PRACA KAZUISTYCZNA

Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego — antybiotyk zamiast rozrusznika

Lyme carditis — antibiotic instead of pacemaker

Monika Lica-Gorzynska, Łukasz Koziński, Zbigniew Orzałkiewicz

Oddział Kardiologiczny Szpitala Specjalistycznego im. J.K. Łukowicza w Chojnicach

Adres do korespondencji: lek. Łukasz Koziński, Oddział Kardiologiczny, Szpital Specjalistyczny im. J.K. Łukowicza, ul. Leśna 10, 89–600 Chojnice, tel./faks 52 39 56 639, e-mail: lukekozinski@gmail.com

Streszczenie Przedstawiono przypadek 32-letniego mężczyzny z boreliozowym zapaleniem mięśnia sercowego i całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym skutecznie leczonego ceftriaksonem przez 4 tygodnie. Blok przedsionkowo-komorowy ustąpił i obecnie, po 2 latach obserwacji, pacjent pozostaje bez dolegliwości, a w 24-godzinnym monitorowaniu elektrokardiograficznym metodą Holtera nie stwierdza się zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Słowa kluczowe: choroba z Lyme, borelioza, blok przedsionkowo-komorowy (Folia Cardiologica 2015; 10, 6: 442–447)

Wstęp

Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego (LC, Lyme carditis) może być jedną z manifestacji klinicznych zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi. Lyme carditis rozwija się na początku choroby i najczęściej jest poprzedzone objawami skórnymi w postaci rumienia wędrującego (erythema migrans), a bardzo rzadko — zmianą określaną jako limfocytoma boreliozowa. Część pacjentów nie zauważa ukąszenia przez kleszcza lub bagatelizuje objawy skórne i nie zgłasza się do lekarza na wstępnym etapie choroby [1]. Typowym objawem LC są różnego stopnia zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego; znane są przypadki LC naś­ladujące objawy ostrego zespołu wieńcowego [2] lub też prowadzące do upośledzenia funkcji skurczowej mięśnia lewej komory i niewydolności serca [3].

Uwzględnienie boreliozy w diagnostyce różnicowej przyczyn bloku przedsionkowo-komorowego daje szansę na zastosowanie właściwej terapii i uniknięcie niepotrzebnego wszczepienia stymulatora serca.

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 32 lat, z zawodu murarz, dotychczas zdrowy i bez nałogów, został skierowany do szpitala z powodu asymptomatycznej bradykardii stwierdzonej przypadkowo w trakcie zwykłej aktywności fizycznej, stanów podgorączkowych oraz obustronnych bólów stawów skokowych i kolanowych utrzymujących się od kilkunastu dni. Przy przyjęciu częstość pracy serca wynosiła 30/min, liczba oddechów — 12/min, ciśnienie tętnicze — 160/70 mm Hg symetrycznie na kończynach górnych, a temperatura ciała — 35,9°C. Nie stwierdzono przedmiotowych cech zapalenia dużych stawów. W zapisie elektrokardiograficznym (EKG) ujawniono rytm zatokowy 90/min z blokiem przedsionkowo-komorowym III stopnia i zastępczym rytmem węzłowym 30/min (szerokość zespołów QRS 110–120 ms) oraz, okresowo, zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy II stopnia (ryc. 1, ryc. 2). Pacjent nie zauważył ukąszenia przez kleszcza, jednak 2 tygodnie wcześniej na lewym udzie pojawił się u niego niebolesny, wyraźnie odgraniczony rumień o średnicy 10 cm, który następnie samoistnie ustąpił po kilku dniach.

Rycina 1. Całkowity blok przedsionkowo-komorowy, przesuw papieru 50 mm/s

Rycina 2. Zapis elektrokardiograficzny z monitora na sali intensywnego nadzoru kardiologicznego — zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy

Wyniki przesiewowych testów serologicznych w kierunku boreliozy były pozytywne; wskaźnik przeciwciał IgM wynosił 188,2, a IgG — 177,4 (test metodą ELISA [enzyme-linked immunosorbent test], wyniki dodatnie, odpowiednio, > 22 i > 15). Te wstępne wyniki potwierdzono metodą Western blot. Jeszcze przed uzyskaniem wyników badań serologicznych, czyli od 1. doby hospitalizacji, zastosowano antybiotyk (ceftriakson w dawce 2 g/d. dożylnie), którego podawanie kontynuowano przez 4 tygodnie. W 2. dobie leczenia blok przedsionkowo-komorowy III stopnia ustąpił; pozostał blok przedsionkowo-komorowy I stopnia z odstępem PQ 0,5 s (ryc. 3, ryc. 4). Od 3. tygodnia leczenia nie rejestrowano zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono prawidłową funkcję skurczową lewej komory.

Rycina 3. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia z odstępem PQ wynoszącym 0,5 s — zapis elektrokardiograficzny po kilku dniach leczenia ceftriaksonem, przesuw papieru 50 mm/s

Rycina 4. Zapis elektrokardiograficzny w 3. tygodniu antybiotykoterapii — graniczny odstęp PQ wynoszący 200 ms, przesuw papieru 50 mm/s

W trwającej 2 lata obserwacji pacjent potwierdzał dobre samopoczucie, a w EKG (standardowym i 24-godz. metodą Holtera) nie wykryto zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Omówienie

Borelioza z Lyme jest wieloukładową chorobą spowodowaną zakażeniem krętkiem Borrelia burgdorferi sensu lato. Bakterie są przenoszone przez kleszcze Ixodes ricinus. W latach 80. XX wieku zauważono, że w trakcie choroby może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego [4]. Lyme carditis rozwija się w tak zwanej wczesnej rozsianej fazie choroby, średnio w 3. tygodniu od początku zakażenia, chociaż rozpiętość czasowa objawów waha się od 7 dni do około 7 miesięcy [5]. Według danych europejskich dzieje się tak w niewielkim odsetku zakażeń (0,5–4%), natomiast w Stanach Zjednoczonych nawet u co 10. pacjenta z boreliozą rozpoznaje się w jej przebiegu LC. Tę różnicę tłumaczy się dwojako; część badaczy uważa, że w Ameryce Północnej kleszcze zakażone są krętkiem Borrelia burgdorferii w ścisłym znaczeniu gatunkowym, natomiast w Europie część kleszczy jest wektorem dla Borrelia afzelii i Borrelia garinii — niepowodujących zapalenia mięśnia sercowego. Druga przyczyna może wynikać z przyjętych w przeszłości w Stanach Zjednoczonych kryteriów rozpoznawania LC. Pozwalały one uznać mało swoiste objawy, na przykład kołatania serca, jako dowód zajęcia serca [6].

Lyme carditis najczęściej objawia się różnego stopnia zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W połowie przypadków jest to blok przedsionkowo-komorowy całkowity; blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok przedsionkowo-komorowy I stopnia występują, odpowiednio, w 16% i 12% przypadków [1, 7]. Podkreśla się dużą zmienność stopnia bloku przedsionkowo-komorowego — czasami w ciągu kilku minut dochodzi do progresji lub ustępowania bloku [4]. W 1/3 przypadków bradyarytmia wymaga zastosowania czasowej stymulacji serca. Zaleca się hospitalizować i monitorować pacjentów nie tylko z blokiem przedsionkowo-komorowym III i II stopnia, lecz także z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia, gdy odstęp PQ przekracza 300 ms [8].

W omawianym przypadku pacjent był monitorowany na sali intensywnego nadzoru kardiologicznego i zabezpieczony elektrodami do stymulacji przezskórnej. Mimo wolnej czynności komór — okresowo 20/min — nie miał objawów wynikających z bradyarytmii i tym samym uniknął czasowej stymulacji endokawitarnej.

Pacjenci z narządową postacią boreliozy są leczeni antybiotykami podawanymi dożylnie. W przypadku LC zaleca się ceftriakson, cefotaksym lub penicylinę G przez 14–28 dni. Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego ustępują szybko — w ciągu 1–3 dni, rzadko utrzymują się dłużej niż tydzień i zwykle jest to wtedy blok przedsionkowo-komorowy I stopnia [4, 7]. Część badaczy sugeruje, że antybiotykoterapia nie wpływa na obraz kliniczny LC, ponieważ w naturalnym przebiegu choroby blok przedsionkowo-komorowym ustępuje niemal w każdym przypadku [4]. Przeważa jednak pogląd, że zastosowanie antybiotyku skraca czas utrzymywania się zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wiadomo również, że u pacjentów leczonych antybiotykiem z powodu erythema migrans nie rozwija się LC [9]. Zdarza się, że pacjentom z LC, w związku z opóźnieniem właściwego rozpoznania, wszczepia się rozrusznik serca. W dalszej obserwacji nie stwierdza się u nich zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, a odsetek stymulacji jest znikomy [10].

U opisywanego chorego leczenie ceftriaksonem rozpoczęto z chwilą podejrzenia zajęcia mięśnia sercowego, jeszcze przed otrzymaniem wyników badań serologicznych. Blok przedsionkowo-komorowy całkowity i zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy II stopnia ustąpiły w 2. dobie leczenia. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia utrzymywał się przez kolejne 2 tygodnie, początkowo z odstępem PQ wynoszącym 0,5 s. Od 3. tygodnia leczenia u pacjenta nie rejestrowano zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Podsumowanie

Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej przyczyn bloku przedsionkowo-komorowego, zwłaszcza że stanowi jego potencjalnie odwracalną przyczynę i często dotyczy osób młodych.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Abstract We present the case of a 32-year-old man with Lyme carditis and a complete atrioventricular block who was successfully treated four weeks with ceftriaxone. Atrioventricular block resolved completely and now after two years of follow-up he remains healthy with no atrioventricular conduction disturbances in a 24-hour ECG monitoring. Key words: Lyme disease, Lyme carditis, atrioventricular block (Folia Cardiologica 2015; 10, 6: 442–447)

Piśmiennictwo

1. 1. Van der Linde M.R. Lyme carditis: clinical characteristics of 105 cases. Scand. J. Infect. Dis. Suppl 1991; 77: 81–84.
2. 2. Rostoff P., Konduracka E., El Massri N. i wsp. Boreliozowe zapalenie serca manifestujące się jako ostry zespół wieńcowy. Kardiol. Pol. 2008; 66: 420–425.
3. 3. Konopka M., Kuch M., Braksator W. i wsp. Unclassified cardiomyopathy or Lyme carditis? A three year follow-up. Kardiol. Pol. 2013; 71: 283–285.
4. 4. Steere A.C., Batsford W.P., Weiberg M. i wsp. Lyme carditis: cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann. Intern. Med. 1980; 93: 8–16.
5. 5. Wasiluk A., Zalewska-Szajda B., Waszkiewicz N. i wsp. Lyme disease: etiology, pathogenesis, clinical courses, diagnostics and treatment. Prog. Health Sci. 2011; 1: 179–186.
6. 6. Murray T., Shapiro E.D. Lyme disease. Clin. Lab. Med. 2010; 30: 311–328.
7. 7. McAlister H.F., Klementowicz P.T., Andrews C. i wsp. Lyme carditis: an important cause of reversible heart block. Ann. Intern. Med. 1989; 110: 339–345.
8. 8. Wormser G.P., Dattwyler R.J., Shapiro E.D. i wsp. The clinical assessment, treatment and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: 1089–1134.
9. 9. Sangha O., Phillips C.B., Fleischmann K.E. i wsp. Lack of cardiac manifestations among patients with previously treated Lyme disease. Ann. Intern. Med. 1998; 128: 346–353.
10. 10. Elikowski W., Małek M., Flieger J. i wsp. Całkowity blok przedsionkowo-komorowy a borelioza z Lyme: opis dwóch różnych przypadków i przegląd piśmiennictwa. Kardiol. Pol. 2007; 65: 565–570.

Komentarz

Lyme carditis — czy tylko zaburzenia przewodzenia?

Autorzy Lica-Gorzynska i wsp. w opisie przypadku klinicznego dotyczącego boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego (LC, Lyme carditis) poruszyli bardzo ważne zagadnienie. Od wielu lat obserwuje się w Europie wzrost częstości występowania chorób przenoszonych przez kleszcze, przede wszystkim boreliozy. W Polsce każdego roku rejestruje się ponad 10 tys. nowych przypadków boreliozy. Największą zapadalność notuje się w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim.

Borelioza jest chorobą zakaźną, najczęściej dotyczącą skóry, stawów i układu nerwowego. W Europie u 0,5–4% wszystkich pacjentów z boreliozą dochodzi do zapalenia mięśnia sercowego, przy tym jest to powikłanie potencjalnie śmiertelne. Lyme carditis może przebiegać bezobjawowo, ale najczęściej kliniczne objawy boreliozowego zapalenie serca obserwuje się średnio 21 dni po pojawieniu się rumienia wędrującego. Borelioza występuje z jednakową częstością u obu płci, jednak LC częściej stwierdza się u mężczyzn (stosunek 3:1). Do typowych objawów należą duszność wysiłkowa i ból w klatce piersiowej lub nieregularne bicie serca. Mogą się również pojawić omdlenia. W badaniu przedmiotowym u 35% pacjentów obserwuje się bradykardię, ale u około 15% może się pojawić tachykardia [1]. Niektórzy pacjenci zgłaszają objawy związane z zajęciem boreliozą innych narządów, takie jak bóle stawów lub objawy neurologiczne związane z zapaleniem opon i mózgu.

Ze względu na dużą różnorodność antygenu Borrelia i istotne różnice regionalne szczepów Borrelia wyniki serologiczne powinny być zawsze interpretowane w kontekście stanu klinicznego pacjenta lub przebiegu choroby. Tak jak postąpiono w przypadku omawianego pacjenta, w pierwszej kolejności wykonuje się wysokoczuły przesiewowy test immunoenzymatyczny (ELISA, enzyme-linked immunosorbent test) obejmujący klasy przeciwciał IgM i IgG. W przypadku uzyskania wartości dodatnich lub granicznych w teście ELISA wynik powinien być potwierdzony za pomocą testu Western blot. Ze względu na często opóźnioną odpowiedź immunologiczną we wczesnym stadium choroby u około 50% pacjentów z rumieniem wędrującym wyniki serologiczne są fałszywie ujemne, natomiast w późnym stadium boreliozy praktycznie zawsze miano IgG jest podwyższone. Dlatego w przypadku klinicznego podejrzenia choroby i ujemnych wstępnych wyników badań serologicznych boreliozy nie można wykluczyć, a badania należy powtórzyć po około 6 tygodniach [2].

Biopsja serca jest uważana za „złoty standard” w diagnostyce LC i odgrywa ważną rolę, zwłaszcza w skomplikowanych przypadkach, objawiających się na przykład niewydolnością serca, powiększeniem lewej komory lub istotnymi zaburzeniami rytmu serca. W LC występują nacieki zapalne we wszystkich warstwach mięśnia sercowego z charakterystycznymi naciekami limfocytarnymi wsierdzia tworzącymi „zakola”. Sporadycznie w naciekach można zidentyfikować krętki. Przy ustalaniu diagnozy pomocne może być wykonanie na bioptatach sercowych łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR, polymerase chain reaction) w celu wykrycia DNA bakterii Borrelia burgdorferi, jednak ujemny wynik PCR nie wyklucza LC [2].

U 90% pacjentów z boreliozowym zapaleniem mięśnia sercowego występują zaburzenia przewodzenia, a u 60% pojawiają się objawy perimyocarditis [2]. W każdym przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia serca konieczne jest wykonanie badania elektrokardiograficznego (EKG). Często obserwuje się niespecyficzne zmiany repolaryzacji komór, tj. obniżenie odcinka ST lub odwrócenie załamka T, zwłaszcza w odprowadzeniach dolno-bocznych. Zmiany te całkowicie ustępują w okresie remisji choroby. Najczęściej jednak dochodzi do zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Nie jest rzadkością sytuacja, w której rodzaj zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego zmienia się w ciągu kilku minut — od bloku I stopnia do całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego. Progresja bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia do bloku całkowitego jest bardzo prawdopodobna, gdy odstęp PQ wynosi powyżej 300 ms. Dlatego u takich pacjentów zaleca się hospitalizację z ciągłym monitorowaniem zapisu EKG. Szpital musi być przystosowany do zastosowania czasowej stymulacji serca, ponieważ średnio u 35% pacjentów z LC dochodzi do progresji zaburzeń przewodzenia. Dane z piśmiennictwa wskazują, że u blisko 60% pacjentów, u których wystąpi zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy, konieczne jest zastosowanie stymulacji czasowej [2]. Jednak nawet zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy zazwyczaj ustępuje w ciągu tygodnia, a blok I stopnia zanika w ciągu 6 tygodni. W związku z tym jedynie w szczególnych przypadkach wskazane jest wszczepienie rozrusznika serca na stałe.

W tym miejscu należy podkreślić właściwy sposób postępowania lekarzy u opisanego chorego, którzy ze względu na brak objawów nie implantowali pacjentowi stymulatora serca — ani tymczasowego, ani tym bardziej stałego, mimo wystąpienia całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego z istotną bradykardią. Zgodnie z obecnymi wytycznymi, kiedy tylko jest to możliwe, należy unikać czasowej stymulacji, a jeśli już jest stosowana, to czas leczenia powinien być jak najkrótszy [3]. Takie stanowisko ekspertów wiąże się z dużym odsetkiem powikłań stymulacji, które nie ograniczają się jedynie do zabiegu implantacji, lecz obejmują także dysfunkcję stymulatora i elektrody oraz podwyższone ryzyko zakażenia i zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Zdarza się, że bez rozpoznania potencjalnych powikłań działania niepożądane przewyższają korzystny wpływ stymulacji tymczasowej. Dlatego w przypadku w boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego z obecnością zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które w blisko 100% mają charakter przejściowy, należy zachować postawę wyczekującą, jeśli tylko pozwala na to stan kliniczny pacjenta.

Dostępne są tylko pojedyncze opisy przypadków, w których wykonano badanie elektrofizjologiczne u chorych z LC. Najczęściej opisywane są nadpęczkowe zaburzenia przewodzenia z wydłużeniem odstępu AH w badaniu elektrofizjologicznym (między potencjałem przedsionków i pęczka Hisa) związane z dobrym rokowaniem, a jedynie sporadycznie występują zaburzenia dystalne z wydłużeniem odstępu HV (między potencjałem pęczka Hisa i komór). Opisano również pojedyncze przypadki bloku zatokowo-przedsionkowego, napadowych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, migotania przedsionków czy wydłużenia odstępu QT [2].

Zarówno echokardiografia, jak i rezonans magnetyczny serca dostarczają cennych informacji dotyczących rozległości i umiejscowienia procesu zapalnego. Dysfunkcja lewej komory z regionalnymi zaburzeniami kurczliwości może świadczyć o zapaleniu mięśnia sercowego, a wysięk osierdziowy — o zapaleniu osierdzia. W badaniu rezonansu magnetycznego serca zwiększona intensywność sygnału na obrazach T1-zależnych może wskazywać na obrzęk ściany związany z procesem zapalnym mięśnia sercowego wywołanym przez krętki. Obrazowanie po podaniu gadoliny często wykazuje późne wzmocnienie sygnału, zwłaszcza w warstwie podnasierdziowej. Możliwe jest również zwiększenie intensywności sygnału osierdzia spowodowane procesem zapalnym. Oba badania dostarczają cennych informacji przy monitorowaniu progresji choroby.

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących na związek między boreliozą i późniejszym rozwojem kardiomiopatii rozstrzeniowej, jednak istnieją doniesienia o istotnie częstszym występowaniu PCR-dodatnich wyników w kierunku Borelia burgdorferi w biopsji serca pacjentów z nowo wykrytą kardiomiopatią rozstrzeniową. Niektórzy autorzy opisują poprawę kurczliwości lewej komory po zastosowaniu antybiotykoterapii, natomiast inni badacze nie potwierdzają tej obserwacji. Obecnie nie zaleca się antybiotykoterapii u pacjentów z przewlekłą kardiomiopatią rozstrzeniową z założeniem remisji przebytego zakażenia Borrelia [4]. Sporadycznie są opisywane zmiany na zastawkach, zwłaszcza mitralnej, mogące mieć związek z LC [5].

Obecnie ceftriakson (lub alternatywnie cefotaksym), podawany przez 2 tygodnie, jest standardem antybiotykoterapii ostrego boreliozowego zapalenia serca [2]. Celem wcześnie rozpoczętej antybiotykoterapii jest szybka eliminacja krętków. Mimo że dotychczas dostępne dane nie dostarczają jednoznacznych dowodów na korzystny wpływ antybiotykoterapii na szybkość remisji zaburzeń przewodzenia, to takie podejście jest powszechnie akceptowane, zwłaszcza ze względu na korzystny wpływ na inne manifestacje narządowe boreliozy.

Rokowanie LC jest przeważnie dobre, podobnie jak w innych formach boreliozy. W piśmiennictwie dostępnych jest 9 doniesień na temat zgonu w przebiegu LC. W 7 przypadkach nagły zgon sercowy wystąpił w przebiegu ostrego limfocytarnego zapalenia mięśnia sercowego. Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy raczej nie stanowił bezpośredniej przyczyny zgonu w opisanych przypadkach. W 2 przypadkach przyczyną zgonu były powikłania niekardiologiczne [2].

Reasumując, przypadek przedstawiony przez autorów ze Szpitala Specjalistycznego w Chojnicach przypomina, że w diagnostyce różnicowej zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego zawsze należy pamiętać o boreliozie. Przy tym, choć zasadniczo LC może wystąpić w każdym wieku, chorobę tę — jak w opisywanym przypadku — należy brać pod uwagę zwłaszcza u młodych pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym o niejasnej przyczynie.

dr hab. n. med. Alicja Dąbrowska-Kugacka

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Piśmiennictwo

1. 1. Steere A.C., Batsford W.P., Weinberg M. i wsp. Lyme carditis: cardiac abnormalities of lyme disease. Ann. Intern. Med. 1980; 93: 8–16.
2. 2. Scheffold N., Herkommer B., Kandolf R., May A.E. Lyme carditis — diagnosis, treatment and prognosis. Dtsch. Arztebl. Int. 2015; 112: 202–208.
3. 3. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G. i wsp. Wytyczne ESC dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej w roku 2013. Kardiol. Pol. 2013; 71 (supl. V): 133–192.
4. 4. Lelovas P., Dontas I., Bassiakou E., Xanthos T. Cardiac implications of Lyme disease, diagnosis and therapeutic approach. Int. J. Cardiol. 2008; 129: 15–21.
5. 5. Cavner C.C., Chanda J., DeBellis D.M., Kelley J.M. Possible relationship between degenerative cardiac valvular pathology and Lyme disease. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 283–285.