Wstęp
Od początku pandemii choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19) wielokrotnie raportowano przypadki zatorowości płucnej wśród pacjentów hospitalizowanych, szczególnie na oddziałach intensywnej terapii, słabiej reprezentowane są opisy przypadków późnych powikłań zakrzepowych u pacjentów z łagodnym przebiegiem zakażenia koronawirusem zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) i/lub nadkażeniem bakteryjnym bez innych czynników ryzyka oraz ich ewentualny związek z prowadzoną terapią.
Opis przypadku
Mężczyzna, 49 lat, dotychczas bez wywiadu chorobowego, szczupły (wskaźnik masy ciała 26 kg/m2), przyjęty do szpitala w 20. dobie od pierwszych objawów zakażenia wirusem SARS-CoV-2 z powodu nieznacznej duszności i występującego od trzech dni krwioplucia oraz stwierdzenia wysokiego stężenia białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) z ujemnym wynikiem testu antygenowego (test BIONOTE® Rapid MERS-CoV Ag Test Kit) przez lekarza rodzinnego. Chory nie był szczepiony przeciwko COVID-19. Zakończenie izolacji zaleconej przez lekarza rodzinnego 8 dni przed przyjęciem. Leczony amantadyną od 5. doby, od początku występowania objawów przez
4 dni, a następnie azytromycyną przez 5 dni. Przy przyjęciu chory w stanie ogólnym dobrym z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi 130/90 mm Hg), obniżoną saturacją 94% oraz tachykardią (częstość akcji serca, HR 115/min). W badaniu osłuchowym występowały trzeszczenia u podstawy płuca prawego. Początkowo wykonano badanie tomograficzne klatki piersiowej bez kontrastu, stwierdzając w oknie płucnym masywne zwłóknienia w płucach ze zmianami marskimi w płacie dolnym płuca prawego, które zidentyfikowano jako wtórne, charakterystyczne dla przebytego zapalenia w przebiegu COVID-19, oraz powiększone węzły chłonne w śródpiersiu i we wnęce płuca prawego (ryc. 1). Po otrzymaniu badań laboratoryjnych: CRP 119 mg/dl; leukocytoza 11,2 G/l; płytki krwi 409 G/l; D-dimery 9496 ng/ml; troponina 32,6 ng/l; N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) 74 pg/ml; SARS-CoV-2 IgG > 40 000 AU/ml; SARS-CoV-2 IgM 10,98; test w kierunku SARS-CoV-2 wykonany metodą reakcji łańcuchowej polimerazy — ujemny. Uzupełniono diagnostykę o badanie naczyniowe, w którym stwierdzono dużą ilość materiału zatorowego w podziałach obu tętnic płucnych, we wszystkich gałęziach płatowych obustronnie, w największej ilości w gałęziach dolnopłatowych oraz w gałęziach segmentalnych płata dolnego prawej tętnicy płucnej. Niewielka ilość materiału zatorowego w gałęziach segmentalnych płata środkowego prawej tętnicy płucnej i płata dolnego lewej tętnicy płucnej (ryc. 2). W wykonanym badaniu echokardiograficznym: wymiar prawej komory 28 mm; prawa komora/lewa komora 0,8; wymiar tętnicy płucnej 23 mm; przesunięcie amplitudy ruchu pierścienia zastawki trójdzielnej — 28 mm; łagodna niedomykalność trójdzielna z ciśnieniem skurczowym w tętnicach płucnych (PASP, pulmonary artery systolic pressure) — 55 mm Hg; czas akceleracji napływu płucnego (ACT, acceleration time) — 71 ms. Maksymalna prędkość fali zwrotnej płucnej 1,5 m/s. Pacjenta oszacowano na 79 punktów w skali PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) (ryzyko niskie), odstąpiono od raportowania pacjenta w systemie multidyscyplinarnego Zespołu Leczenia Zatorowości Płucnej (PERT, Pulmonary Embolism Response Team), która ma za zadanie szybką ocenę ryzyka i leczenie pacjentów z ostrą zatorowością płucną. Podjęto decyzję o hospitalizacji
na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej. Pacjent otrzymał: enoksaparynę 1 mg/kg we wstrzyknięciu podskórnym w dwóch dawkach dobowych, a także ceftriakson oraz klaritromycynę w podaniu dożylnym. W 5. dobie włączono rywaroksaban w dawce 30 mg/dobę. Podczas kontroli laboratoryjnej w 5. dobie zanotowano spadek CRP do 17 mg/dl i prawidłowe pozostałe parametry zapalne, po 7 dniach w kontrolnym przezklatkowym badaniu echokardiograficznym: spadek parametru PASP do 40 mm Hg i wydłużenie ACT napływu płucnego do 82 ms. Kontynuowano leczenie przeciwkrzepliwe typowym schematem, zmniejszając dawki rywaroksabanu do 20 mg/dobę. Kontrolne badanie echokardiograficzne po 3 miesiącach wykazało ustąpienie cech nadciśnienia płucnego, a w tomografii komputerowej płuc nie wykazano ubytków zakontrastowania w obrębie naczyń płucnych (ryc. 3A, B). W związku z powyższym zdecydowano o odstawieniu rywaroksabanu po 3 miesiącach i włączeniu przewlekłego leczenia sulodeksydem 2 × 2 kapsułki/dobę.
Dyskusja
Opisany przypadek zatorowości płucnej w przebiegu COVID-19 wydaje się typowy, ale w dyskusji pisanej w odległym czasie od tego zdarzenia, gdy poszerzyła się nasza wiedza o konsekwencjach tej pandemii, warto zwrócić, naszym zdaniem, uwagę na cztery aspekty.
Po pierwsze, powikłania zakrzepowo-zatorowe mogą wystąpić także w przypadku łagodnego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Może mieć to znaczenie w kontekście kolejnych fal pandemii związanych prawdopodobnie z łagodniejszymi pod kątem zjadliwości mutantami. Nie można wykluczyć bezpośredniego prokoagulacyjnego działania wirusa SARS-CoV-2, ale ważniejsze wydają się nieprawidłowości hemostazy związane z ogólnoustrojowym stanem zapalnym w przebiegu COVID-19, zwłaszcza przebiegającym z nadkażeniem bakteryjnym jak w przedstawionym przypadku [1]. Opisany pacjent leczony był w warunkach domowych, bez unieruchomienia, nie stwierdzano u niego dodatkowych czynników ryzyka, miał początkowo łagodny przebieg gorączkowy, nie stosowano więc u niego leczenia przeciwzakrzepowego. W tego typu grupie opisywano jednak również zatory tętnicy płucnej, średnio po 19 dniach infekcji [2]. To niepokojąca informacja świadcząca o tym, że prokoagulacyjny efekt COVID-19 rozciąga się na okres dłuższy niż 5–7 dni izolacji i samoobserwacji pacjenta. Być może zatem warto mimo wszystko rozszerzać wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej u części chorych, co sugeruje się w niektórych ze stanowisk ekspertów [3].
Po drugie, mogą istnieć dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, nieuwzględniane w światowej literaturze a istotne dla opisanego polskiego pacjenta. Fakt niezaszczepienia i przebywania w populacji nisko wyszczepionej mógł dodatkowo nasilić przebieg chorobowy nawet u młodej, zdrowej osoby, bez dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy. Polski pacjent niezaszczepiony w pełni lub w ogóle przeciwko COVID-19 (aktualnie 40% obywateli naszego kraju, z przewagą we wschodniej części Polski), w małym stopniu zabezpieczony dodatkową dawką (aktualnie 70% osób nie przyjęło tzw. boostera, w większości we wschodniej części kraju) to osoba potencjalnie bardziej narażona na powikłania COVID-19, również zakrzepowo-zatorowe. Polscy pacjenci o takim profilu — jak przedstawiony w opisanym przypadku — przyjmują dodatkowo, bez żadnych uzasadnień lekarskich i wbrew medycynie faktów, amantadynę. Amantadyna podawana u pacjentów z zakażeniem SARS-CoV-2 może wywoływać zgony sercowo-naczyniowe [4]. Lek ten do dzisiaj nie ma żadnych wiarygodnych badań kwalifikujących go do podawania w zakażeniach SARS-CoV-2 [5], a za skandaliczne i naruszające dobre obyczaje w nauce należy uznać publikowanie niekontrolowanych obserwacji czy badań bez zgody komisji bioetycznej na łamach polskich czasopism naukowych [6]. Co więcej, istnieją obserwacje sugerujące zwiększoną śmiertelność w przebiegu COVID-19 na terenach tych polskich województw, w których odnotowywano dużą sprzedaż amantadyny w szczytach fal pandemicznych [7]. Nierozstrzygnięta pozostaje kwestia, czy jest to wynik stosowania amantadyny, a więc przedłużania fazy przedhospitalizacyjnej i w ten sposób pogorszenia rokowania pacjentów zbyt późno trafiających na oddziały szpitalne, czy być może bezpośredniego — na przykład proarytmicznego działania amantadyny.
Po trzecie, coraz więcej faktów świadczy o potrzebie długotrwałego leczenia takich pacjentów środkami o działaniu przeciwzakrzepowym. W przedstawionym opisie doustne leczenie przeciwkrzepliwe w profilaktyce wtórnej zatorowości płucnej zakończono po 3 miesiącach, traktując zakażenie SARS-CoV-2 jako przemijający czynnik ryzyka, zgodnie z powszechnie obowiązującymi wytycznymi. Zastosowano jednak kontynuację takiego leczenia środkiem o łagodnym działaniu anty-Xa, neutralizującym czynnik kaskady krzepnięcia, ale niepowodującym podwyższonego ryzyka krwawień. Takim lekiem jest sulodeksyd, który, przypomnijmy, znalazł się po raz pierwszy w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących ostrej zatorowości płucnej w 2019 roku [8]. Było to następstwem prospektywnego, randomizowanego, wieloośrodkowego, prowadzonego metodą podwójnego zaślepienia i kontrolowanego grupą placebo, badania klinicznego SURVET, w którym dodatkowe 2-letnie podawanie sulodeksydu po zakończeniu rutynowego leczenia przeciwkrzepliwego po incydencie zakrzepowo-zatorowym, zmniejszało o połowę ryzyko nawrotu takiego incydentu bez zwiększenia ryzyka krwawienia [9]. W perspektywie danych z pandemii COVID-19 wiemy, że sulodeksyd jest jednym ze sposobów farmakologicznej naprawy i regeneracji śródbłonka, a zwłaszcza jego warstwy zewnętrznej — glikokaliksu [10]. Pojawiają się też pierwsze dane o łagodzeniu objawów zespołów post-COVID oraz long COVID w wyniku podawania sulodeksydu [11, 12].
Po czwarte, z perspektywy początku 2022 roku, pojawiły się nowe propozycje algorytmów poszukiwania odległych powikłań po przebyciu łagodnego/umiarkowanego COVID-19, które również uwiarygadniają schemat opieki przyjęty nad opisanym pacjentem. Duże uznanie wzbudził ostatnio model określany „algorytmem hamburskim” [13], w którym proponuje się rutynową ocenę wszystkich pacjentów po przebyciu nawet umiarkowanego i łagodnego COVID-19 w okresie 6–9 miesięcy po przebyciu zakażenia. Opisany pacjent, po obserwacji 3-miesięcznej, która była konieczna w zakresie decyzji o dalszym doustnym leczeniu przeciwkrzepliwym, powinien być zatem skonsultowany jeszcze raz po kolejnych 3–6 miesiącach z oceną czterech narządów: serca, płuc, nerek i układu żylnego, co sugeruje „algorytm hamburski”. W przypadku tego pacjenta obejmowałby minimum: pełne badanie fizykalne i zebranie wywiadu w kierunku zespołów post-COVID, ocenę stężenia NT-proBNP i D-dimerów, wskaźnik filtracji kłębuszkowej, dokładne badanie osłuchowe płuc i ultrasonografię uciskową układu żylnego kończyn dolnych, ewentualnie innych, dalszych badań, gdyby pierwszy krąg badań to sugerował. Komentarze ekspertów podkreślają wysoką wartość kliniczną „algorytmu hamburskiego” [14], który mógłby być zastosowany u opisanego pacjenta w dalszej obserwacji.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Finansowanie
Brak.
