niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction), HCM należy do wyróżnionej po raz pierwszy grupy chorób imitujących HFpEF (HFpEF mimics). HFpEF mimics oznacza pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca (HF) i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction) ≥ 50% oraz pierwotną przyczyną HF pochodzenia sercowego (kardiomiopatia naciekowa, HCM, wady zastawkowe, choroby osierdzia) lub pozasercowego (choroby nerek lub wątroby) [3].
Opisany przypadek przedstawiono w świetle najbardziej aktualnego stanu wiedzy.
Opis przypadku
Sześćdziesięcioośmioletnia pacjentka została przyjęta na oddział z powodu uczucia napadowego kołatania serca, duszności wysiłkowej oraz pogorszenia tolerancji wysiłku. Z wywiadu uzyskanego od pacjentki wynikało, że jej objawy występowały od kilku miesięcy, a w ciągu ostatnich kilku tygodni nasiliły się. Pacjentka skarżyła się również na występowanie stanów przedomdleniowych oraz epizodów utraty przytomności bez objawów zapowiadających.
Ponadto w wywiadzie odnotowano stan po tyroidektomii oraz częściowej resekcji lewej nerki z powodu gruźlicy.
Przy przyjęciu pacjentkę zakwalifikowano do klasy II według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W badaniu przedmiotowym podczas osłuchiwania klatki piersiowej słyszalne były przypodstawne trzeszczenia oraz obecne nieznaczne obrzęki kończyn dolnych do wysokości kostek. Nie zaobserwowano innych odchyleń od stanu prawidłowego.
W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej uwidoczniono powiększenie sylwetki serca. W elektrokardiogramie (EKG) spoczynkowym rejestrowano rytm zatokowy o częstości 65/min, z cechami przerostu LV (S w V3 + R w aVL > 20 mm).
W badaniu echokardiografii przezklatkowej uwagę zwracał znacznego stopnia asymetryczny przerost mięśnia LV, zwłaszcza przypodstawnych segmentów ściany tylnej oraz bocznej, gdzie grubość mięśniówki osiągała 18 mm w rozkurczu. Nie zarejestrowano zwiększonego gradientu śródkomorowego, który w drodze odpływu lewej komory (LVOT, left ventricle outflow tract) wynosił maksymalnie 10 mm Hg, ani nieprawidłowego ruchu przedniego płatka zastawki mitralnej. Frakcja wyrzutowa lewej komory była zachowana, uwidoczniono natomiast świadczące o dysfunkcji rozkurczowej podwyższone ciśnienie jej napełniania.
Wyniki wybranych badań laboratoryjnych przedstawiono w tabeli 1.
Cholesterol całkowity |
mmol/l |
6,16 |
HDL |
mmol/l |
1,34 |
Nie-HDL |
mmol/l |
4,82 |
LDL |
mmol/l |
4,28 |
Trójglicerydy |
mmol/l |
1,21 |
Na |
mmol/l |
139,2 |
K |
mmol/l |
4,66 |
Cl |
mmol/l |
104,3 |
Współczynnik przesączania kłębuszkowego |
ml/min/1,72 m2 |
55,2 |
Kreatynina |
µmol/l |
94,7 |
Mocznik |
mmol/l |
5,8 |
N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B |
pg/ml |
1778 |
CA125 |
U/ml |
13 |
Ferrytyna |
µg/l |
18,6 |
Kwas moczowy |
µmol/l |
417,8 |
Z uwagi na wysunięte podejrzenie HCM, zgodnie z wytycznymi ESC zdecydowano o wydłużeniu monitorowania czynności serca metodą Holter EKG. W trwającym 48 godzin zapisie zarejestrowano rytm zatokowy o średniej częstości 63/min, 13 epizodów nieutrwalonego częstoskurczu komorowego o maksymalnej częstości 145/min (ryc. 1), a także kilkusekundowe epizody trigemini komorowej.
Wykonane podczas hospitalizacji badanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych uwidoczniło brzeżne zmiany miażdżycowe.
Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki rozpoznano niewydolność serca i zaplanowano pogłębienie diagnostyki obrazowej. Włączono beta-adrenolityk w dawce dostosowanej do częstości pracy serca, statynę, antagonistę receptora mineralokortykoidowego oraz inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego 2. Zintensyfikowano leczenie obniżające stężenie kwasu moczowego, a z powodu współistniejącego niedoboru żelaza zastosowano wlew dożylny tego pierwiastka. Wykonano również badanie tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu z wykorzystaniem kwasu 3,3-difosfono-1,2-propanodikarboksylowego w celu wykluczenia amyloidozy, uzyskując wynik negatywny.
W celu weryfikacji obrazu uzyskanego w badaniu echokardiografii przezklatkowej oraz wykluczenia potencjalnych chorób spichrzeniowych mogących powodować przerost mięśnia sercowego zlecono wykonanie badania rezonansu magnetycznego serca (CMR, cardiac magnetic resonance). Pogrubienie miokardium uwidoczniono w obrębie segmentów podstawnych ściany przedniej do 17 mm, ściany bocznej do 20 mm oraz dolnej do 15 mm, natomiast w segmentach środkowych ścian przedniej, dolnej oraz przegrody międzykomorowej do 13 mm. W obrębie pogrubiałych segmentów LV zlokalizowane były śródściennie punktowe oraz linijne ogniska wzmożonego gromadzenia środka kontrastowego świadczące o wystąpieniu zwłóknienia. Oceniona podczas badania LVEF wyniosła 70%. Opisano również podzastawkowe zwężenie w drodze odpływu prawej komory wynikające z okrężnego pogrubienia ścian, bez powiększenia i zaburzeń czynności skurczowej prawej komory. Późne wzmocnienie pokontrastowe (LGE, late gadolinium enhancement), oceniane podczas CMR z wykorzystaniem gadolinu, odzwierciedla stopień zwłóknienia miokardium prowadzący do wystąpienia zagrażających życiu arytmii oraz nagłej śmierci sercowej (SCD, sudden cardiac death). W przypadku kiedy wartość LGE wyniesie ≥ 15% masy LV, pacjent znajduje się w najwyższym stopniu zagrożenia SCD jest u niego implantacja kardiowertera-defibrylatora [4]. Opisany parametr nie został oceniony podczas badania CMR pacjentki z uwagi na brak odpowiedniego oprogramowania.
Zgodnie z zalecanym przez ACC procesem diagnostycznym rozpoznania HFpEF, u pacjentki wykluczono przyczyny pozasercowe, takie jak choroby nerek, wątroby, przewlekłą niewydolność żylną. Następnie, zgodnie z zaproponowanym algorytmem, rozważono kardiologiczne przyczyny niewydolności serca (HF, heart failure), należące do grupy HFpEF mimics, w tym kardiomiopatie wtórne, HCM, choroby osierdzia, wady zastawkowe. Na podstawie badania echokardiograficznego oraz CMR rozpoznano HCM bez LVOTO. Całość postępowania diagnostycznego ostatecznie pozwoliła rozpoznać HFpEF mimics (ryc. 2).
Przeprowadzony z pacjentką wywiad nie wskazywał na wystąpienie w rodzinie SCD, a dzieci pacjentki poinformowano o konieczności poddania się diagnostyce w kierunku HCM. Z powodu małej dostępności badań wykrywających mutacje odpowiedzialne za rozwój choroby, u pacjentki nie przeprowadzono badania genetycznego.
Na podstawie prezentowanych przez pacjentkę objawów, wywiadu rodzinnego oraz wyników badań dodatkowych wyliczono — używając zalecanego przez ESC kalkulatora — 5-letnie ryzyko SCD, które wyniosło > 6% (tab. 2). (https://doc2do.com/hcm/webHCM.html). Chorą skierowano do ośrodka referencyjnego w celu implantacji kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji pierwotnej SCD. Pacjentka została również poinformowana o braku konieczności ograniczania stopnia aktywności fizycznej.
Wiek |
68 lat |
Max. grubość ściany lewej komory |
18 mm |
Wymiar lewego przedsionka |
46 mm |
Maks. gradient w LVOT |
10 mm Hg |
SCD w wywiadzie rodzinnym |
Nie |
Nieutrwalony częstoskurcz komorowy |
Tak |
Niewyjaśnione omdlenia |
Tak |
Ryzyko SCD w ciągu ٥ lat |
6,24% |
Rekomendacja ESC |
Należy rozważyć ICD |
Lampert i wsp. [5] w badaniu obserwacyjnym LIVE-HCM (Lifestyle and Exercise in Hypertrophic Cardiomyopathy) na grupie 1660 pacjentów z HCM lub genetycznie predysponowanych do jej wystąpienia nie zaobserwowali, aby pacjenci uprawiający intensywny wysiłek fizyczny mieli wyższe ryzyko zgonu lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca w porównaniu do grupy pacjentów o umiarkowanym wysiłku fizycznym lub prowadzących siedzący tryb życia.
Dyskusja
Obraz kliniczny HCM jest różnorodny. Kluczowe w procesie diagnostycznym jest wysokospecjalistyczne obrazowanie w kierunku ustalenia przyczyn przerostu mięśnia sercowego oraz analiza licznych zmiennych, takich jak wywiad rodzinny, prezentowane przez pacjenta objawy, obecność LVOTO lub zaburzeń rytmu serca. Każdy z tych czynników modyfikować będzie proces terapeutyczny. Leczenie HCM jest ukierunkowane na zmniejszenie objawów u pacjentów oraz zapobieganie SCD. W przypadku HCM z towarzyszącym LVOTO farmakoterapia skupiać się będzie na lekach beta-adrenolitycznych niemających działania naczyniorozszerzejącego w docelowo najwyższych tolerowanych przez pacjenta dawkach lub w przypadku ich nietolerancji — werapamilu bądź diltiazemu. Możliwe jest również dołączenie do leczenia disopyramidu, który poprzez swoje działanie antyarytmiczne oraz inotropowe ujemne przyczynia się do obniżenia gradientu ciśnienia w LVOT.
W sytuacji gdy gradient ciśnień w LVOT wynosi > 50 mm Hg, należy rozważyć leczenie zabiegowe, które obejmuje operację Morrowa, czyli miektomię przegrody międzykomorowej lub jej ablację alkoholową.
Duże nadzieje wiązane są z lekiem mawakamten — selektywnym inhibitorem miozyny sercowej, który po raz pierwszy został dopuszczony do leczenia tej postaci HCM w 2022 roku w USA [6].
W badaniu EXPLORER-HCM (Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy) wykazano poprawę wydolności wysiłkowej, zmniejszenie objawów HF oraz LVOTO w grupie pacjentów stosujących mawakamten w porównaniu z placebo [7].
Z kolei w przypadku pacjentów z HCM bez LVOTO, u których występują objawy kliniczne, lekami wymagającymi rozważenia są: beta-adrenolityki, werapamil lub diltiazem oraz małe dawki diuretyków pętlowych lub tiazydowych. Pojawiają się także pierwsze doniesienia o korzystnym wpływie inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 w tej grupie pacjentów. W badaniu prospektywnym, w grupie pacjentów z HCM stosujących te leki przez 6 miesięcy, uzyskano istotną poprawę parametrów funkcji rozkurczowej LV, wzrost dystansu w teście 6-minutowego marszu oraz zmniejszenie stężenia N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B w porównaniu z grupą placebo [8].
Podsumowując, opublikowany przez ACC konsensus zwraca uwagę na wyzwanie, jakim jest rozpoznanie HFpEF, oraz wyodrębnia nową grupę HFpEF mimics. Proponuje jednocześnie nowy algorytm diagnostyczny, umożliwiający diagnostykę zarówno kardiologicznych, jak i pozakardiologicznych chorób imitujących HFpEF. Choroby z tej grupy mają inny mechanizm patofizjologiczny, dlatego ich rozpoznanie daje możliwość zastosowania odpowiedniej terapii celowanej.
Informacje o artykule
Podziękowania
—
Wkład autorski
KM and KM — napisanie publikacji; ML — napisanie publikacji, nadzór merytoryczny
Konflikt interesów
KM oraz KM deklarują brak konfliktu interesów. ML — wynagrodzenie za wykłady i konsultacje od firm AstraZeneca i Boehringer Ingelheim, udział w badaniach klinicznych prowadzonych przez firmę Boehringer Ingelheim.
Oświadczenie etyczne
—
Finansowanie
—
Materiały uzupełniające
—