_12_FC_PK_Gorczyca

Komentarz

Małopłytkowość, sztuczna zastawka, heparyna drobnocząsteczkowa… — dlaczego przedstawiony przypadek kliniczny jest wart publikacji?

W ogłoszonym przez redaktorów naczelnych czasopism „Folia Cardiologica”, „Kardiologia Polska” i „Phlebological Review” konkursie dla młodych polskich kardiologów, na opis interesującego przypadku, zatytułowanym: „Mój chory leczony przeciwkrzepliwie”, przypadek opisany przez dr n. med. Iwonę Gorczycę-Michtę, pracującą pod kierunkiem prof. dr hab. n. med. Beaty Wożakowskiej-Kapłon, uzyskał wyróżnienie jurorów. Dlaczego? Otóż w przypadku tym, jak w soczewce, koncentruje się kilka problemów bardzo częstych w naszej praktyce: leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z wszczepioną sztuczną zastawką, podeszły wiek, wystąpienie przeciwwskazań do stosowania standardowego leczenia przeciwzakrzepowego.

Na wstępie należy stwierdzić, że nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących postępowania w opisanym przypadku. Ryzyko krwawienia zarówno w przebiegu leczenia przeciwzakrzepowego (czy to za pomocą doustnego antykoagulantu, czy to heparyny), jak i związanego z małopłytkowością, musi być zbalansowane z ryzykiem bardzo groźnego zdarzenia — wykrzepienia za zastawce. Co więcej, łagodne krwawienie może oznaczać mniejsze konsekwencje niż wykrzepienie na zastawce, warto więc uwzględnić to przy podejmowaniu indywidualnych decyzji. U osób ze sztuczną zastawką leczonych warfaryną raportuje się około 4-procentowe ryzyko dużego krwawienia na osoborok leczenia [1]. Z doświadczeń u osób z krwawieniem wewnątrzczaszkowym i sztuczną zastawką wiadomo, że można się wycofać z leczenia warfaryną nawet na okres do 7 dni [2]. Wiadomo również, że utrzymywanie subterapeutycznych wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR, international normalized ratio) przez 2–4 tygodnie u pacjentów ze sztuczną zastawką wiąże się z około 1-procentowym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych [3]. W niektórych przypadkach trombocytopenii z różnych przyczyn, towarzyszących wszczepionej sztucznej zastawce, w literaturze światowej opisuje się zarówno kontynuację leczenia warfaryną, jak i przerwanie tej terapii; co interesujące, często unika się zamiany na leczenie heparyną drobnocząsteczkową (strategia no bridging therapy) [4, 5]. Tak się nie stało w opisywanym przypadku, w którym wstrzymano podawanie warfaryny i włączono heparynę drobnocząsteczkową. Pamiętajmy, że jest to postępowanie, w odniesieniu do którego nie ma szerszych dowodów klinicznych, a także pozostaje ono niezgodne z charakterystyką produktu leczniczego. Osobiście, gdybym widział potrzebę zastosowania leczenia pomostowego w trombocytopenii, zapewne wybrałbym nie heparynę drobnocząsteczkową, ale fondaparinux (pentasacharyd). Bezpośrednie inhibitory trombiny nie wchodzą, jak dotychczas, w grę jako substancje do wielotygodniowego podawania w takiej sytuacji. Ryzyko pogłębienia się trombocytopenii byłoby niższe, a i uciążliwość zastrzyków (1 wstrzyknięcie v. 2) zostałaby 2-krotnie złagodzona.

Zauważmy, że w opisywanym przypadku decyzję o zastosowaniu terapii pomostowej podjęto poza ośrodkiem kardiologicznym. W dalszej obserwacji tego chorego heparynę drobnocząsteczkową odstawiono, a w klinice kardiologii, w której pracują autorki opisu przypadku, ponownie wdrożono leczenie antagonistą witaminy K (acenokumarolem), monitorując INR i nie stosując terapii pomostowej heparyną.

Autorki zwracają uwagę, że trudno jednoznacznie ustalić, czy u prezentowanego chorego zmniejszenie liczby płytek krwi było spowodowane rozrostową chorobą mieloproliferacyjną, czy wystąpiło jako skutek zastosowania heparyny drobnocząsteczkowej. Niniejszy komentarz warto zakończyć tak samo, jak kończą swój opis Autorki: postępowanie u chorego z małopłytkowością i bezwzględnym wskazaniem do antykoagulacji, takim jak sztuczna zastawka, wymaga indywidualizacji leczenia uwzględniającego przede wszystkim bardzo wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W pełni się zgadzam z takim stwierdzeniem i mam również wrażenie (ciekawe, czy podzielą je Czytelnicy…), że w polskich warunkach szpitalnych, nawet pamiętając o indywidualizacji leczenia:

1) zbyt często, łatwo i prawie rutynowo „przechodzi się” na leczenie pomostowe heparyną drobnocząsteczkową po odstawieniu warfaryny/acenokumarolu;

2) nie pamięta się o możliwości stosowania pentasacharydów zamiast heparyn drobnocząsteczkowych;

3) za rzadko podejmuje się decyzje o kontynuowaniu leczenia warfaryną/acenokumarolem w sytuacjach trudnych (wysokie ryzyko krwawienia, ale też wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych).

Filipiak_Krzysztof_Nowe.jpg

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, FESC

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Piśmiennictwo

  1. 1. Wong C.S., Batchelor K., Bua J., Newall F. Safety and efficacy of warfarin in paediatric patients with prosthetic cardiac valves: a retrospective audit. Thromb. Res. 2011; 128: 331–334.
  2. 2. Krittalak K., Sawanyawisuth K., Tiamkao S. Safety of with holding anticoagulation in patients with mechanical prosthetic valves and intracranial haemorrhage. Intern. Med. J. 2011; 41: 750–754.
  3. 3. Dentali F., Pignatelli P., Malato A. i wsp. Incidence of thromboembolic complications in patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves with a subtherapeutic international normalized ratio: a prospective multicenter cohort study. Am. J. Hematol. 2012; 87: 384–387.
  4. 4. Lim T.S., Grignani R.T., Tambyah P.A., Quek S.C. Impact of dengue-induced thrombocytopenia on mandatory anticoagulation for patients with prosthetic heart valves on warfarin. Singapore Med. J. 2015; 56: 235–236.
  5. 5. Tufano A., Guida A., Di Minno M.N. i wsp. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with thrombocytopenia or with platelet dysfunction: a review of the literature. Semin. Thromb. Hemost. 2011; 37: 267–274.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail:  viamedica@viamedica.pl