Wprowadzenie. Rak płaskonabłonkowy ustnej części gardła stanowi istotny problem kliniczny, którego znaczenie w ostat­nich latach systematycznie rośnie. W ciągu ostatnich dekad coraz większą rolę w etiopatogenezie raków narządów głowy i szyi odgrywają czynniki wirusowe, w tym przede wszystkim wirus brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV). Zakażenie HPV odgrywa szczególną rolę w rozwoju raków zlokalizowanych w ustnej części gardła. U osób leczonych z powodu raka ustnej części gardła o etiologii wirusowej obserwuje się korzystniejsze – w porównaniu do chorych na klasyczne raki głowy i szyi – rokowa­nie. Potwierdzają to liczne analizy z ostatnich dekad. Obserwacje te dały podstawy do podjęcia kontrolowanych badań klinicznych z intencją deeskalacji intensywności leczenia opartego od lat na jednoczesnej chemioradioterapii. Wszystkie dotychczasowe badania kliniczne dały wyniki negatywne, czyli wykazywano, że zmniejszenie intensywności leczenia w potencjalnie lepiej rokującej populacji daje gorsze wyniki niż standardowa chemio­radioterapia. Co więcej, po dłuższej obserwacji chorych na raki HPV-zależne okazało się, że w wielu przypadkach z czasem rośnie ryzyko progresji. Równocześnie postęp technologiczny radiote­rapii i optymalizacja postępowania wspomagającego przełożyły się na poprawę wyników leczenia również u chorych na HPV­-niezależne raki ustnej części gardła. Pojawiające się wątpliwości co do rzeczywistego wpływu zakażenia HPV na przebieg raka ustnej części gardła, uzasadniają przeprowadzenie analizy histokli­nicznych czynników predykcyjnych i prognostycznych u chorych leczonych w jednym ośrodku według jednolitych protokołów terapeutycznych.

Cel. Celem tej pracy jest:

• określenie czynników predykcyjnych i prognostycznych, które wpływają na zmienne czasu przeżycia chorych le­czonych z powodu raka ustnej części gardła,
• analiza wpływu wybranych czynników histoklinicznych na zmienne czasu przeżycia w zależności od statusu HPV,
• ocena znaczenia prognostycznego ekspresji białka p16 i obecności DNA HPV w oparciu o badanie PCR (polymerase chain reaction),
• analiza przyczyn niepowodzeń leczenia i określenie zasad obserwacji po leczeniu zależnie od statusu HPV,
• analiza wpływu podania skumulowanej dawki cisplatyny na zmienne czasu przeżycia z uwzględnieniem zależności od zakażenia HPV.

Materiał i metody. Przeprowadzono retrospektywną ana­lizę grupy 220 chorych leczonych z założeniem radykalnym z powodu raka ustnej części gardła – w latach 2007–2020 w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Insty­tutu Badawczego. Podstawę rozpoznania stanowiło badanie histopatologiczne materiału pobranego drogą biopsji wycin­kowej ogniska pierwotnego lub przerzutowo zmienionego węzła chłonnego z określeniem statusu zakażenia HPV. Chorzy kwalifikowani byli do napromieniania z założeniem radykal­nym, stosowanym jako metoda samodzielna lub skojarzona z chemioterapią w sekwencji jednoczesnej. U części osób przed chemioradioterapią zastosowano indukcyjną chemioterapię ze względu na wyjściowo zaawansowane zmiany węzłowe. W charakterystyce klinicznej chorych uwzględniono nastę­pujące dane: wiek, płeć, lokalizację guza w obrębie ustnej części gardła środkowego, stopień klinicznego zaawansowania według klasyfikacji TNM (tumor, node, metastasis), stopień histo­patologicznego zróżnicowania raka, choroby współistniejące, stopień sprawności fizycznej według ECOG/ WHO, status HPV z ekspresją białka p16. Wymienione czynniki histokliniczne oce­niono pod kątem znaczenia predykcyjnego i prognostycznego. Analizie poddano również schemat leczenia oraz wysokość skumulowanej dawki cisplatyny, którą otrzymał chory. Ocenie poddano zmienne czasu przeżycia: przeżycie całkowite, wolne od progresji, w tym progresji miejscowej, i przeżycie wolne od przerzutów. Ocenie poddano również wczesną odpowiedź na leczenie, stopień regresji raka 3 miesiące po leczeniu (ocena kliniczna chorego i badania obrazowe) i jej wpływ na zmienne czasu przeżycia. Zmienne czasu przeżycia (przeżycie całkowite [overall survival – OS], czas wolny od progresji [progression-free survival – PFS]) oszacowano na podstawie metod Kaplana­-Meiera i porównano za pomocą testów log-rank oraz Peto i Peto. Analizę wieloczynnikową przeprowadzono metodą proporcjonalnej regresji ryzyka – Coxa, oceniając założenie proporcjonalnego ryzyka z uwzględnieniem testu reszt Scho­enfelda. Interakcje dwuwariantowe były brane pod uwagę tylko przy sprawdzaniu określonych hipotez. Do oszacowania skumulowanej częstości występowania (cumulative incidence function – CIF) dla progresji lokoregionalnej i przerzutów odle­głych wykorzystano nieparametryczną funkcję CIF Kalbfleischa i Prentice’a. Funkcja ta jest właściwą statystyką podsumowującą dla analizy konkurencyjnych danych dotyczących ryzyka. Do badania czynników związanych z progresją lokoregionalną lub przerzutami odległymi wykorzystano model konkurencyjnego ryzyka Fine’a i Greya. Test Greya porównuje skumulowaną funkcję częstości bezpośredniego występowania. Ocena czyn­ników wpływających na ryzyko zgonu, progresji miejscowej i przerzutów odległych w ciągu 24 miesięcy od zakończonego leczenia została poddana również wielowariantowej analizie regresji logistycznej.

Analizowano grupę 220 chorych. We wszystkich przypad­kach leczenie prowadzono z założeniem radykalnym. W bada­nej grupie było 170 mężczyzn i 50 kobiet w wieku od 27 do 84 lat. Średnia wieku wynosiła 58,3 roku. Stopień sprawności 0 stwierdzono u 94 chorych, natomiast 1 u 126 pozostałych. Uwzględniając podział anatomiczny gardła środkowego, naj­częstszą lokalizacją rozwoju raka był migdałek podniebienny, który był miejscem wyjścia nowotworu u 156 chorych. Inne lokalizacje ogniska pierwotnego stanowiła podstawa języka u 35 chorych lub inne struktury ustnej części gardła u 29 pozostałych. W większości przypadków (116) zdiagnozowano raka płaskonabłonkowego o niskim stopniu zróżnicowania komórkowego G3, u 102 chorych rozpoznano raka o średnim stopniu zróżnicowania komórkowego G2, a jedynie u 3 osób raka płaskonabłonkowego o wysokim stopniu zróżnicowania komórkowego G1. U większości pacjentów włączonych do tej analizy w dniu diagnozy stwierdzano IV (170 osób) lub III (33 osoby) stopień zaawansowania. Przerzuty do węzłów chłonnych w stopniu N2 stwierdzono u 55 osób, w stopniu N3 u 42, a w stopniu N0–N1 u 66. U 144 chorych rozpoznano raki HPV-zależne, zaś u pozostałych 76 HPV-niezależne.

Wyniki. Całkowity czas przeżycia i czas wolny od progresji oszacowano za pomocą standardowej metody Kaplana­-Meiera. W grupie poddanej analizie 66,3% chorych przeżyło 3 lata, a 58,2% 5 lat. Czas przeżycia wolny od choroby wynosił w całej grupie odpowiednio 60,1% oraz 53%. Dominującym czynnikiem wpływającym na całkowity czas przeżycia okazało się zakażenie wirusem HPV. W grupie 144 chorych, u których potwierdzono zakażenie HPV, czas całkowitego przeżycia był znamiennie dłuższy niż u pozostałych. Różnice okazały się istotne zarówno w analizie dwuwariantowej, jak też w wielowa­riantowej. Analogiczne zjawisko dotyczyło przeżycia wolnego od progresji, gdzie status HPV okazał się niezależnym czynni­kiem prognostycznym w analizie wielowariantowej (p = 0,000). U chorych na raki HPV-niezależne stwierdzono znamiennie częstsze przypadki progresji lokoregionalnej (p = 0,001). Czynni­kiem, który znamiennie wpływał na przeżycie całkowite, okazał się stopień sprawności. Stopień sprawności ECOG/WHO 0 oka­zał się niezależnym, korzystnym czynnikiem prognostycznym. Kolejnym istotnym czynnikiem okazała się pierwotna lokalizacja nowotworu. Chorzy z umiejscowieniem raka w migdałku pod­niebiennym żyli znacznie dłużej w porównaniu do pozostałych, co dotyczyło także przeżycia wolnego od progresji. Lokalizacja okazała się niezależnym czynnikiem prognostycznym w analizie wielowariantowej dotyczącej zarówno przeżycia całkowitego, jak i wolnego od progresji (odpowiednio p = 0,014 i p = 0,003). Korzystny wpływ na rokowanie w zakresie przeżyć całkowitych, jak i czasu wolnego od progresji, wiązał się również z niskim zróżnicowaniem histologicznym nowotworu, czyli cechą G3. Należy jednak zaznaczyć, że wpływ cechy G3 okazał się zna­mienny statystycznie jedynie w analizach dwuwariantowych (p = 0,0018 dla OS i p = 0,005 dla PFS). Stopień zróżnicowa­nia nowotworu wykazywał ścisłą korelację ze statusem HPV i pierwotną lokalizacją raka. Istotnym, krytycznie niekorzyst­nym czynnikiem rokowniczym, okazał się brak całkowitej re­gresji nowotworu po 3 miesiącach od zakończenia leczenia. W analizach wielowariantowych brak regresji miał niezależne znaczenie i wiązał się z czterokrotnie wyższym ryzykiem zgo­nu (p = 0,000) oraz 5,5-krotnie wyższym ryzykiem progresji (p = 0,000). W analizie wielowariantowej w populacji chorych na raki HPV-zależne czynnikami o niezależnym korzystnym wpływie na przeżycia całkowite okazała się lokalizacja ogniska pierwotnego w migdałku, stopień sprawności ECOG/WHO 0 oraz całkowita regresja nowotworu po upływie 3 miesięcy. Z kolei w grupie raków HPV-niezależnych jedynym istotnym czynnikiem wiążącym się z lepszym przeżyciem całkowitym, było uzyskanie całkowitej regresji nowotworu. W tej subpo­pulacji odnotowano także znamienny wpływ chorób współ­istniejących, czego nie obserwowano u chorych na raki HPV­-zależne. W rakach HPV-niezależnych niezależnymi czynnikami ryzyka przeżycia wolnego od progresji okazała się regresja po 3 miesiącach od zakończenia leczenia i skrajne zaawansowanie nowotworu. Analizowano również prognostyczne znaczenie oznaczeń molekularnych. Okazało się, że grupę o najlepszym rokowaniu stanowią przypadki, w których odnotowano zgod­ność ekspresji p16 z wykryciem wirusa w badaniu PCR. Wynika z tego, że wyłączne oznaczenie ekspresji p16 ma ograniczone znaczenie prognostyczne i w definiowaniu grup o dobrym rokowaniu powinno być uzupełniane oznaczeniem DNA HPV w PCR. Wysokość skumulowanej dawki cisplatyny ogólnie nie wpływała na przeżycia całkowite, ale w całej analizowanej grupie stwierdzono jej wpływ na przeżycia wolne od progresji. Wpływ ten był widoczny u osób chorych na raki HPV-zależne, natomiast intensywność dawki cisplatyny nie miała znaczenia w rakach HPV-niezależnych.

Wnioski. Niezależnymi czynnikami prognostycznymi u cho­rych na raki ustnej części gardła okazał się status HPV, stopień sprawności i z nim powiązane występowanie chorób współ­istniejących, lokalizacja nowotworu i powiązany z nią niski sto­pień zróżnicowania patomorfologicznego. Mniejsze znaczenie miało zaawansowanie kliniczne, za wyjątkiem przypadków skrajnego zaawansowania T4 i/lub N3. Profil chorego na raka ustnej części gardła z korzystnym rokowaniem uwzględnia zakażenie HPV, stopień sprawności ECOG/WHO 0, lokalizację w migdałku i niskie zróżnicowanie nowotworu. Odnotowano ścisłą, znamienną korelacje pomiędzy zakażeniem HPV, loka­lizacją raka w migdałku i niskim zróżnicowaniem. Niezależny­mi korzystnymi czynnikami prognostycznymi w przypadku raków HPV-zależnych okazała się lokalizacja w migdałku oraz stopień sprawności ECOG/WHO 0. Oba te czynniki nie miały znamiennego wpływu na przeżycia w przypadku raków HPV­-niezależnych. W rakach HPV-zależnych nie odnotowano istot­nego wpływu zaawansowania miejscowego i regionalnego na przeżycie w przeciwieństwie do raków HPV-niezależnych. 7 W obu podtypach raka ustnej części gardła krytycznym czyn­nikiem prognostycznym było uzyskanie całkowitej regresji nowotworu ocenianej po 3 miesiącach od leczenia. Wskazuje to na konieczność szybkiej weryfikacji patomorfologicznej przetrwałych zmian i wczesnego wdrożenia leczenia ratują­cego. Wykazano, że korzystne rokowanie znamiennie wiąże się ze zgodnym oznaczeniem ekspresji białka p16 i wykry­ciem wirusa w badaniu PCR. Chorzy, u których nie wykazano zgodności w obu oznaczeniach molekularnych, cechowali się znamiennie gorszym rokowaniem. Wskazuje to na celowość wykonywania obu oznaczeń molekularnych w kierunku infekcji HPV, przede wszystkim w badaniach dotyczących deeskalacji intensywności leczenia. W rakach HPV-niezależnych główną przyczynę niepowodzeń stanowią nawroty lub niewylecze­nie lokoregionalne. Przypadki raków HPV-zależnych cechuje wysoka wyleczalność lokregionalna niezależnie od stopnia zaawansowania zmian w węzłach chłonnych. W obserwacji po leczeniu chorych na raki HPV-niezależne szczególny nacisk powinno się kłaść na systematyczną ocenę lokoregionalną, natomiast w rakach HPV-zależnych konieczna jest ocena pod kątem przerzutów odległych, również w odległym czasie po leczeniu. Wysokość skumulowanej dawki cisplatyny miała je­dynie wpływ na przeżycia wolne od progresji w ocenie analizy dwuwariantowej. Znaczenie intensywności dawki cisplatyny jest bardziej istotne w przypadku raków HPV-zależnych, co po­twierdza celowość szerokiego stosowania chemioradioterapii również w przypadkach o potencjalnie lepszym rokowaniu.