Wstęp

Do połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku chore na miejscowo zaawansowanego raka piersi miały wykonywaną mastektomię. Przedstawienie wyników badań przez Umberto Veronesiego, a następnie Bernarda Fishera pozwoliły na wprowadzenie leczenia oszczędzającego pierś, obejmującego wycięcie guza z następową radioterapią jako alternatywę dla mastektomii [1, 2]. Obecnie leczenie oszczędzające pierś uznawane jest za leczenie z wyboru u chorych na wczesnego raka piersi a wykonanie mastektomii winno być rozpatrywane w przypadku przeciwwskazań do jego wdrożenia [3, 4]. Jak wykazano na podstawie danych 15 369 chorych na wczesnego raka piersi zebranych z 23 europejskich ośrodków, w latach 2003–2010 leczenie oszczędzające pierś zastosowano u 78% chorych, a odsetek mastektomii zmniejszał się rocznie o 4,24% [5].

W przeciwieństwie do badań europejskich w Stanach Zjednoczonych w 2009 roku zaobserwowano trend dla wzrostu odsetka mastektomii [6, 7]. Obserwację tę potwierdzono również na dużej grupie chorych, poddając analizie dane z bazy SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), obejmujące 1/4 populacji kobiet chorych na raka piersi w Stanach Zjednoczonych [8]. W latach 2000–2008 spośród 256 tys. kobiet leczonych z powodu raka piersi zabieg mastektomii wykonano u 37% chorych, a u 61% zastosowano leczenie oszczędzające pierś. Mimo że odsetek mastektomii pomiędzy rokiem 2000 a 2005 zmniejszył się z 40% do 36%, to następnie zwiększył się do 38% w 2008 roku. W innym badaniu zwrócono uwagę na wzrost odsetka obustronnych mastektomii u chorych na wczesnego raka piersi, u których oprócz mastektomii terapeutycznej wykonano profilaktyczną mastektomię piersi kontralateralnej i rekonstrukcję obu piersi [9].

Istnieje kilka możliwych przyczyn zwiększonego odsetka mastektomii. Wprowadzenie rezonansu magnetycznego do diagnostyki chorób piersi zwiększa liczbę wykrywanych zmian potencjalnie patologicznych poza ogniskiem pierwotnym [10]. To z kolei wpływa na wzrost liczby biopsji zmian w piersi, a jednocześnie wywołuje opór pacjentek przed leczeniem oszczędzającym.

Kolejną przyczyną obserwowanego wzrostu odsetka mastektomii może być zwiększenie zainteresowania przez pacjentów badaniami genetycznych i tym samym częstszym wykrywaniem mutacji BRCA1/2 [11]. Pomimo niejednoznacznych doniesień dotyczących przewagi mastektomii nad leczeniem oszczędzającym pierś u nosicielek mutacji BRCA1/2, u których wykryto raka piersi, w tej grupie chorych mastektomia pozostaje metodą z wyboru [12, 13]. Ponadto poszerzenie leczenia chirurgicznego o wykonanie mastektomii profilaktycznej piersi kontralateralnej może mieć u nich korzystny wpływ na przeżycie [14, 15]. Wykonanie obustronnej mastektomii w przypadku chorych na raka piersi obciążonych mutacją BRCA1/2 jest uzasadnione również ekonomicznie, niosąc za sobą mniejsze koszty niż chemoprewencja i ścisła obserwacja pod kątem zachorowania na raka drugiej piersi [16].

Ważną rolę odgrywają preferencje chorej odnośnie metody leczenia, jak i sposób komunikacji między chirurgiem a pacjentką. Zaobserwowano, że chore bardziej zaangażowane w proces decyzyjny częściej decydowały się na mastektomię [17]. W badaniu Morrow i wsp. około 1/3 chorych na raka piersi zdecydowała się na mastektomię, kiedy przedstawiono im leczenie oszczędzające i mastektomię jako metody równoważne. W przypadku rekomendowania przez chirurga leczenia oszczędzającego pierś jedynie 2% chorych wybrało mastektomię wbrew jego opinii. Chore niegodzące się na leczenie oszczędzające pierś przeważnie zgłaszają obawę przed nawrotem choroby, poczucie lepszego rokowania po mastektomii oraz chęć uniknięcia radioterapii [18–20]. Wykazano również, że dostęp do zabiegów rekonstrukcji piersi zwiększał częstość decyzji kobiet o poddaniu się mastektomii [21].

Utrata piersi w wyniku mastektomii może negatywnie wpływać na psychikę chorych, przyczyniając się do rozwoju objawów depresji, trudności w odbiorze własnego ciała oraz spadku zadowolenia w sferze seksualnej [22]. W celu zachowania komfortu życia coraz częściej wykonywane są mastektomie z natychmiastową rekonstrukcją piersi z wykorzystaniem ekspanderów i implantów lub rzadziej – tkanek własnych [23, 24]. W niniejszym opracowaniu podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy zabieg mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi może stanowić alternatywę dla leczenia oszczędzającego pierś.

Wyniki leczenia po leczeniu oszczędzającym pierś i po mastektomii z rekonstrukcją piersi

Jednym z kluczowych zagadnień dotyczących mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi u chorych na raka piesi jest bezpieczeństwo onkologiczne. Skuteczne leczenie onkologiczne wymaga zachowania reżimu czasowego dla wdrożenia leczenia uzupełniającego. W badaniu Dogana i wsp. nie stwierdzono różnic w czasie rozpoczęcia chemioterapii i radioterapii uzupełniającej pomiędzy zabiegami oszczędzającymi pierś (lumpektomie i resekcje onkoplastyczne) a mastektomiami [25]. W odniesieniu do mastektomii z rekonstrukcją, w metaanalizie obejmującej 14 badań klinicznych również nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy czasem wdrożenie chemioterapii po mastektomiach z natychmiastową rekonstrukcją piersi w porównaniu z samą mastektomią [26]. Nie zaobserwowano także, aby wykonanie mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi z wykorzystaniem ekspanderów i implantów (zabiegi dwuetapowe) miało wpływ na opóźnienie wdrożenia radioterapii uzupełniającej [27–29]. Kwalifikując chore do rekonstrukcji piersi, ważne jest jednak, aby zabieg ten był skoordynowany z całym planem leczenia i omówiony w zespole wielodyscyplinarnym przed jego rozpoczęciem.

W odniesieniu do wyników odległych po mastektomiach z rekonstrukcją piersi nie stwierdzono negatywnego wpływu na czas przeżycia chorych [30–32]. W badaniu Platt i wsp. ocenie poddano wpływ wykonania rekonstrukcji piersi na wyniki leczenia w obserwacjach 20-letnich [30]. Analizowano dane Ontario Cancer Registry kobiet leczonych w latach 1980–1990. Porównano wyniki leczenia chorych na raka piersi, u których wykonano rekonstrukcję piersi do 5 lat od mastektomii, z chorymi, u których po mastektomii piersi nie odtworzono. Wyłoniono 785 par kobiet, dobranych zgodnie z wiekiem i stopniem zaawansowania choroby. W badaniu tym wykazano, że wykonanie rekonstrukcji piersi wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu o 17% i zgonu zależnego od choroby nowotworowej o 19%. Autorzy publikacji zwracają uwagę, że w chwili obecnej brak biologicznego wytłumaczenia tego fenomenu i że obserwacja ta może być wynikiem kwalifikowania do rekonstrukcji piersi chorych będących w lepszym stanie ogólnym lub o wyższym statusie socjoekonomicznym. Jednak badanie to potwierdza, że rekonstrukcja piersi nie pogarsza wyników leczenia chorych na raka piersi.

Bezpieczeństwo onkologiczne leczenia oszczędzającego pierś zostało potwierdzone w licznych badaniach klinicznych [33–35]. W 2012 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowego randomizowanego badania EORTC 10801, w którym oceniono 20-letnie przeżycia chorych po leczeniu oszczędzającym pierś i po mastektomii [35]. W badaniu przeprowadzonym na grupie ponad 860 chorych wykazano, że odległe przeżycia chorych po leczeniu oszczędzającymi pierś i po mastektomii nie różnią się statystycznie (20-letnie całkowite przeżycia chorych wynosiły odpowiednio 39% i 44%). W analizie 10-letniej tego badania wykazano natomiast zwiększone ryzyko nawrotu miejscowego po leczeniu oszczędzającym pierś w porównaniu z mastektomią (odpowiednio 20% i 12%). W innych badaniach nie potwierdzono, aby odsetki nawrotów miejscowych po leczeniu oszczędzającym i po mastektomii różniły się istotnie [36, 37]. Zaobser wowano również, że przeż ycia zależne od nowotworu u chorych na raka piersi mogą być lepsze w przypadku zastosowania leczenia oszczędzającego pierś w porównaniu z mastektomią i mastektomią z uzupełniającą radioterapią [38].

Należy zatem uznać, że wykonanie mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi, jak i zabiegu oszczędzającego pierś jest równie bezpieczne, gdyż metody te nie opóźniają optymalnego czasu dla wdrożenia leczenia uzupełniającego. W chwili obecnej nie wykazano przewagi w wynikach leczenia żadnej z metod, jednak problem ten powinien być tematem przyszłych badań prospektywnych.

Ryzyko powikłań i komfort życia po leczeniu oszczędzającym pierś i po mastektomii z rekonstrukcją piersi

Zgodnie z definicją zdrowie to nie tylko brak choroby, ale całościowy dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny [39]. Przy porównywalnych wynikach odległych leczenia oszczędzającego pierś i mastektomii jednym z kluczowych czynników mogących wpłynąć na podjęcie decyzji o rodzaju leczenia staje się jakość życia i ryzyko wystąpienia powikłań.

W 2015 roku ukazała się publikacja, której autorzy ocenili ryzyko powikłań pooperacyjnych u chorych po leczeniu oszczędzającym pierś (9571 chorych) i w grupie po mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją piersi z użyciem implantów (2074 chore) [40]. Porównując częstość występowania chorób towarzyszących, stwierdzono, że do zabiegów oszczędzających pierś częściej kwalifikowane były chore z nadciśnieniem, chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i cukrzycą. Były to chore w starszym wieku (mediana wieku w grupie chorych po zabiegu oszczędzającym pierś i w grupie z mastektomią połączoną z rekonstrukcją wyniosła odpowiednio 61,7 i 53,5 roku) i z wyższym wskaźnikiem masy ciała. Pomimo niekorzystnych cech ogólnoustrojowych pacjentek, mogących negatywnie wpłynąć na przebieg pooperacyjny, stwierdzono, że odsetek powikłań po zabiegu oszczędzającym pierś był niższy niż w grupie chorych po mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi. Łączny odsetek powikłań w grupie po leczeniu oszczędzającym i po mastektomii z rekonstrukcją piersi wynosił odpowiednio: 2,1 i 5,5%; częstość infekcji: 0,4 i 1,9%; krwawień do rany 0,05% i 0,2%. Badanie to wskazuje, że mastektomia z rekonstrukcją piersi wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań pooperacyjnych w porównaniu z zabiegiem oszczędzającym pierś.

Pomimo niejednoznacznych wyników badań uważa się, że główna przewaga leczenia oszczędzającego pierś nad mastektomią związana jest z lepszym efektem kosmetycznym oraz mniejszym urazem psychicznym i emocjonalnym po leczeniu oszczędzającym [33, 34, 41–44]. W badaniu Parker i wsp. porównano jakość życia fizycznego i psychicznego oraz objawy przystosowawcze (m.in. ocena poziomu lęku, seksualności, wyglądu klatki piersiowej, zadowolenia z sylwetki) w zależności od sposobu leczenia u 258 chorych na raka piersi [41]. Wyodrębniono 3 grupy chorych: chore po leczeniu oszczędzającym, po mastektomii i mastektomii z rekonstrukcją piersi. Badane chore wypełniały ankiety dotyczące poruszanych aspektów jakości życia po 1, 6, 12 i 24 miesiącach po zabiegu. Stwierdzono, że różnice przystosowawcze różnią się pomiędzy grupami do 24 miesięcy od zabiegu. W grupie chorych po zabiegu oszczędzającym stwierdzono większe zadowolenie z wyglądu klatki piersiowej i wyższą jakość zdrowia fizycznego. Po dwóch latach od zabiegu większość objawów przystosowawczych i jakość życia powróciła do poziomu przed zabiegiem. Badanie to nie wykazało, aby rodzaj leczenia miał bezwzględny wpływ na jakość życia, dlatego decyzja o metodzie leczenia powinna być podjęta z czynnym udziałem chorego z uwzględnieniem jego oczekiwań i obaw.

Odmienne wyniki uzyskano w badaniu Jagsi i wsp., w którym 9 miesięcy i 4 lata od rozpoznania ocenie poddano komfort życia 1450 chorych operowanych z powodu raka piersi [43]. Zaobserwowano porównywalny komfort życia po leczeniu oszczędzającym pierś i po mastektomii z rekonstrukcją piersi oraz istotnie niższy u kobiet po mastektomii bez rekonstrukcji. Analizując technikę rekonstrukcji piersi, stwierdzono wyższy poziom satysfakcji w przypadku rekonstrukcji piersi za pomocą tkanek własnych niż w przypadku rekonstrukcji piersi materiałami syntetycznymi. Zaobserwowano również istotny wpływ na obniżenie poziomu satysfakcji w przypadku kobiet, u których zastosowano napromieniania piersi, zwłaszcza w grupie po rekonstrukcji piersi z użyciem implantów.

Radioterapia uzupełniająca stanowi istotny problem w przypadku wykonania natychmiastowej rekonstrukcji piersi, mogący zniweczyć efekt kosmetyczny zabiegu. Do powikłań po rekonstrukcjach piersi i radioterapii należą zaburzenia gojenia rany, powstawanie nieestetycznych blizn i torebek włóknistych deformujących kształt odtwarzanej piersi, infekcje rany, martwica płatów skórnych z odsłonięciem implantu oraz nasilony ból miejsca operowanego [45, 46]. Z kolei zastosowanie tkanek własnych do rekonstrukcji piersi w przypadku radioterapii częściej doprowadza do deformacji płatów na skutek włóknienia, martwicy i obkurczania się tkanek [47, 48]. W metaanalizie obejmującej 11 badań na łącznej grupie 1105 chorych potwierdzono, że zastosowanie radioterapii zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych po natychmiastowej rekonstrukcji piersi, przy czym częściej występują one w grupie chorych, u których zastosowano implant, niż w przypadku chorych po rekonstrukcjach piersi z tkanek własnych [49]. Niemniej jednak w niektórych ośrodkach uzyskiwano wysoki stopień satysfakcji chorych po wykonaniu rekonstrukcji piersi z zastosowaniem ekspanderów i implantów pomimo napromieniania uzupełniającego, co wskazuje na wpływ doświadczenia zespołów leczących zwłaszcza w przypadku leczenia skojarzonego [28, 50].

Ważną opcją leczenia chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem piersi jest możliwość zastosowania chemioterapii neoadiuwantowej. Zastosowanie chemioterapii przedoperacyjnej poprzez zmniejszenie wielkości ogniska pierwotnego ułatwia wykonanie zabiegu oszczędzającego pierś [51]. W badaniu Cho i wsp. wykazano, że odsetek nawrotów miejscowych, przeżycia wolne od choroby i przeżycia odległe były takie same w przypadku zastosowania leczenia oszczędzającego i mastektomii [52]. Warunkiem wykonania zabiegu oszczędzającego pierś jest dobra odpowiedź kliniczna i radiologiczna na chemioterapię. Ocena powikłań pooperacyjnych u chorych na raka piersi po chemioterapii była przedmiotem badania Garveya i wsp. [53]. Analizą objęto 148 chorych, u których wykonano zabieg oszczędzający pierś, mastektomię oraz mastektomię z rekonstrukcją natychmiastową lub odroczoną. Łącznie odsetek powikłań w gojeniu stwierdzono u 34%, przy czym powikłania poważne, tj. wymagające ponownej interwencji chirurgicznej – u 18%. U żadnej chorej, u której wykonano zabieg oszczędzający pierś, nie stwierdzono wskazań do reoperacji, i powikłania mogły być leczone zachowawczo. Z kolei w badaniu Decker i wsp. nie stwierdzono różnic w odsetku powikłań w gojeniu rany pomiędzy chorymi na raka piersi operowanymi po zastosowaniu chemioterapii neoadiuwantowej i bez chemioterapii [54]. Autorzy tego badania wskazują na trend dla większego odsetka powikłań po mastektomii z rekonstrukcją natychmiastową piersi. W świetle tych badań w przypadku mastektomii z rekonstrukcją natychmiastową należy zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Należy również zwrócić uwagę na fakt, że leczenie oszczędzające nie zawsze przynosi zadawalające efekty kosmetyczne i wysoki komfort życia, co może być związane zarówno z techniką zabiegu, jak i radioterapią uzupełniającą. W 2012 roku przedstawiono badanie Hill-Kayser i wsp. przeprowadzone w grupie 354 chorych, u których zastosowano zabieg oszczędzający pierś i radioterapię uzupełniającą [55]. Stwierdzono w nim, że 30% chorych ocenia efekt kosmetyczny leczenia jako średni lub słaby. Ponadto ponad połowa chorych skarżyła się na zaburzenia poznawcze i problemy seksualne. Chore zgłaszały również zmiany w zabarwieniu skóry, przewlekły ból i zaburze nia czucia skóry piersi oraz utratę miękkości piersi. Wśród zmian ogólnoustrojowych, które chore wiązały z zastosowanym leczeniem, opisano wystąpienie osteoporozy i osteopenii, chorób układu krążenia i układu oddechowego oraz obrzęk limfatyczny. W aspekcie zadowolenia z uzyskanego efektu kosmetycznego kluczowe może być stosowanie technik onkoplastycznych mających na celu zachowanie obrysu piersi przy usuwaniu większych lub niekorzystnie położonych guzów piersi [56, 57].

Analizując komfort życia i możliwe powikłania związane z leczeniem, należy zwrócić uwagę na nowe zalecenia dotyczące postępowania u chorych, u których zastosowano leczenie oszczędzające pierś i stwierdzono przerzuty do węzłów wartowniczych [3, 4]. Na podstawie wyników badania ACOSOG Z0011 przedstawionego przez Giuliana i wsp. w przypadku obecności przerzutów ograniczonych do 1 lub 2 węzłów chłonnych możliwe jest odstąpienie od limfadenektomii pachowej, o ile zastosowana będzie radioterapia uzupełniająca z pól tangencjalnych obejmujących całą pierś [58, 59]. Obecnie wykonanie mastektomii z rekonstrukcją piersi nie pozwala na odstąpienie od usunięcia węzłów chłonnych pachowych w przypadku ograniczonych przerzutów do węzła wartowniczego. Być może wieloośrodkowe badanie randomizowane BOOG 2013-07 wykaże, że również w tej grupie u wybranych chorych będzie możliwe odstąpienie od limfadenektomii pachowej [60]. W 43 ośrodkach w Holandii trwa rekrutacja chorych z naciekającym rakiem piersi w stopniu T1-2N0, którzy w przypadku przerzutów do 1–3 węzłów chłonnych wartowniczych są randomizowani do dalszej obserwacji lub do leczenia w obrębie jamy pachowej (limfadenekomia pachowa lub napromienianie na okolicę pachową i nadobojczykową). Istotną cechą tego badania jest precyzyjna ocena ultrasonograficzna stanu węzłów chłonnych w momencie rozpoznania choroby. Analizowane będą wyniki leczenia pod kątem ryzyka nawrotów regionalnych, a także m.in. czasów przeżycia chorych i jakości życia w obserwacjach 5- i 10-letnich. W chwili obecnej podkreślić jednak należy, że w wyselekcjonowanej grupie chorych z przerzutami do węzłów wartowniczych leczenie oszczędzające pierś ma przewagę nad mastektomią z rekonstrukcją piersi pod względem możliwości uniknięcia powikłań związanych z limfadenektomią pachową.

Podsumowanie

Leczenie oszczędzające pierś i mastektomia z rekonstrukcją piersi są metodami równie bezpiecznymi onkologicznie. Ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych zarówno u chorych pierwotnie operowanych, jak i operowanych po zakończeniu chemioterapii neoadiuwantowej jest wyższe w przypadku wykonania mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi w porównaniu z zabiegiem oszczędzającym pierś. Radioterapia pooperacyjna jest ważnym czynnikiem ryzyka niesatysfakcjonującego efektu kosmetycznego w przypadku wykonania mastektomii z rekonstrukcją natychmiastową piersi. Leczenie oszczędzające pierś pozwala na zachowanie węzłów chłonnych pachowych u wybranych chorych z przerzutami do węzła wartowniczego. Leczenie oszczędzające pierś winno zatem pozostać metodą z wyboru u chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem piersi. U większości chorych na raka piersi, u których występują przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego pierś, mastektomia z natychmiastową rekonstrukcją piersi jest bezpieczną alternatywą dla samej mastektomii.

Konflikt interesów: nie zgłoszono

Dr n. med. Piotr Pluta

Klinika Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi

II Oddział Chirurgii Onkologicznej

WSS im. M. Kopernika w Łodzi

ul. Pabianicka 62, 93–513 Łódź

e-mail: piotr.pluta@umed.lodz.pl

Otrzymano: 28 grudnia 2015 r.

Przyjęto do druku: 2 lutego 2016 r.