Wprowadzenie
Raki płaskonabłonkowe (squamous-cell carcinoma – SCC) i podstawnokomórkowe (basal-cell carcinoma – BCC) skóry są najczęstszymi nowotworami złośliwymi występującymi u ludzi rasy białej [1–3]. Rak z komórek Merkla (Merkel-cell carcinoma – MCC) jest nowotworem występującym wielokrotnie rzadziej niż dwa poprzednie typy raków skóry, jednak – z uwagi na agresywny przebieg i dużą śmiertelność w populacji charakterystycznej dla mieszkańców Polski – także znalazł się w kręgu zainteresowania Sekcji Standaryzacji Nadzoru po Leczeniu Onkologicznym Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (https://www.pto.med.pl/sekcja-standaryzacji-nadzoru-po-leczeniu-onkologicznym) [4].
Pomimo powszechnego występowania wymienionych nowotworów u ludzi dotychczasowe zalecenia dotyczące zasad obserwacji po leczeniu, które ukazywały się w przeszłości, były istotnie zróżnicowane oraz opierały się w dużej mierze na konferencjach uzgodnieniowych i opiniach grup eksperckich powoływanych doraźnie przez różne organizacje. Jednakże w ostatnich dwóch latach ukazały się zaktualizowane europejskie uzgodnione rekomendacje postępowania klinicznego w zakresie SCC, BCC i MCC pod wspólnym szyldem European Association of Dermato-Oncology (EADO), European Dermatology Forum (EDF), European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO), European Union of Medical Specialists (UEMS), European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) i European Society for Medical Oncology (ESMO) [1–5].
Celem tego opracowania było sformułowanie jednolitych zaleceń dotyczących obserwacji po zakończonym leczeniu chorych na SCC, BCC i MCC przeznaczonych dla lekarzy wielu specjalności, w tym także lekarzy rodzinnych, z uwzględnieniem sposobu funkcjonowania krajowego systemu ochrony zdrowia.
Materiał i metody
Dokonano krytycznego przeglądu wybranych wytycznych postępowania klinicznego pod kątem ich fragmentów odnoszących się do zasad prowadzenia obserwacji ozdrowieńców po leczeniu SCC, BCC i MCC [1–8]. Nie uwzględniono w tym przeglądzie czerniaka skóry, ponieważ w przypadku tego nowotworu niedawno ukazały się krajowe zalecenia odnoszące się do reguł nadzoru po leczeniu [9, 10].
Zalecenia
Obserwacja po leczeniu chorych na raka podstawnokomórkowego skóry
Celem prowadzenia obserwacji po leczeniu BCC jest rozpoznanie:
- nawrotu miejscowego,
- kolejnego ogniska pierwotnego BCC, oraz
- innych nowotworów skóry o podobnych czynnikach ryzyka rozwoju (rak płaskonabłonkowy, czerniak).
Pierwsza wizyta po leczeniu powinna uwzględnić szczegółowe poinformowanie pacjenta o:
- diagnozie i rokowaniu,
- czynnikach ryzyka nowotworów skóry,
- środkach i sposobach ochrony przed słońcem,
- cechach klinicznych nawrotu miejscowego możliwych do samodzielnego stwierdzenia przez chorego,
- konieczności prowadzenia samobadania własnej skóry – w związku ze zwiększonym ryzykiem kolejnych ognisk pierwotnych nowotworów skóry [1].
Całkowite skumulowane ryzyko nawrotu BCC jest nieduże, ale ryzyko wystąpienia nowego ogniska raka podstawnokomórkowego wynosi około 30–50% w ciągu 5 lat [11].
Z uwagi na powszechność występowania BCC i ogromną liczbę ozdrowieńców, sposób prowadzenia obserwacji należy dostosować do ryzyka nawrotu. Grupę dużego ryzyka nawrotu BCC tworzą przede wszystkim chorzy, u których już raz doszło do nawrotu BCC oraz chorzy z obecnością wielu ognisk BCC w wywiadzie. Przypadki BCC o dużym ryzyku nawrotu najczęściej lokalizują się na twarzy i cechują się agresywnym przebiegiem z naciekaniem okołonerwowym i okołonaczyniowym [1]. Ponadto w procesie indywidualizacji schematu obserwacji nie należy zapominać także o wariantach histopatologicznych BCC obarczonych dużym ryzykiem nawrotu. Ostatnia klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) nowotworów skóry wprowadziła podział na postacie BCC związane z małym ryzykiem (postać szerząca się powierzchownie, guzkowa, z różnicowaniem przydatkowym, włóknistonabłonkowa) i dużym ryzykiem wznowy miejscowej (postać drobnoguzkowa, naciekająca, włókniejąca, rak podstawno-płaskonabłonkowy oraz BCC z różnicowaniem mięsakowatym) [12–15]. W przypadku chorych, u których stosowano w przeszłości napromienianie (w szczególności z użyciem starszych technik) w ramach terapii BCC lub innych nowotworów, należy w ramach nadzoru po leczeniu pamiętać o ryzyku rozwoju nowotworów popromiennych w polu napromienianym. W oparciu o zgromadzone dane sformułowano zalecenia i przedstawiono je w tabeli I.
|
Interwencja |
Zalecenia |
|
badanie lekarskie obejmujące w szczególności bliznę i jej okolicę oraz całą skórę |
co 6–12 miesięcy przez 5 lat, następnie nie rzadziej niż co 12 miesięcy # |
|
ocena dermatologiczna (z dermatoskopią) skóry u chorych,
|
co 4–6 miesięcy przez 5 lat, następnie co 6–12 miesięcy (do końca życia) # |
|
samobadanie przez pacjenta blizny i całej skóry raz w miesiącu |
należy odpowiednio przeszkolić pacjentów (w szczególności ze zmianami nawracającymi) i zalecić niezwłoczną wizytę u lekarza w celu oceny klinicznej, jeśli zauważą jakiekolwiek zmiany w miejscu poprzedniego zabiegu operacyjnego |
|
ochrona skóry przed słońcem |
unikanie słońca w godzinach szczytu (tj. od godziny 10 do 16), stosowanie odzieży/nakrycia głowy/okularów chroniących przed słońcem oraz regularne stosowanie na odsłoniętą skórę filtrów przeciwsłonecznych o szerokim spektrum działania (szczególnie u osób o jasnej karnacji) |
|
badania obrazowe, jeśli badanie fizykalne z uwagi na początkowe zaawansowanie/lokalizację może nie być wystarczające do stwierdzenia nawrotu* |
technika obrazowania (USG, TK, MRI), docelowy obszar oraz częstotliwość badań powinny zostać zdefiniowane przez zespół wielospecjalistyczny pod koniec leczenia w oparciu o podejrzewany zasięg choroby nawrotowej (tj. lokalny, regionalny, przerzutowy) |
Obserwacja po leczeniu chorych na raka płaskonabłonkowego skóry
Celem prowadzenia obserwacji po leczeniu SCC jest:
- rozpoznanie nawrotu miejscowego, regionalnego i odległego,
- rozpoznanie kolejnego ogniska SCC,
- rozpoznanie innych nowotworów skóry o podobnych czynnikach ryzyka rozwoju (rak podstawnokomórkowy, czerniak skóry),
- ocenę kliniczną i radiologiczną skuteczności leczenia oraz niepożądanych następstw leczenia,
- edukację w zakresie zagrożenia nawrotem u pacjenta i osób sprawujących nad nim opiekę [2, 7].
Dodatkowo, wizyty kontrolne umożliwiają prowadzenie leczenia skórnych zmian przednowotworowych, co jest szczególnie istotne u pacjentów z nasilonym polem rakowacenia, pacjentów z immunosupresją czy osób z mnogimi pierwotnymi SCC [3].
Rak płaskonabłonkowy skóry występuje przede wszystkim u osób w podeszłym wieku z licznymi innymi chorobami towarzyszącymi. To powoduje konieczność adaptacji zasad prowadzenia obserwacji do indywidualnej sytuacji pacjenta oraz włączenia do prowadzenia nadzoru osób bezpośrednio sprawujących opiekę (np. osoby bliskie lub personel zakładów opiekuńczych) [2, 3].
W przypadku chorych, u których stosowano napromienianie podczas terapii SCC, należy w ramach nadzoru po leczeniu pamiętać o ryzyku rozwoju nowotworów popromiennych w polu napromienianym. W oparciu o zgromadzone dane sformułowano zalecenia i przedstawiono je w tabelach II i III.
|
Zaawansowanie choroby |
Badanie lekarskie skóry i regionalnych węzłów chłonnych |
USG regionalnych węzłów chłonnych |
Inne badania obrazowe (TK, MRI, PET-TK) |
Inne interwencje |
|
małe ryzyko |
co 12 miesięcy przez pierwsze 2 lata |
nie jest konieczne, jeśli w badaniu fizykalnym węzły chłonne nie są wyczuwalne |
nie jest konieczne bez przesłanek klinicznych |
|
|
duże ryzyko* |
co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, potem co 12 miesięcy |
co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata |
nie jest konieczne bez przesłanek klinicznych |
|
|
bardzo duże ryzyko** |
co 3 miesiące przez pierwsze 5 lat, potem co 6–12 miesięcy |
co 3–6 miesięcy przez pierwsze 5 lat, potem co 6–12 miesięcy |
co 3–6 miesięcy przez pierwsze 3 lata, potem w zależności od sytuacji klinicznej |
|
|
wszyscy ozdrowieńcy po SCC, którzy jednocześnie są biorcami przeszczepu lub chorują na przewlekłą białaczkę limfocytową |
co 3–6 miesięcy do końca życia |
zgodnie z przynależnością do grupy ryzyka |
zgodnie z przynależnością do grupy ryzyka |
|
Czynnik |
Charakterystyka |
|
średnica |
>20 mm |
|
lokalizacja |
wargi, uszy, skroń |
|
grubość |
>6 mm lub naciekanie poza podskórną tkankę tłuszczową |
|
zróżnicowanie histologiczne |
niskie (poorly differentiated) |
|
desmoplazja |
obecna |
|
naciekanie obwodowych włókien nerwowych |
obecne (mikroskopowe, objawowe lub radiologiczne) |
|
naciekanie kości |
obecne |
|
immunosupresja |
obecna |
|
margines chirurgiczny |
dodatni |
Obserwacja po leczeniu chorych na raka z komórek Merkla skóry
Celem prowadzenia obserwacji po leczeniu MCC jest:
- rozpoznanie nawrotu na wczesnym etapie jego rozwoju,
- rozpoznanie innych nowotworów skóry o podobnych czynnikach ryzyka rozwoju (SCC, BCC, czerniak skóry),
- ocena kliniczna i radiologiczna skuteczności leczenia oraz niepożądanych następstw leczenia,
- podnoszenie świadomości zagrożenia nawrotem u pacjenta i osób sprawujących nad nim opiekę [2, 4].
Na stronie internetowej międzynarodowej organizacji zajmującej się chorymi na MCC udostępniono kalkulator ryzyka nawrotu tej choroby, który może być pomocny w indywidualizacji programu nadzoru po leczeniu (https://merkelcell.org/prognosis/recur/) (ryc. 1).
W oparciu o zgromadzone dane sformułowano zalecenia i przedstawiono je w tabeli IV.
|
Zaawansowanie choroby |
Interwencje podejmowane |
Częstotliwość interwencji |
Dodatkowe uwagi |
|
stopień 0–II bez czynników dużego ryzyka* |
badanie przedmiotowe i podmiotowe wraz z badaniem dermatoskopowym całego ciała, badaniem palpacyjnym blizny, skóry otaczającej oraz węzłów chłonnych |
co 3–6 miesięcy przez 3 lata, następnie co 12 miesięcy do 5 lat
|
w przypadku pierwotnej lokalizacji guza |
|
badanie ultrasonograficzne blizny, węzłów chłonnych oraz spływu chłonnego |
co 3–6 miesięcy przez 3 lata, następnie co 12 miesięcy do 5 lat |
||
|
stopień III, w dobrym stanie klinicznym, niebędący |
badanie przedmiotowe i podmiotowe wraz z badaniem dermatoskopowym całego ciała, badaniem palpacyjnym blizny, skóry otaczającej oraz węzłów chłonnych |
co 3 miesiące przez 3 lata, następnie co 6 miesięcy do 5 lat; następnie raz w roku |
– |
|
badanie ultrasonograficzne blizny oraz drenujących okolicę dróg i węzłów chłonnych |
co 3 miesiące przez 3 lata, następnie co 6 miesięcy do 5 lat |
– |
|
|
18F-FDG PET/TK całego ciała (jeśli dostępne) lub TK szyi/klatki piersiowej/jamy brzusznej/miednicy ze wzmocnieniem kontrastowym oraz MRI lub TK głowy |
co 3–6 miesięcy przez 3 lata, następnie co 6–12 miesięcy do 5 lat |
– |
|
|
stopień IV oraz niższe stopnie zaawansowania u chorego |
program wizyt kontrolnych indywidualny dla danego chorego – |
||
|
w trakcie immunosupresji, niezależnie od zaawansowania MCC |
badanie przedmiotowe i podmiotowe wraz z badaniem dermatoskopowym całego ciała, badaniem palpacyjnym blizny, skóry otaczającej oraz węzłów chłonnych |
co 3 miesiące przez 3 lata, następnie co 6 miesięcy |
w przypadku braku wznowy lub innego nowotworu pierwotnego po 5 latach kontrole możliwe raz w roku |
|
badanie ultrasonograficzne blizny oraz drenujących okolicę dróg i węzłów chłonnych |
co 3 miesiące przez 3 lata, następnie co 6 miesięcy do 5 lat |
– |
|
|
18F-FDG PET/TK całego ciała (jeśli dostępne) lub TK szyi/klatki piersiowej/jamy brzusznej/miednicy ze wzmocnieniem kontrastowym oraz |
co 3–6 miesięcy przez |
– |
|
Podsumowanie
W oparciu o przeprowadzony przegląd europejskich i amerykańskich zaleceń odnoszących się do zasad prowadzenia nadzoru po leczeniu raków skóry można zdefiniować kilka kardynalnych reguł postępowania w tym zakresie:
- Podstawowym sposobem nadzoru po leczeniu tych nowotworów skóry jest regularna (początkowo co 3–6 miesięcy, potem co 6–12 miesięcy) ocena kliniczna i ewentualnie dermatoskopowa całej skóry, ze szczególnym uwzględnieniem okolicy blizny, regionalnych grup węzłów chłonnych oraz obszarów skóry narażonych na działanie tych samych czynników ryzyka.
- Wybór badań obrazowych wykonywanych w ramach nadzoru powinien wynikać z wyjściowego zaawansowania raka skóry, jego lokalizacji, obecności dodatkowych czynników ryzyka (przede wszystkim przewlekłej immunosupresji) oraz ustaleń zespołu wielodyscyplinarnego po leczeniu; dokonując wyboru badań obrazowych należy przestrzegać zasady używania w pierwszym rzędzie badań podstawowych oraz łatwo dostępnych (tj. USG), dopiero w drugiej kolejności stosowania innych metod obrazowania (tj. TK, MRI lub PET).
- Z uwagi na łatwość identyfikacji większości nawrotów raków skóry przez samego pacjenta oraz stałe oddziaływanie głównych czynników ryzyka zachorowania, istotną rolę w ramach nadzoru po leczeniu odgrywa edukacja pacjenta (oraz ewentualnie osób bliskich sprawujących nad nim opiekę) w zakresie klinicznych cech nawrotu raków skóry, ochrony przed promieniami UV (tj. unikania słońca od godziny 10 do 16, stosowania odzieży/nakrycia głowy/
okularów chroniących przed słońcem, stosowania filtrów przeciwsłonecznych o szerokim spektrum działania na odsłoniętą skórę szczególnie u osób o jasnej karnacji) oraz samobadania skóry.
Informacje o artykule i deklaracje
Udział autorów
Wojciech M. Wysocki – koncepcja, napisanie manuskryptu.
Aleksandra Kulbat – napisanie manuskryptu.
Marta Krzysztofik – napisanie manuskryptu.
Karolina Richter – napisanie manuskryptu.
Elżbieta Wójtowicz – napisanie manuskryptu.
Joanna B. Wysocka – napisanie manuskryptu.
Paweł Brzewski – napisanie manuskryptu.
Grażyna Kamińska-Winciorek – przegląd krytyczny.
Hanna Koseła-Paterczyk – przegląd krytyczny.
Jacek Mackiewicz – przegląd krytyczny.
Witold Owczarek – przegląd krytyczny.
Piotr Rutkowski – przegląd krytyczny.
Marcin Ziętek – napisanie manuskryptu.
Finansowanie
Przygotowanie tej pracy zostało częściowo wsparte grantami WSUB/2023/07/00009 (W.M.W., M.K., P.B.) i WSUB/2024/02/00002 (W.M.W., A.K.) Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego.
Oświadczenie dotyczące etyki
W badaniu nie pojawiły się żadne kwestie etyczne ani wątpliwości.
Konflikt interesów
Piotr Rutkowski otrzymał honoraria za wykłady i doradztwo od MSD, BMS, Novartis, Pierre Fabre, Sanofi, Madison Pharma, Genesis, Astra Zeneca – poza zakresem tego artykułu.
Wojciech M. Wysocki
5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ
Klinika Chirurgii Onkologicznej
ul. Wrocławska 1–3
30-901 Kraków, Poland
e-mail: wwysocki@nowotwory.edu.pl
Otrzymano: 20 marca 2024
Zaakceptowano: 21 marca 2024
