PRACA KAZUISTYCZNA

Kardiomiopatia wątrobowa i zespół wątrobowo-płucny u pacjenta kwalifikowanego do transplantacji wątroby

Cirrhotic cardiomyopathy and hepatopulmonary syndrome in patient assessed prior to liver transplantation

Michalina Galas1, Renata Główczyńska1, Michał Wasilewicz2, Joanna Raszeja-Wyszomirska2, Piotr Milkiewicz2, Marek Krawczyk3, Grzegorz Opolski1

1I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Katedry Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

3Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Renata Główczyńska, I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa, tel. 22 599 19 58, faks 599 19 57, e-mail: renata.glowczynska@wum.edu.pl

Wstęp

Wśród powikłań marskości wątroby i krążenia wrotnego obserwuje się dysfunkcję mięśnia sercowego nazywaną kardiomiopatią wątrobową (CCM, cirrhotic cardiomyo­pathy). Termin ten obejmuje zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory oraz zaburzenia elektrofizjologiczne [1]. Nieprawidłowości te są jednak rzadko rozpoznawane ze względu na ich subkliniczny przebieg, ponieważ kompensuje je niski opór obwodowy, charakteryzujący układ krążenia pacjentów z marskością, zdominowany przez następstwa nadciśnienia wrotnego. Do dekompensacji układu krążenia może dojść podczas operacji przeszczepienia wątroby, co wywołuje poważne komplikacje w okresie okołooperacyjnym. Poszerzenie naczyń płucnych w przebiegu nadciśnienia wrotnego, prowadzące do powstania przecieku prawo–lewo na poziomie łożyska płucnego, może być przyczyną rozwoju istotnej klinicznie hipoksemii, co jest określane mianem zespołu wątrobo-płucnego (HPS, hepatopulmonary syndrome). Jedynym przyczynowym leczeniem obu patologii jest przeszczepienie wątroby.

Opis przypadku

Mężczyznę w wieku 47 lat hospitalizowano w wiodącym w kraju ośrodku transplantacyjnym z powodu zdekompensowanej marskości wątroby w przebiegu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, z bogato rozwiniętym krążeniem obocznym i cechami nasilonego nadciśnienia wrotnego. W wywiadach stwierdzono między innymi łagodnie nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2 i umiarkowaną niedokrwistość wtórną do hipersplenizmu.

Rozpoczęto proces wielodyscyplinarnej kwalifikacji do przeszczepienia wątroby w celu wykluczania przeciwwskazań i przygotowania do zabiegu. Diagnostyka kardiologiczna przed transplantacją wątroby — prowadzona w ośrodku autorów niniejszej pracy — oprócz oceny klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, obejmuje również obserwację w kierunku CCM i HPS stanowiących przyczynę potencjalnie groźnych powikłań w okresie okołooperacyjnym.

Pacjent zgłaszał postępujące od kilku miesięcy osłabienie i obrzęki kończyn dolnych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono miarową czynność serca 92/min, brak cech zastoju w krążeniu małym, zażółcenie powłok ciała, masywne wodobrzusze i obrzęki kończyn dolnych. W zapisie elektrokardiograficznym (EKG) stwierdzono wydłużony odstęp QT (QTc 495 ms). W badaniu echokardiograficznym natomiast opisano: nieznaczne powiększenie lewego przedsionka, przerost przegrody międzykomorowej do 1,4 cm, małą niedomykalność trójdzielną, dobrą kurczliwości mięśnia sercowego, z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory. W badaniu echokardiograficznym z kontrastem z soli fizjologicznej uwidoczniono mikropęcherzyki w jamach lewego serca po 9 cyklach pracy serca świadczące o obecności przecieku prawo–lewo na poziomie krążenia płucnego. Z kolei w badaniach laboratoryjnych wykazano prawidłowe stężenie troponiny I, nieznacznie podwyższone — do 123 pg/ml — stężenie N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NTproBNP, N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide) oraz obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej do 57 mm Hg i podwyższony gradient pęcherzykowo-płucny — 55,7 mm Hg.

Przeprowadzono sercowo-płucny test wysiłkowy (CPET, cardiopulmonary exercise test) na bieżni ruchomej według protokołu RAMP. Badanie zakończono z powodu zmęczenia po 4 min 22 s przy obciążeniu 3 METs (94 W). Szczytowe pochłanianie tlenu (VO2peak) wyniosło jedynie 10,8 ml/kg mc./min (klasa wydolności C wg Webera), co stanowiło 32% normy wyliczonej dla pacjenta, a VO2 na progu anaerobowym (AT, anaerobic treshold) — VO2AT równe 7,2 ml/kg mc./min (66,6% VO2peak) (ryc. 1A).

Rycina 1A–H. Sercowo-płucny test wysiłkowy: A. Szczytowe pochłanianie tlenu (VO2peak) i VO2 na progu anaerobowym (VO2AT); B. Krzywa regresji ekwiwalentu wentylacyjnego dla dwutlenku węgla (VE/VO2slope); C. Nieprawidłowa odpowiedź chronotropowa na wysiłek (%VO2peak); D. Obniżony puls tlenowy (O2pulse); E. Obniżona moc tlenowa (VO2/WR); F. Stosunek przestrzeni martwej do objętości oddechowej (Vd/Vt); G. Ciśnienie parcjalne CO2 w powietrzu końcowowydechowym (PetCO2); H. Wentylacja minutowa (VE); HR (heart rate) — częstość pracy serca

Uwagę zwracały obniżone parametry wydolności krążenia — nieadekwatne odpowiedzi ciśnienia tętniczego i chronotropowa na wysiłek (ryc. 1B). Obniżone były również wskaźniki pulsu tlenowego (VO2/HR) (ryc. 1C) oraz mocy tlenowej (VO2/WR) (ryc. 1D). Zarejestrowano nieprawidłową krzywą regresji ekwiwalentu wentylacyjnego dla dwutlenku węgla (VE/CO2slope 37 — klasa wentylacyjna III) (ryc. 1E). Odnotowano brak adekwatnego fizjologicznego spadku stosunku przestrzeni martwej do objętości oddechowej (Vd/Dt), przy braku hiperwentylacji, zachowanej rezerwie oddechowej (BR) (ryc. 1F–H) i prawidłowej saturacji hemoglobiny tlenem (min. SaO2 97%). Stwierdzone nieprawidłowości są typowe dla niewydolności serca. Obniżone spoczynkowe parcjalne ciśnienie CO2 w powietrzu końcowowydechowym (PetCO2) i brak jego adekwatnego wysiłkowego przyrostu (ryc. 1G) natomiast mogło odpowiadać zaburzeniom perfuzji płucnej — zarówno w przebiegu niewydolności serca, jak i odzwierciedlać istotny przeciek prawo–lewy w przebiegu HPS.

Rozpoznano CCM oraz HPS, stwierdzając brak bezwzględnych przeciwskazań kardiologicznych do operacji przeszczepienia wątroby z uwzględnieniem podwyższonego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Transplantacja wątroby od zmarłego dawcy odbyła się miesiąc po zakończeniu procesu kwalifikacji. W trakcie operacji stan pacjenta był stabilny hemodynamicznie i oddechowo. W okresie pooperacyjnym obserwowano wysokie wartości ciśnienia tętniczego i tendencję do bradykardii zatokowej. Pacjenta wypisano ze szpitala 22 dni po transplantacji.

Dyskusja

Operację przeszczepienia wątroby według najnowszych wytycznych dotyczących opieki kardiologicznej przed operacjami pozasercowymi uznaje się za operację obciążoną wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym [2].

Istotna dysfunkcja układu krążenia może być efektem powikłań marskości wątroby i wtórnego nadciśnienia wrotnego, jakimi są HPS i CCM. Nieprawidłowości elektrofizjologiczne w CCM wynikają z upośledzonej funkcji kanałów potasowych i wapniowych w kardiomiocytach, zaburzającej proces sprzężenia elektromechanicznego i opóźniającej repolaryzację. Odzwierciedleniem tych zaburzeń jest wydłużenie odstępu QT w EKG u około 50% pacjentów z marskością — tym częstsze, im bardziej zaawansowane stadium choroby wątroby [3].

Najczęstszymi odchyleniami obserwowanymi w badaniu echokardiograficznym serca u pacjentów z marskością wątroby są powiększenie lewego przedsionka oraz zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory. Kurczliwość mięśnia sercowego oceniana w spoczynku zwykle pozostaje prawidłowa, a nawet obserwuje się zwiększony rzut serca związany z krążeniem hiperkinetycznym. Poszerzenie diagnostyki echokardiograficznej o badanie kontrastowe i uwidocznienie mikropęcherzyków kontrastu w jamach lewego serca po 6 cyklach pracy serca umożliwia rozpoznania przecieku na poziomie łożyska płucnego. Istotny przeciek wewnątrzpłucny, zaburzający prawidłowe utlenowanie krwi, stanowi istotę HPS, który według danych występuje u 5–32% pacjentów z marskością [4].

W literaturze opisano, że wzrost stężeń troponin i peptydów natriuretycznych koreluje z uszkodzeniem miokardium związanym z marskością wątroby oraz stanowi jedno z dodatkowych kryteriów diagnostycznych CCM [5, 6]. Przeprowadzenie testu wysiłkowego pozwala na ocenę czynnościową stwierdzonych nieprawidłowości lub ujawnienie dysfunkcji nieobecnych w spoczynku. Obniżona wydolność wysiłkowa i zmniejszone VO2peak oceniane ne podstawie CPET są związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu u pacjentów po transplantacji wątroby [7, 8]. Mimo że wykonywanie CPET nie jest elementem standardowej oceny kwalifikacyjnej przed operacją transplantacji, to — dzięki szerokiej ocenie wydolności krążenia i układu oddechowego — ma istotną wartość diagnostyczną, jak pokazuje omówiony przypadek kliniczny, również w rozpoznawaniu powikłań nadciśnienia wrotnego.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. 1. Moller S., Henriksen J.H. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease. Heart 2002; 87: 9–15.
2. 2. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. i wsp. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2014; 35: 2383–2431.
3. 3. Bernardi M., Calandra S., Colantoni A. i wsp. Q–T interval prolongation in cirrhosis: prevalence, relationship with severity, and etiology of the disease and possible pathogenetic factors. Hepatology 1998; 27: 28–34.
4. 4. Schenk P., Fuhrmann V., Madl C. i wsp. Hepatopulmonary syndrome: prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences. Gut 2002; 51: 853–859.
5. 5. Pateron D., Beyne P., Laperche T. i wsp. Elevated circulating cardiac troponin I in patients with cirrhosis. Hepatology 1999; 29: 640–643.
6. 6. Wong F., Siu S., Liu P., Blendis L.M. Brain natriuretic peptide: is it a predictor of cardiomyopathy in cirrhosis? Clin. Sci. (Lond.) 2001; 101: 621–628.
7. 7. Epstein S.K., Freeman R.B., Khayat A. i wsp. Aerobic capacity is associated with 100-day outcome after hepatic transplantation. Liver Transpl. 2004; 10: 418–424.
8. 8. Dharancy S., Lemyze M., Boleslawski E. i wsp. Impact of impaired aerobic capacity on liver transplant candidates. Transplantation 2008; 86: 1077–1083.