Techniczne, elektrofizjologiczne i hemodynamiczne aspekty epikardialnych stymulacji przedsionkowych u chorych po zabiegach pomostowania tętnic wieńcowych

Abstract

Wstęp: Napadowe migotanie przedsionków w okresie pooperacyjnym u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych stanowi istotny problem kliniczny. Patomechanizm tych arytmii jest złożony, a istotną rolę odgrywają lokalne zaburzenia przewodzenia i wtórne zwiększenie dyspersji repolaryzacji. Stosowanie dwuprzedsionkowej stymulacji epikardialnej u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych w celu zapobiegania napadom migotania przedsionków w ostrym okresie pooperacyjnym powoduje redukcję częstości nawrotów z 40 do 18%.

Cel pracy: Ocena efektywności i warunków technicznych różnych typów i sposobów przedsionkowej stymulacji epikardialnej u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych oraz zbadanie ich wpływu na wartości podstawowych parametrów elektrofizjologicznych i hemodynamicznych.

Materiał i metody: Badania przeprowadzono u 21 pacjentów (51–68 lat, średnio 62,0 lata) w 1–5 dobie (średnio 3,2) po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych; wszystkim implantowano elektrody nasierdziowe po jednej na ścianie prawego i lewego przedsionka oraz w okolicy koniuszka serca na ścianie prawej i lewej komory. Podczas rutynowej kontroli parametrów sterowania i stymulacji ze wszystkich elektrod nasierdziowych dokonano zapisów EKG oraz potencjałów epikardialnych i u niektórych zbadano zachowanie się rzutu serca oraz wartości ciśnień systemowych podczas określania progu stymulacji na każdej z elektrod.

Wyniki: W badaniach wykazano umiarkowanie zadowalające warunki przedsionkowej stymulacji nasierdziowej: amplituda fali A nieco poniżej 1 mV, próg stymulacji około 5 V. Stymulacja obu przedsionków z jednego kanału stymulatora poprawiała warunki sterowania, powodując dalszy wzrost progu stymulacji (średnio 6,5 V). Pomimo programowania maksymalnej amplitudy impulsu, u ok. 1/3 pacjentów nie udało się uzyskać skutecznej stymulacji jednego z przedsionków lub skutecznej stymulacji dwuprzedsionkowej. Stymulacja prawego przedsionka wydłużała zarówno czas trwania załamka P w porównaniu z rytmem zatokowym (143 vs 98 ms), jak i całkowity czas aktywacji przedsionków (odpowiednio 156 vs 113 ms). Podobne efekty wywierała stymulacja lewego przedsionka. Jednoczesna stymulacja obu przedsionków nie zmieniała w istotny sposób wartości czasowych parametrów aktywacji przedsionków. Krótkotrwała epikardialna stymulacja przedsionkowa (prawego przedsionka bądź dwuprzedsionkowa) nie zmieniała istotnie wartości parametrów hemodynamicznych, natomiast krótkotrwała epikardialna stymulacja prawej komory istotnie zmniejszała rzut serca i skurczowe ciśnienie tętnicze, zarówno w porównaniu z rytmem zatokowym jak i stymulacją prawego przedsionka.

Wnioski: Uzyskanie epikardialnej stymulacji przedsionkowej i dwuprzedsionkowej po kardiochirurgicznych zabiegach rewaskularyzacyjnych jest bezpieczne i technicznie możliwe u większości pacjentów. Standardowe stymulatory przeznaczone do czasowej stymulacji serca wykazują umiarkowaną przydatność do epikardialnej stymulacji przedsionkowej. Epikardialna stymulacja prawego przedsionka wydłuża czas aktywacji przedsionków, nasilając tym samym zaburzenia przewodzenia w ich obrębie. Jednoczesna nasierdziowa stymulacja obu przedsionków nie wpływa znacząco na wartości parametrów czasowych aktywacji przedsionków i wydaje się korzystniejsza z elektrofizjologicznego punktu widzenia. Rodzaj przedsionkowej stymulacji epikardialnej nie ma istotnego znaczenia hemodynamicznego. Każda z odmian nasierdziowej stymulacji przedsionkowej jest korzystniejsza hemodynamicznie od epikardialnej stymulacji prawej komory.