Vol 4, No 4 (2015)
Research paper
Published online: 2015-10-16

open access

Page views 1309
Article views/downloads 2669
Get Citation

Connect on Social Media

Connect on Social Media

Diabetologia Kliniczna 4 2015-4

 

PRACA ORYGINALNA

Dagmara Bysiak, Agnieszka Sosna, Katarzyna Zielińska, Krzysztof Strojek

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Ocena wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę typu 2 pracujących w systemie zmianowym

Metabolic control in type 2 diabetic patients working shift patterns

Adres do korespondencji:

Katarzyna Zielińska

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii ŚUM

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

e-mail: katarzynaxzielinska@gmail.com

Diabetologia Kliniczna 2015, tom 4, 4, 132–140

DOI: 10.5603/DK.2015.0013

Nadesłano: 30.06.2015 Przyjęto do druku: 16.09.2015

STRESZCZENIE

Wstęp. Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekłą o wzrastającej tendencji do występowania na całym świecie. Stanowi 90% wszystkich typów cukrzycy i jest związana z otyłością i insulinoopornością. Jej leczenie wymaga redukcji masy ciała, regularnego wysiłku fizycznego oraz przyjmowania leków. Regularność ta może zostać zaburzona, kiedy rytm dobowy ulega wahaniom w zależności od formy zatrudnienia. Interesującą kwestią wydaje się związek pracy zmianowej i wyrównania metabolicznego.

Materiał i metody. Badanie zostało przeprowadzone w grupie 194 pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 (skutecznie leczonych przynajmniej przez 6 miesięcy doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi), ankietowanych w okresie od października 2014 roku do marca 2015 roku w poradniach diabetologicznych na terenie Zabrza, Tarnowskich Gór i Chrzanowa. Kryteria włączenia: cukrzyca typu 2, chory aktywny zawodowo. Pacjenci zostali poproszeni o wypełnienie anonimowej ankiety składającej się z 20 pytań, obejmującej dane ogólne oraz szczegółowe dotyczące wyrównania cukrzycy, czasu pracy w systemie zmianowym, stylu życia, powikłań, zaburzeń snu oraz jakości życia. Badanych podzielono na dwie grupy: pracujących (n = 94) i niepracujących (n = 100) w systemie zmianowym. Otrzymane dane zostały przeanalizowane przy użyciu programu Statistica 12.0.

Wyniki. U chorych pracujący zmianowo glikemia na czczo była wyższa — 130 mg/dl vs. 121 mg/dl (p < 0,034), jakość snu gorsza — 7,78 vs. 5,21 pkt w Skali Ateńskiej (p < 0,0002), a ocena jakości życia niższa — 6,0 vs. 6,8 pkt (p < 0,007). Hemoglobina glikowana (HbA1c), indeks masy ciała (BMI) oraz czas trwania insulinoterapii nie różniły się istotnie statystycznie między grupami. W badanej grupie częściej pojawiały się zaburzenia lipidowe oraz występowała mniejsza regularność w spożywaniu posiłków.

Wnioski. Praca zmianowa w niewielkim stopniu wpływa na wyrównanie glikemii u chorego na cukrzycę typu 2. Natomiast zaburzając rytm okołodobowy, oddziałuje na jakość życia, jakość snu oraz regularność spożywania posiłków u chorego na cukrzycę typu 2. W związku z tym leczenie pacjenta chorego na cukrzycę typu 2 pracującego w systemie zmianowym może okazać się szczególnie wymagające. (Diabet. Klin. 2015; 4, 4: 132–140)

Słowa kluczowe: praca zmianowa, cukrzyca typu 2, wyrównanie metaboliczne, glikemia, jakość snu

ABSTRACT

Introduction. Type 2 diabetes is a chronic disease with tendency to increase throughout the world. It represents 90% of all diabetes and is associated with obesity and insulin resistance. Treatment of diabetes requires weight loss, regular physical activity and intake of medicines. This regularity can be disturbed if the circadian rhythm fluctuates, depending on the form of employment. An interesting issue is the relationship between shift work and metabolic control.

Material and methods. The survey was conducted among group of 194 patients with type 2 diabetes (successfully treated for at least six months with oral antidiabetic drugs) from October 2014 to March 2015 in diabetes clinics in Zabrze, Tarnowskie Góry and Chrzanów. The inclusion criteria: type 2 diabetes, employed and working patient. Patients were asked to complete the anonymous questionnaire composed of 20 questions, including general information and details about diabetes control, working hours, lifestyle, health complications, sleep disorders and quality of life. Patients were divided into two groups: shift workers (n = 94) and non-shift workers (n = 100). The collected data was analyzed with Statistica 12.0.

Results. Patients who work shifts had higher fasting blood glucose — 130 mg/dl vs. 121 mg/dl (p < 0.034), lower quality of sleep — 7.78 vs. 5.21 points on the Athens Scale (p < 0.0002) and lower quality of life — 6.0 vs. 6.8 points (p < 0.007). Glycated hemoglobin (HbA1c), body mass index (BMI) and the duration of insulin therapy were not significantly different between the groups. In the study group more often appeared lipid disorders and there was less regularity in eating meals.

Conclusions. Shift work has little effect on glycemic control in type 2 diabetic patient. However, disrupting the circadian rhythm, affects the quality of life, quality of sleep and regularity of eating in patients with type 2 diabetes. Therefore, the treatment of type 2 diabetic patient working shifts, can be particularly demanding. (Diabet. Klin. 2015; 4, 4: 132–140)

Key words: shift work, type 2 diabetes, metabolic control, glycemia, quality of sleep

Wstęp

Cukrzyca typu 2 to przewlekła choroba, której częstość występowania na świecie ciągle rośnie [1]. Stanowi ona około 90% wszystkich przypadków cukrzycy, a jej rozwój jest wyraźnie związany z czynnikami środowiskowymi, tzn. otyłością brzuszną oraz małą aktywnością fizyczną [2]. Prowadzi to do rozwoju insulinooporności i ostatecznie do wyczerpania możliwości wydzielniczych komórek β trzustki [3].

Dlatego leczenie cukrzycy wymaga z jednej strony redukcji masy ciała i regularnej aktywności fizycznej, z drugiej zaś stosowania leków. W momencie, kiedy rytm dobowy ulega wahaniom w zależności od formy zatrudnienia, regularność ta może ulec zaburzeniu [4].

Postęp techniczny, jaki nastąpił w ostatnim stuleciu, i możliwość korzystania ze sztucznego oświetlenia spowodowały odejście od naturalnego rytmu życia. W ostatnich latach rośnie liczba pracowników zmianowych. W Europie ta forma zatrudnienia dotyczy około 15–20% siły roboczej. Ten tryb pracy wiąże się z wieloma problemami zdrowotnymi, spowodowanymi zachwianiem rytmów biologicznych [2, 5, 6]. Wykazano związek między pracą zmianową a zwiększonym ryzykiem otyłości i rozwoju zespołu metabolicznego oraz zaburzeniami metabolizmu glukozy. W kilku publikacjach udowodniono także zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 [7–9].

Część pacjentów pracujących zmianowo to chorzy na cukrzycę typu 2. W związku z tym istotne wydaje się określenie potencjalnego oddziaływania takiej formy zatrudnienia na chorego [10]. Celem niniejszej pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czy praca zmianowa wpływa na wyrównanie metaboliczne pacjenta chorującego na cukrzycę typu 2, oraz ocena związanych z tym trudności terapeutycznych.

Materiał i metody

Badanie zostało przeprowadzone w grupie 194 pacjentów chorych na cukrzycę typu 2, ankietowanych w okresie 6 miesięcy (od października 2014 do marca 2015) w poradniach diabetologicznych na terenie Zabrza, Tarnowskich Gór i Chrzanowa pod nadzorem badających. Jako kryteria włączenia przyjęto: cukrzycę typu 2 oraz aktywność zawodową. Pacjenci zostali poproszeni o wypełnienie anonimowej ankiety składającej się z 21 pytań, obejmującej dane ogólne oraz szczegółowe dotyczące m.in. wyrównania cukrzycy, czasu pracy w systemie zmianowym, stylu życia, powikłań, zaburzeń snu (wg Skali Ateńskiej) oraz jakości życia (skala graficzna 1–100) (ryc. 1).

26931.png 

26948.png 

Rycina 1. Ankieta przeprowadzona u pacjentów chorych na cukrzycę

Ankietowanych podzielono na 2 grupy: pracujących w systemie zmianowym oraz niepracujących w systemie zmianowym. Otrzymane dane zostały przeanalizowane przy użyciu programu Statistica 12.0.

W celu porównań międzygrupowych użyto testu t-Studenta dla danych parametrycznych i χ² przy analizie liczebności.

Wyniki

W badaniu wzięły udział 194 osoby, które zostały podzielone na 2 grupy: pracujących w systemie zmianowym (n = 94) oraz niepracujących zmianowo (n = 100). Podstawowa charakterystyka obu grup znajduje się w tabeli 1. Chorzy pracujący zmianowo byli młodsi od chorych niepracujących zmianowo (p < 0,05), natomiast czas trwania cukrzycy (pracownicy zmianowi 8,17 ± 6,90 roku; pracownicy niezmianowi 7,23 ± 5,43 roku) oraz czas trwania insulinoterapii (pracownicy zmianowi 2,56 ± 4,91 roku; pracownicy niezmianowi 2,75 ± 5,05 roku) nie różnił się istotnie między grupami.

Tabela 1. Charakterystyka badanych grup chorych

 

Pracownicy zmianowi

(n = 94)

Pracownicy niezmianowi

(n = 100)

p

Wiek (lata), średnia ± SD

51,7 (± 7,34)

55,3 (± 6,86)

< 0,05

Wskaźnik masy ciała (BMI) [kg/m2], średnia ± SD

31,4 (± 4,62)

30,8 (± 4,34)

NS

Czas trwania cukrzycy (lata), średnia ± SD

8,17 (± 6,90)

7,23 (± 5,43)

NS

Czas trwania insulinoterapii (lata), średnia ± SD

2,56 (± 4,91)

2,75 (± 5,05)

NS

Płeć M:K (n)

44:50

36:64

NS

Alkohol, n (%)

57 (60,6)

56 (56)

NS

Tytoń, n (%)

35 (37,2)

28 (28)

< 0,05

Respondenci deklarujący pracę w systemie zmianowym odpowiadali na dodatkowe pytania dotyczące czasu trwania pracy zmianowej, samopoczucia w okresie pracy oraz pojawienia się zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu i zwiększenia masy ciała (ryc. 2). Spośród badanych 7% pracuje zmianowo 1–5 lat, 29% — 5–10 lat, natomiast 64% — powyżej 10 lat. Według 79% badanych zmienne godziny pracy naruszają prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Aż 71% chorych od momentu rozpoczęcia pracy w systemie zmianowym zauważyło zmiany w funkcjonowaniu organizmu (tab. 2). Dla 55% praca zmianowa jest czynnikiem stresogennym. U 53% ankietowanych masa ciała wzrosła od czasu podjęcia zatrudnienia w tej formie.

26992.png 

Rycina 2. Ocena czasu trwania pracy zmianowej, funkcjonowania organizmu oraz wzrostu masy ciała

Tabela 2. Zaburzenia u pracowników zmianowych

Rodzaje zaburzeń

Suma

Odsetek

Zaburzenia snu, brak koncentracji, zmęczenie

52

55,3%

Rozdrażnienie

42

44,7%

Apatia

11

11,7%

Stany lękowe

6

6,38%

Nerwowość

44

46,8%

Zaburzenia funkcjonowania społecznego

6

6,38%

Większe spożycie kawy

44

46,8%

Większe spożycie alkoholu

5

5,31%

Spożywanie leków nasennych, uspokajających

8

8,51%

Nasilenie palenia tytoniu

19

20,2%

Zwiększona podatność na choroby

22

23,4%

Depresja

4

4,26%

Wykazano istotnie wyższą (p < 0,034) glikemię na czczo w grupie pracowników zmianowych: 130 ± 25 mg/dl, w porównaniu z osobami z drugiej grupy: 121 ± 31 mg/dl. Średni wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), hemoglobina glikowana (HbA1c) oraz glikemia poposiłkowa nie różniły się.

Analiza Ateńskiej Skali Bezsenności wskazuje na wyższą punktację u pracowników zmianowych (7,78 ± 5,02 pkt w porównaniu z 5,21 ± 4,24 pkt; p < 0,0002), co świadczy o wyraźnie częstszym występowaniu zaburzeń snu w tej grupie. Odsetek osób z grupy pracowników zmianowych z wynikiem ≥ 8 pkt wynosił 51% (n = 48). Jest to wartość pozwalająca z wysokim prawdopodobieństwem wnioskować o występowaniu bezsenności nieorganicznej według kryteriów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 [11].

Średnia ocena jakości życia była istotnie niższa w grupie pracowników zmianowych: 60,9 ± 16,6 pkt vs. 68,0 ± 15,5 pkt w drugiej grupie (p < 0,007) (tab. 3). Ponadto respondenci pracujący zmianowo w 61% deklarowali spożycie alkoholu oraz w 37% palenie tytoniu. Jest to odsetek wyższy niż w grupie niepracującej zmianowo (spożycie alkoholu 56%, palenie tytoniu 28%). Odnotowano także znacznie gorszą regularność w spożywaniu posiłków u pracujących zmianowo: 19% twierdzi, że je regularnie. Ten odsetek w drugiej grupie wynosi 52%. W grupie pracowników zmianowych 30,85% określiło swoją aktywność fizyczną jako niską, 45% jako średnią, a 24% jako wysoką; u pracowników niezmianowych kolejno: 34% — niska aktywność, 48% — średnia, 18% — wysoka (ryc. 3). Takie wyniki mogą zapewne się wiązać z charakterem pracy zmianowej (w 65% była to praca fizyczna, natomiast praca w trybie dziennym miała charakter pracy fizycznej w 43%).

Tabela 3. Porównanie wyników podstawowych parametrów oceny cukrzycy, Ateńskiej Skali Bezsenności oraz jakości życia w obu grupach badanych

 

Pracownicy zmianowi

Pracownicy niezmianowi

p

Glikemia na czczo [mg/dl], średnia ± SD

130 (± 25,0)

121 (± 30,8)

0,034

Glikemia poposiłkowa [mg/dl], średnia ± SD

150 (± 28,4)

148 (± 40,2)

NS

HbA1c (%), średnia ± SD

7,03 (± 0,64)

7,19 (± 0,84)

NS

Ateńska Skala Bezsenności, średnia liczba punktów ± SD

7,78 (± 5,02)

5,21 (± 4,24)

0,0002

Ocena jakości życia, średnia liczba punktów ± SD

61 (± 16,6)

6 8 (± 15,5)

0,007

27051.png 

Rycina 3. Porównanie regularności spożywania posiłków oraz stopnia aktywności fizycznej w obu grupach badanych

Dyskusja

Cukrzyca typu 2 jest chorobą zmieniającą się dynamicznie, wymagającą modyfikacji postępowania w zależności od aktualnej sytuacji patofizjologicznej. Kluczową kwestią jest zmiana stylu życia i minimalizowanie negatywnych czynników środowiskowych. Pacjent pracujący zmianowo boryka się z trudnościami w przestrzeganiu diety oraz rytmu leczenia. Naturalny dobowy rytm aktywności zostaje zaburzony. Ponadto w organizmie zachodzi wiele niekorzystnych zmian o potencjalnym działaniu diabetogennym. Może to utrudniać wyrównanie metaboliczne chorego oraz przyspieszać rozwój choroby.

Metaanaliza danych zgromadzonych między rokiem 1983 a 2013 potwierdziła zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u pracowników zmianowych [12]. Wiąże się to z występowaniem zaburzeń snu, wzrostem masy ciała czy zmianami behawioralnymi. Można z tego wnioskować, że u pacjenta chorego na cukrzycę typu 2 pracującego zmianowo powyższe czynniki nadal będą występowały i mogą mieć wpływ na przebieg choroby.

Niniejsze badanie wykazało istotnie wyższą glikemię na czczo u ankietowanych pracujących zmianowo. Jest to prawdopodobnie spowodowane spożywaniem dodatkowych posiłków, także w nocy, oraz zwiększoną wątrobową produkcją glukozy [13]. W chińskim badaniu dotyczącym emerytowanych pracowników [14] wykazano wyższą glikemię na czczo w grupie emerytów, którzy w przeszłości pracowali zmianowo. Glikemia poposiłkowa nie różniła się między grupami — można przypuszczać, że chorzy modyfikowali wstrzyknięcia insuliny lub przyjmowanie leków, tak aby dostosować je do posiłków.

Odsetek HbA1c także się nie różnił, co oznacza, że praca zmianowa w niewielkim stopniu wpływa na wyrównanie glikemii u chorych z cukrzycą typu 2.

Wskaźnik masy ciała nie wykazywał różnic w obydwu grupach. Jednakże ponad połowa respondentów przyznaje, że od rozpoczęcia pracy zmianowej przybrali na wadze. W wielu publikacjach wykazano istotny związek pomiędzy pracą zmianową a wzrostem masy ciała [15–17]. Można więc podejrzewać, że brak różnic w BMI wynika z krótkiego okresu prowadzenia badania lub też z młodszego wieku pracowników zmianowych.

Ważnym problemem u pacjentów pracujących w nocy lub w nieregularnych, zmiennych godzinach są zaburzenia snu — od problemów z zasypianiem, przez niesatysfakcjonującą jakość snu, aż do całkowitej bezsenności [18–22]. Dostępne badania sugerują związek gorszej jakości snu z rozwojem insulinooporności [3]. Problem ten wpływa nie tylko na przebieg i leczenie choroby podstawowej, upośledza on również funkcjonowanie pacjenta w wielu strefach życia, może prowadzić do wykluczenia społecznego (zaburzenia funkcjonowania społecznego zgłasza 6,38% ankietowanych), a nawet do depresji (4,26% badanych). Odnotowano także inne zaburzenia, z których najczęściej wymieniano brak koncentracji, zmęczenie, rozdrażnienie, nerwowość [23, 24]. Wszystkie te trudności odbijają się z całą pewnością na jakości życia chorych, która jest gorsza u pracowników zmianowych. Ma to istotne znaczenie, ponieważ jakość życia pacjenta to jeden z najważniejszych wskaźników sukcesu terapeutycznego [25, 26].

Wszystkie te czynniki mogą obniżać stopień przestrzegania zaleceń lekarskich (compliance) [27]. Gorszy compliance skutkuje częstszym występowaniem odległych powikłań cukrzycy [28].

Do zalet badania należy niewątpliwie osobiste zaangażowanie ankietera w rozmowę z każdym respondentem z osobna. Obecność ankietera często zapobiega błędnemu wypełnieniu kwestionariusza (z powodu słabego wykształcenia respondenta, braku skupienia, nierozumienia) i fałszowaniu wyników badania oraz umożliwia rejestrację wszelkich form niewerbalnych, które zwykle towarzyszą badaniu i pozwalają poznać prawdziwe stanowisko respondenta wobec określonych zagadnień. Jest to jednak proces żmudny, przez co w tym samym czasie można przebadać znacznie mniejszą zbiorowość niż podczas samodzielnego wypełniania kwestionariuszy przez pacjentów. Z tego powodu ankiety w badanej grupie zostały przeprowadzone jednokrotnie. Z całą pewnością powtórzenie ankiety po pewnym czasie poprawiłoby wiarygodność wyników oraz wykluczyło zmiany parametrów wyrównania wynikające z innych czynników losowych.

Wnioski

Praca zmianowa w niewielkim stopniu wpływa na wyrównanie glikemii u chorego na cukrzycę typu 2. Natomiast zaburzając rytm okołodobowy, oddziałuje na jakość życia i snu oraz regularność spożywania posiłków u chorego na cukrzycę typu 2. W związku z tym leczenie osoby chorej na cukrzycę typu 2 pracującej w systemie zmianowym może okazać się szczególnie wymagające.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO

  1. 1. Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res. Clin. Pract. 2010; 87: 4–14.
  2. 2. Antunes L.C., Levandovski R., Dantas G., Caumo W., Hidalgo M.P. Obesity and shift work: chronobiological aspects. Nutr. Res. Rev. 2010; 23: 155–168.
  3. 3. Van Cauter E. Sleep disturbances and insulin resistance. Diabet. Med. E-pub ahead of print 26 September 2011.
  4. 4. Moczulski D. Wielka Interna. Diabetologia. Medical Tribune Polska 2010.
  5. 5. Wang X.S., Armstrong M.E., Cairns B.J., Key T.J., Travis R.C. Shift work and chronic disease: the epidemiological evidence. Occup. Med. (Lond) 2011; 61: 78–89.
  6. 6. Brudnowska J., Pepłońska B. Night shift work and cancer risk: a literature review. Med. Pr. 2011; 62: 323–338.
  7. 7. De Bacquer D., Van Risseghem M., Clays E. i wsp. Rotating shift work and the metabolic syndrome: a prospective study. Int. J. Epidemiol. 2009; 38: 848–854.
  8. 8. John Axelsson S.P. Night shift work increases the risk for type 2 diabetes. Evidence-Based Medicine 2012.
  9. 9. Brum M.C., Filho F.F., Schnorr C.C., Bottega G.B., Rodrigues T.C. Shift work and its association with metabolic disorders. Diabetol. Metab. Syndr. 2015; 7: 45.
  10. 10. Monk T.H., Buysse D.J. Exposure to Shift Work as a Risk Factor for Diabetes. J. Biol. Rhythms. 2013; 28: 356–359.
  11. 11. Fornal-Pawłowska M., Wołyńczyk-Gmaj D., Szelenberger W. Walidacja Ateńskiej Skali Bezsenności [Validation of the Polish version of the Athens Insomnia Scale]. Psychiatr. Pol. 2011; 45: 211–221.
  12. 12. Gan Y., Yang C., Tong X. i wsp. Shift work and diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Occup. Environ Med. 2015; 72: 72–78.
  13. 13. Lennernas M., Hambraeus L., Akerstedt T. Shift related dietary intake in day and shift workers. Appetite 1995; 25: 253–265.
  14. 14. Guo Y., Liu Y., Huang X. i wsp. The Effects of Shift Work on Sleeping Quality, Hypertension and Diabetes in Retired Workers. PLoS ONE 2013; 8: e71107.
  15. 15. Kivimaki M., Batty G.D., Hublin C. Shift Work as a Risk Factor for Future Type 2 Diabetes: Evidence, Mechanisms, Implications, and Future Research Directions. PLoS Med. 2011; 8: e1001138.
  16. 16. van Amelsvoort L.G., Schouten E.G., Kok F.J. Duration of shiftwork related to body mass index and waist to hip ratio. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999; 23: 973–978.
  17. 17. van Drongelen A., Boot C.R., Merkus S.L., Smid T., van der Beek A.J. The effects of shift work on body weight change — a systematic review of longitudinal studies. Scand. J. Work Environ Health 2011; 37: 263–275.
  18. 18. Akerstedt T. Shift work and sleep disorders. Sleep 2005; 28: 9–11.
  19. 19. Drake C.L., Roehrs T., Richardson G., Walsh J.K., Roth T. Shift work sleep disorder: prevalence and consequences beyond that of symptomatic day workers. Sleep 2004; 27: 1453–1462.
  20. 20. Monk T.H., Buysse D.J., Billy B.D. i wsp. Shiftworkers report worse sleep than day workers, even in retirement. J. Sleep Res. 2013; 22: 201–208.
  21. 21. Sallinen M., Kecklund G. Shift work, sleep, and sleepiness — differences between shift schedules and systems. Scand. J. Work Environ Health 2010; 36: 121–133.
  22. 22. Ioja S., Weir I.D., Rennert N.J. Relationship between sleep disorders and the risk for developing type 2 diabetes mellitus. Postgrad. Med. 2012; 124: 119–129.
  23. 23. Tunceli K., Bradley C.J., Nerenz D. i wsp. The impact of diabetes on employment and work productivity. Diabetes Care 2005; 28: 2662–2667.
  24. 24. Hempler N.F., Ekholm O., Willaing I. Differences in social relations between persons with type 2 diabetes and the general population. Scand. J. of Public Health 2013; 41: 340–343.
  25. 25. Haus E., Smolensky M. Biological clocks and shift work: circadian dysregulation and potential long-term effects. Cancer Causes Control. 2006; 17: 489–500.
  26. 26. Scott A.J., LaDou J. Shiftwork: effects on sleep and health with recommendations for medical surveillance and screening. Occup. Med. 1990; 5: 273–299.
  27. 27. Delamater A.M. Improving patient adherence. Clinical Diabetes 2006; 24: 71–77.
  28. 28. Chatterjee J.S. From compliance to concordance in diabetes. J. Med. Ethics 2006; 32: 507–510.