Omdlenie w przebiegu napadowego bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia wykryte dzięki wszczepialnemu rejestratorowi EKG

Syncope in the course of paroxysmal atrioventricular block third degree detected by implantable ECG recorder

Marcin Hellmann1, Sylwia Pisiak1, Jacek Stasiuk2, Maria Dudziak1, Dariusz Kozłowski2

1Zakład Diagnostyki Chorób Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
2Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Adres do korespondencji:
dr n. med. Marcin Hellmann, Zakład Diagnostyki Chorób Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Smoluchowskiego 17, 80–214 Gdańsk, e-mail: marcin.hellmann@gmail.com

Mężczyznę w wieku 73 lat, aktywnego fizycznie i zawodowo, skierowano do Poradni Kardiologicznej z powodu nawracających od 5 lat omdleń, których liczba wzrosła w okresie ostatniego roku (3 epizody). Po pierwszym omdleniu w 2008 r. wykonano test pochyleniowy, na podstawie którego ustalono rozpoznanie reakcji wazowagalnej o typie mieszanym (obniżenie częstotliwości rytmu serca do 45/min i ciśnienia tętniczego do 60/25 mm Hg). Pacjent nie stosował żadnej farmakoterapii, regularnie uprawiał sport i stosował odpowiednio zbilansowaną dietę. W badaniu przedmiotowym (ASM = 63/min, RR = 140/80 mm Hg) nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniach laboratoryjnych wykazano nieznacznie podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji LDL. W spo­czynkowym EKG zarejestrowano lewogram, rytm zatokowy miarowy 65/min, bez zaburzeń przewodzenia i cech niedokrwienia. W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono organicznej choroby serca (prawidłowa wielkość wszystkich jam serca bez cech przerostu). Nie zaobserwowano odcinkowych zaburzeń kurczliwości (LVEF 65%). Wykazano nieprawidłowy napływ mitralny o cechach upośledzonej relaksacji. W 24-godzinnym EKG metodą Holtera zarejestrowano rytm zatokowy o średniej częstotliwości 64/min (min. 50/min i maks. 92/min) zakłócony pojedynczymi dodatkowymi pobodzeniami nadkomorowymi (37) i jedną trójką pobudzeń nadkomorowych oraz pojedynczymi dodatkowymi pobudzeniami komorowymi (5). Nie wykazano pauz, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego ani innych form arytmii. W teście wysiłkowym na bieżni ruchomej uzyskano ujemny elektrokardiograficznie i klinicznie wynik próby. Podsumowując, nieinwazyjna diagnostyka kardiologiczna nie wykazała podłoża utrat przytomności, dlatego też pacjenta skierowano na dalszą diagnostykę neurologiczną. W doplerowskiej USG naczyń domózgowych nie stwierdzono zmian morfologicznych ani istotnych zaburzeń hemodynamicznych. Podobnie, w doplerowskiej USG przezczaszkowej uzyskano prawidłowe parametry przepływu. Podczas hospitalizacji w Klinice Neurologii wykonano m.in. MRI mózgowia i badanie EEG, wykluczając neurologiczne tło omdleń. Ze względu na coraz częściej nawracające epizody omdleń zaproponowano pacjentowi komercyjną implantację rejestratora arytmii (Reveal, Medtronic) (ryc. 1). Trzy tygodnie po zabiegu doszło u chorego do kolejnej utraty przytomności podczas mikcji. W EKG zarejestrowano napadowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia z 13-sekundową pauzą (ryc. 2, 3). W trybie pilnym zdecydowano o implantacji układu stymulującego serca typu DDD (Sensia, Medtronic). Po niepowikłanym zabiegu i ustawieniu parametrów stymulacji pacjenta w stanie ogólnym dobrym, po wykonaniu kontrolnego RTG klatki piersiowej, wypisano ze szpitala z zaleceniami kontroli stymulatora serca w trypie ambulatoryjnym. W dotychczasowej 3-miesięcznej obserwacji nie odnotowano dalszych epizodów zespołu MAS. Opisany przypadek podkreśla zasadność i wymierne korzyści stosowania wszczepialnych rejestratorów pętlowych w diagnostyce groźnych dla życia omdleń kardiogennych, w których epizody arytmii występują kilka razy w roku i nie są możliwe do wykrycia w klasycznym badaniu EKG lub monitorowaniu metodą Holtera. Wykazano, że rejestracja urządzeniem holterowskim jest jedynie w 4% skuteczna w diagnozowaniu arytmogennego pochodzenia omdlenia. Należy czynić starania, aby wszczepialne rejestratory pętlowe weszły do rutynowej diagnostyki rzadkich epizodów omdleń o potencjalnie arytmogennym podłożu, co pomogłoby zakwalifikować wielu chorych do wszczepienia układu stymulującego i uchronić przed mechanizmem nagłego zgonu sercowego.

Rycina 1. Wszczepialny rejestrator pętlowy (Reveal, Medtronic)

Rycina 2. Zapis elektrokardiograficzny z pętlowego rejestratora EKG (całkowity blok przedsionkowo-komorowy)

Rycina 3. Zapis incydentu asytolii w pamięci urządzenia: początek (Detected) i koniec (Term.)

Konflikt interesów: nie zgłoszono