Artykuł oryginalny • Original article

Analiza zmian opisywanych w niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej w populacji mężczyzn o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka płuca

Kinga Kiszka1, Beata Sas-Korczyńska2

Wstęp

Rak płuca jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych oraz stanowiącym najczęstszą przyczynę zgonów u chorych na nowotwory złośliwe. Wysokie wartości wskaźników zachorowalności (20%) i umieralności (30%) dotyczą przede wszystkim mężczyzn i zależą od wzorca palenia tytoniu [1].

Według danych pochodzących z baz: WHO (Światowej Organizacji Zdrowia), GLOBOCAN oraz IARC (Międzynarodowej Agencji do Badań nad Rakiem) wśród nowych zachorowań na raka płuca i zgonów z powodu tego nowotworu dominują mężczyźni (odpowiednio 68% i 69%) [2–4].

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce w 2010 roku zarejestrowano 20 832 nowych zachorowań na raka płuca, co stanowiło 14,5% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. Nowotwór ten stanowił 21,2 % zachorowań u mężczyzn i 8,6% u kobiet [5]. Około 70,9% wszystkich zachorowań na raka płuca stwierdzono u mężczyzn.

W Polsce w 2010 roku z powodu raka płuca zmarło 22 348 osób, z czego 72,5% stanowili mężczyźni. Rak płuca był przyczyną zgonu na nowotwory złośliwe u 31,2% mężczyzn i u 15,1% kobiet [5].

Najważniejszym czynnikiem rokowniczym w NDKRP jest stopień zaawansowania [6]. Analiza całkowitego odsetka 5-letnich przeżyć w zależności od stopnia zaawansowania NDKRP opracowana na podstawie baz danych: SEER (USA), Cancer UK (Wielka Brytania), PolPGRP (Polski) oraz VII rewizji klasyfikacji TNM dla raka płuca wykazała, że różnice w rokowaniu NDKRP wyrażone odsetkiem 5-letniego przeżycia całkowitego widoczne są pomiędzy I–II a III i wyższymi stopniami zaawansowania [7–10]. W I–II stopniu zaawansowania odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 45%–70% [3, 11, 12], jednak rak płuca w niskim stopniu zaawansowania (I–II) rozpoznawany jest najrzadziej i stanowi jedynie 15%–35% wszystkich przypadków.

Odsetek 5-letnich przeżyć w stadium I i II niedrobnokomórkowego raka płuca w Polsce wynosi 50%–70%, jednak rak we wczesnym stadium wykrywany jest w Polsce jedynie w 13,4% przypadków w porównaniu z 21,8% w Wielkiej Brytanii. Wprowadzenie na szeroką skalę programów wczesnego wykrywania raka płuca z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej (LDCT) wpływa na zwiększenie wykrywalności raka płuca we wczesnych stadiach do 50–70% [13–15].

Niskie wskaźniki wykrywalności wczesnych stadiów raka płuca w Polsce wskazują na konieczność przeprowadzenia programu skrinigowego zwłaszcza wśród mężczyzn. W kilku większych miastach Polski przeprowadzono pilotażowe programy przesiewowe raka płuca.

W prezentowanej pracy przedstawiono wyniki analizy zmian w płucach wykrywanych przy użyciu LDCT w grupie zdrowych mężczyzn z populacji krakowskiej należących do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na raka płuca.

Cel

Celem pracy jest analiza morfologiczna guzków i towarzyszących im zmian wykrywanych w niskodawkowej tomografii komputerowej (LDCT) klatki piersiowej w populacji mężczyzn o podwyższonym ryzku zachorowania na raka płuca (tj. palaczy papierosów, w wieku powyżej 54 roku życia, mieszkańców Krakowa lub okolic).

Materiał i metody

Podstawowym źródłem informacji o grupie badanych była dokumentacja medyczna. W prowadzonej analizie wykorzystano dane pochodzące z badania podmiotowego oraz wykonanych badań LDCT klatki piersiowej.

Badana grupa

Do badania włączono 900 mężczyzn w wieku 50–74 lat (średnia 60,1 ± 5,95 roku), mieszkańców Krakowa lub okolic, którzy byli palaczami papierosów zarówno obecnie (535 — 59,4%), jak i w przeszłości (365 — 40,6%). W tabeli I przedstawiono charakterystykę epidemiologiczno-kliniczną badanej grupy z uwzględnieniem statusu palenia papierosów.

Tabela I. Czynniki epidemiologiczne, społeczne i kliniczne w całej grupie badanych (N = 900) w zależności od statusu palenia papierosów

BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała wyrażony stosunkiem masy ciała w kg do wzrostu w m2; WHR (waist-hip ratio) — wskaźnik pas-biodro określony stosunkiem obwodu pasa do obwodu bioder

Niskodawkowa tomografia komputerowa (LDCT) klatki piersiowej

Wszystkie badania LDCT klatki piersiowej wykonano przy użyciu 64-rzedowego, dwuźródłowego aparatu Siemens Sensation Cardiac, bez podania środka kontrastowego, techniką spiralną, w warstwie o grubości 1 mm z rekonstrukcją warstwy o grubości 0,75 mm, z zastosowaniem niskodawkowego protokołu CAREDose, modyfikowanego indywidualnie dla każdego badanego. Zakres napięcia wahał się w granicach 80–140 kV, natomiast automatycznie modulowane natężenie prądu było w zakresie 30–40 mAs. Równoważnik dawki efektywnej promieniowania, którą otrzymywał badany, nie przekraczał 1,5 m Sv. Wskaźnik dawki pochłoniętej w objętości (CDTIvol) nie przekraczał 3,2 mGy. Wykonane tomogramy oceniano zarówno w oknie płucnym (dla W/L: 1500/-650), w oknie miękkotkankowym (dla W/L: 400/40), jak i w oknie kostnym (dla W/L: 2000/100).

Zmiany w płucach wykrywane przy użyciu LDCT klatki piersiowej

Ze względu na morfologię wyróżniono 3 typy guzków, którym przypisane jest określone ryzyko rozwoju raka płuca. Guzek niezłośliwy (grupa A) o objętości poniżej 50 mm3, związany z niskim ryzykiem rozwoju raka płuca, zawierał łagodny układ zwapnień lub tłuszcz lub wykazywał inne cechy braku złośliwości i wymagał kontroli po roku. Guzek nieokreślony, związany z pośrednim ryzykiem rozwoju raka płuca (grupa B), wymagający kontroli po 3 miesiącach, prezentował guzek lity nieuwapniony lub część lita guzka częściowo litego o objętości pomiędzy 50–500 mm3. Z wysokim ryzykiem raka płuca (grupa C) związany był guzek potencjalnie złośliwy, tzn. lity nieuwapniony, o objętości powyżej 500 mm3 wymagający konsultacji pulmonologicznej lub weryfikacji histopatologicznej. Przykładowe obrazy guzków płuc: niezłośliwego, nieokreślonego i potencjalnie złośliwego przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Obrazy TK guzków płuca: a) niezłośliwego, b) nieokreślonego i c) potencjalnie złośliwego

Poza guzkami w LDCT można wykryć zmiany towarzyszące guzkom, do których zaliczane są: limfadenopatia śródpiersia, rozedma miąższu, rozstrzenie oskrzeli, pogrubienie ścian oskrzeli, zagęszczenia typu „mlecznego szkła”, konsolidacje, wysięk opłucnowy, plaki opłucnowe, w tym odcinkowe pogrubienie opłucnej (ryc. 2). Klasyfikacja tych zmian oparta była na kryteriach Towarzystwa Fleishnera oraz na aktualnych danych pochodzących z piśmiennictwa [16–19].

Rycina 2. Przykłady zmian towarzyszących guzkom () stwierdzane w badaniu LDCT: a) limfadenopatia śródpiersia, b) rozedma miąższu płuc, c) rozstrzenie oskrzeli, d) pogrubienie ścian oskrzeli, e) zagęszczenia typu „mlecznego szkła”, f) konsolidacje, g) plaki opłucnowe, h) odcinkowe pogrubienie opłucnej

Metody statystyczne

W analizie statystycznej wykorzystano testy statystyczne pakietu STATISTICA v. 10 firmy StatSoft Polska. W celu weryfikacji hipotez stosowano następujące testy statystyczne: test niezależności χ2, test Kruskala-Wallisa (ANOVA) oraz analizę regresji logistycznej. We wszystkich analizach statystycznych przyjęto poziom istotności statystycznej wynoszący α = 0,05.

Wyniki

Charakterystyka guzków w miąższu płucnym

Spośród 92,3% (n = 831) badanych mężczyzn wykryto ogółem 4575 guzków w miąższu płucnym, z czego 4227 (92,4%) stanowiły guzki lite. Wśród guzków litych 1179 (27,9%) wykazało łagodny układ zwapnień lub tłuszcz. Lite, nieuwapnione guzki stanowiły 66,6% wszystkich guzków ogółem.

U 487 (54,1%) badanych stwierdzono obecność guzków niezłośliwych, związanych z niskim ryzykiem raka płuca. W tej grupie zaobserwowano łącznie 2120 guzków, które w 1076 (50,6%) przypadkach były nieuwapnione. U 305 (33,9%) mężczyzn stwierdzono obecność 591 guzków nieokreślonych, związanych z pośrednim ryzykiem raka płuca, natomiast u 39 (4,3%) badanych wykryto 47 guzków potencjalnie złośliwych, którym towarzyszyło wysokie ryzyko raka płuca. U 7 (0,78%) z nich badanie histologiczne potwierdziło obecność raka płuca. Przypadki te stanowiły 0,78% badanej próby, z czego odsetek raka płuca we wczesnym stadium (stopień I) stanowił 85,7% (6 z 7 przypadków).

Wyniki analizy czynników epidemiologicznych, społecznych i klinicznych w zależności od typu wykrytego guzka płuca i statusu palenia papierosów

Po uwzględnieniu wielkości i morfologii wykrytych guzków w miąższu płucnym do grupy niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka raka płuca włączono odpowiednio 61,8% (n = 556), 33,9% (n = 305) i 4,3% (n = 39) badanych. Wyniki analizy czynników epidemiologiczno-klinicznych z zależności od typu wykrytego guzka płuca przedstawiono w tabeli II. W grupie o wysokim ryzyku raka płuca (z obecnością guzków złośliwych) istotnie częściej stwierdzono: otyłość typu androidalnego (28,2%), przebycie przewlekłego zapalenia oskrzeli (24,3%), kaszlu porannego (48,7%) oraz występowanie zmian towarzyszących guzkom.

Tabela II. Wyniki analizy czynników epidemiologicznych, społecznych i klinicznych oraz częstości występowania zmian towarzyszących guzkom w zależności od ryzyka rozwoju raka płuca

Średnie wartości porównano, stosując testy 3Kruskala-Wallisa oraz 4Anova, W pozostałych przypadkach stosowano test test χ2

Analiza regresji logistycznej w ocenie związku czynników epidemiologiczno-klinicznych, zmian towarzyszących i predykatorów guzków płuc w grupie wysokiego ryzyka raka płuca

W tabeli III przedstawiono model obejmujący czynniki epidemiologiczno-kliniczne, zmiany towarzyszące guzkom płucnym i predykatory guzków z uwzględnieniem objętości guzków w grupie o wysokim ryzyku raka płuca. Wyniki przeprowadzonej analizy nie wykazały istotnego wpływu którejkolwiek z badanych kategorii na zwiększenie zagrożenia wystąpienia raka płuca. Zaobserwowano natomiast zwiększoną tendencję wystąpienia guzka potencjalnie złośliwego u starszych mężczyzn, palących papierosy dłużej, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, występowaniem rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli i pogrubienia ścian oskrzeli. Większe prawdopodobieństwo zezłośliwienia miał duży guzek o spikularnych obrysach, zlokalizowany w płacie górnym, przylegający do opłucnej, bez łagodnych zwapnień i tłuszczu.

Tabela III. Wyniki analizy regresji logistycznej w ocenie związku czynników epidemiologiczno-klinicznych, zmian towarzyszących guzkom płuc w LDCT i predykatorów guzków płuc a objętością wykrytych guzków w grupie wyższego ryzyka raka płuca

Guzki: A — guzek niezłośliwy o objętości poniżej 50 mm3, związany z niskim ryzykiem rozwoju raka płuca; B — guzek nieokreślony o objętości pomiędzy 50–500 mm3, związany z pośrednim ryzykiem rozwoju raka płuca, C — guzek potencjalnie złośliwy o objętości powyżej 500 mm3, związany z wysokim ryzykiem rozwoju raka płuca

OR (odds radio) — iloraz szans; CI (confident interval) — przedział ufności

Dyskusja

Badania przesiewowe raka płuca z zastosowaniem LDCT pomagają w wykryciu raka płuca we wczesnym stopniu zaawansowania, czyli w stadium guzka płuca. Umożliwia to przeprowadzenie jak najmniej rozległego zabiegu operacyjnego. Skutkiem tego jest zmniejszenie ryzyka powikłań oraz zwiększenie prawdopodobieństwa przeżycia.

W tabeli IV [20–40] zestawiono wyniki badań przesiewowych raka płuca (randomizowanych, kohortowych i obserwacyjno-klinicznych) z wykorzystanieniem LDCT i RTG, w których uwzględniono wiek, odsetek badanych mężczyzn, liczbę paczkolat, intensywność palenia papierosów oraz kryterium pozytywnego wyniku testu. Powyższe wyniki porównano z własnymi. Z przedstawionych danych wynika, że pomimo populacyjnych różnic docelowe grupy badawcze, w których wykonywano LDCT klatki piersiowej, charakteryzowały się podobnymi wartościami średniej/mediany wieku, liczby paczkolat oraz czasem niepalenia papierosów.

Tabela IV. Charakterystyka epidemiologiczna i wyniki wybranych badań przesiewowych raka płuca

MILD — Multicentric Italian Lung Detection Trial; DANTE — the Detection And screening of early lung cancer by Novel imaging Technology and molecular assays trial; ITALUNG — the Italian Lung cancer Computed Tomography screening trial; NELSON — the Nederlans-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek trial; DLCST — the Danish Lung Cancer Screening Trial; LUSI — the German Lung Cancer Screening Intervention Study; UKLS — The U.K. Lung Cancer Screening Trial; PLuSS — the Pittsburgh Lung Screening Study; COSMOS — Continuous Observation of Smoking Subjects; NLST — the National Lung Cancer Screening Trial; LSS — Lung Screening Study; PLCO — Prostate, Lung cancer, Colorectal and Ovarian Cancer screening Trial; ELCAP — Early Lung Cancer Screening Project

(ø) — brak danych w piśmiennictwie

W badaniu własnym wiek badanych wahał się od 50 do 74 lat, a średni wynosił 60,1 roku. Dane te są zbliżone do przedstawianych w piśmiennictwie, w których dolny zakres wieku wahał się od 40 lat (MILD i I-ELCAP, Diederich, Bastarrica) [23, 31, 36, 37] do 60 lat (Henschke) [34], a górny zakres wieku mieścił się w przedziale od 69 lat (ITALUNG, LUSI) [25, 32] do 85 lat (Swensen) [35]. Z danych z piśmiennictwa wynika, że najmłodsi uczestnicy ze średnią wieku 55 lat byli w badaniach Bastarriki i wsp. [37] oraz LUSI (ok. połowa z nich była w wieku 50–54 lat) [32], a najstarszych uczestników (średnia wieku 64 lata) włączono do badania DANTE i ITALUNG [21, 25]. Podobną jak w zaprezentowanej pracy średnią wieku (tj. 60 lat) wykazał w swoich badaniach Menezes i wsp. [38].

Status palenia papierosów lub jego intensywność, wyrażona najczęściej liczbą paczkolat (lub czasem palenia w latach), były ważnymi kryteriami podziału (różnicowania) populacji. We własnej pracy 59,4% było aktualnymi palaczami papierosów, natomiast 40,6% paliło papierosy w przeszłości. Analiza piśmiennictwa wykazała, że w większości badań przeważali aktualni palacze. Wyjątek stanowią badania NLST i NELSON [20, 26], w których aktualni palacze stanowili 48%, oraz dane pochodzące z badania PLCO i UKLS [28, 30], w których poza 14-procentowym odsetkiem aktualnych palaczy stwierdzono znaczny odsetek osób niepalących, wynoszący odpowiednio 45% i 40%.

Średnia wartość paczkolat w prezentowanej pracy wynosiła 41,6 i była zbliżona do danych pochodzących z piśmiennictwa (od 30 w badaniu I-ELCAP do 56 w NLST) [20, 31].

Czas niepalenia był różny w różnych badaniach, ale w żadnym nie przekraczał 15 lat. W materiale własnym najliczniejszą grupę (44,8%) stanowili niepalący przez okres krótszy niż 5 lat.

Jak przedstawiono w tabeli IV ([21–40]), w protokołach badań stosowano różne kryteria wielkości guzka (średnicy lub objętości), które przyjmowano za pozytywny wynik testu, będący wskazaniem do dalszej diagnostyki z weryfikacją histologiczną włącznie. Ta grupa zaliczana była do grupy o najwyższym ryzyku wystąpienia raka płuca.

We własnej pracy wykorzystano wielkość guzka do wydzielenia w obrębie badanej populacji trzech grup: niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka rozwoju raka płuca z ich pełną charakterystyką epidemiologiczną i kliniczną. Powyższy zabieg miał na celu po pierwsze: ogólną charakterystykę potencjalnie zdrowej populacji mężczyzn o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka płuca oraz po drugie: wyodrębnienie w badanej populacji docelowej grupy wysokiego ryzyka, której cechy mogłyby posłużyć do opracowania własnego modelu ryzyka rozwoju raka płuca dla tej populacji (podobnie jak to ma miejsce w modelu LSS) [24]. Badanie własne jest pierwszym badaniem prowadzonym wśród potencjalnie zdrowej populacji Krakowa i okolic. Poprzednie projekty krakowskie (Pawlęga i wsp., Jędrychowski i wsp.) za grupę docelową przyjmowały chorych z potwierdzonym rozpoznaniem raka płuca [41, 42].

W przedstawionej własnej pracy grupę wysokiego ryzyka stanowiło 4,3% badanej populacji i wynik ten był zbliżony do wstępnych wyników pilotażowych badań skriningowych raka płuca prowadzonych w północnej Polsce (3,1% Grodzki i wsp.; 4,5% Książek i wsp.) [39, 40]. Dane z piśmiennictwa międzynarodowego wskazują na szeroki zakres uczestników z wynikiem pozytywnym w badaniu wyjściowym: od 2,1% (badanie wyjściowe po 24 miesiącach, MILD) [23] do 49,3% (Swensen) [35].

Według danych z literatury czułość badań skriningowych wahała się od 80%–100% [43] i przeciętnie wynosiła 90%, swoistość utrzymywała się w zakresie 80%–95% (przeciętnie 94%). We własnej pracy swoistość testu wyniosła 94,6%.

W prezentowanej pracy u 7 mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka rozwoju raka płuca (17,9%) potwierdzono obecność raka płuca. Stanowili oni 0,78% badanej populacji. Spośród nich 85,7% było w IA stopniu zaawansowania klinicznego. Wyniki te są porównywalne z wynikami pochodzącymi z innych badań przesiewowych, w których odsetek rozpoznanych raków w badanej populacji wahał się od 0,56% (Książek) [40], 0,7% (MILD, Grodzki) [23, 39], 0,8% (Henschke) [34] przez 2,6% (NELSON) [26], 2,8% (NLST) [20] do 8,6% (I-ELCAP) [31]. Najwyższy odsetek wczesnych rozpoznań (w stopniu I lub IA) zaobserwowano w badaniach I-ELCAP (85,1%) i Menezes i wsp. (95%) [31, 38].

W prezentowanej pracy w grupie wysokiego ryzyka znaleźli się najstarsi mężczyźni (średnia wieku 63,4 ± 6,69), palący najdłużej (średnia 38,7 ± 11) i najwięcej papierosów dziennie (średnia 24,1 ± 8,95), charakteryzujący się największą liczbą paczkolat (średnia 47,3 ± 24,83). Parametry te były podobne jak w badaniu DANTE [21]. Podobnie badanie NLST i LSS były zorientowane na uczestników o wysokim ryzyku raka płuca [20, 24].

W swojej pracy Young i Hopkins do typowego modelu ryzyka opartego na wieku i wywiadzie dotyczącym palenia papierosów dołączyli występowanie dodatkowych czynników ryzyka, tj.: POChP, niskie wartości BMI i zachorowania na raka płuca w rodzinie [45]. Na szczególną uwagę zasługuje propozycja włączenia rozedmy płuc jako dodatkowego czynnika ryzyka rozwoju raka płuca — nie tylko jako danej uzyskanej z wywiadu, lecz również jako cechy analizowanej dodatkowo w badaniu LDCT. Badacze ci wykazali, że takie postępowanie zmniejsza całkowitą liczbę fałszywie pozytywnych wyników skriningu raka płuca o ok. 20%–50% [45].

W pracy własnej zaobserwowano wzrost częstości występowania rozedmy w LDCT w grupach ryzyka rozwoju raka płuca (niskie, pośrednie, wysokie). Rozedma płuc stwierdzana w LDCT najczęściej (64,1%) dotyczyła mężczyzn z obecnością guzka potencjalnie złośliwego. W tej grupie zaobserwowano również najwyższy odsetek zgłaszania rozedmy w wywiadzie (8,7%) w porównaniu z pozostałymi grupami.

Tammamaegi i wsp. na podstawie zmodyfikowanego modelu ryzyka PLCOM2012 wykazali, że wzrost wartości BMI, wyższy poziom wykształcenia, dłuższy czas niepalenia związane były z mniejszym ryzykiem rozwoju raka płuca. Natomiast starszy wiek, dłuższy czas palenia, obecność POChP, występowanie zachorowania na raka płuca lub inny nowotwór w rodzinie związane były z istotnym zwiększeniem tego ryzyka. Badacze wykazali najsilniejszy związek rozwoju raka płuca z intensywnością palenia papierosów. Z kolei wytyczne ACCP z 2013 roku zaliczają POChP, włóknienie płuc, rozedmę, pogrubienie ścian oskrzeli czy rozstrzenie oskrzeli do niezależnych epidemiologicznych czynników ryzyka rozwoju raka płuca [6, 46].

W prezentowanej pracy wyniki analizy regresji logistycznej wykazały, że większe ryzyko wystąpienia raka płuca u badanych mężczyzn stwierdzane jest u byłych palaczy papierosów, charakteryzujących się starszym wiekiem, dłuższym czasem palenia, większą liczbą paczkolat i niższą wartością BMI.

Znaczenie POChP jako niezależnego czynnika rozwoju raka płuca potwierdzają wyniki badania Lung Health Study, według których czynnik ten ma większe znaczenie niż wiek i częstość palenia papierosów [47]. Ponadto zauważono, że rak płuca występuje u 40%–70% pacjentów z POChP [47, 48]. Mets i wsp. wykazali, że stwierdzenie w LDCT rozedmy, rozstrzeni oskrzeli i pogrubienia ścian oskrzeli, nawet przy braku badań spirometrycznych w skriningu raka płuca, mogą same być wystarczającymi „biomarkerami TK” do rozpoznania POChP [48].

W badaniu EAGLE (Enviromental And Genetics in Lung Cancer Etiology) stwierdzono, że występowanie rodzinne raka płuca i przebycie przewlekłego zapalenia oskrzeli zwiększa ryzyko na wystąpienie trzech typów raka płuca (gruczolakoraka, raka płaskonabłonkowego i raka drobnokomórkowego) [49].

W materiale własnym zaobserwowano istotny wzrost częstości występowania zmian towarzyszących guzkom płuc (rozedma miąższu, rozstrzenie oskrzeli, pogrubienie ścian oskrzeli, konsolidacje, zagęszczenie typu „mlecznego szkła” i plaki opłucnowe lub pogrubienie opłucnej) pojawiający się wraz ze wzrostem ryzyka wystąpienia raka płuca w poszczególnych grupach A, B i C. Zarówno w grupie z guzkiem niezłośliwym, jak i z guzkiem nieokreślonym stwierdzenie w LDCT cech rozedmy miąższu, rozstrzeni oskrzeli i pogrubienia ścian oskrzeli istotnie zwiększało prawdopodobieństwo na znalezienie się w wyższej grupie ryzyka rozwoju raka płuca. Największe zagrożenie rakiem wykazano w przypadku pogrubienia ścian oskrzeli.

Bach i wsp. zaobserwowali, że w badaniach przesiewowych z użyciem LDCT częstość wykrywania guzka płuca wynosiła ok. 20% (3%–30% w badaniach randomizowanych i 5%–51% w badaniach kohortowych) [50]. Ponad 90% wykrytych guzków stanowiły zmiany niezłośliwe. Przedział średnicy guzków poddawanych interwencji w badaniach przesiewowych wahał się w granicach 6–15 mm. Zarówno w badaniach BCC, jak i PanCan [51] wykazano istotny wzrost ryzyka rozwoju raka płuca wraz ze wzrostem średnicy guzka, lokalizacją w górnym płacie płuca i obecnością spikul. Łagodny układ zwapnień lub obecność tłuszczu, a także mnogie guzki związane były z mniejszym ryzykiem wystąpienia raka płuca [51].

W porównaniu z tymi doniesieniami, w materiale własnym guzki stwierdzono u 92,3% badanych i w 54,1% przypadków były one guzkami niezłośliwymi. Wyniki te są zbliżone do Pilotażowego Programu Pomorskiego [40], ale znacznie wyższe w porównaniu z populacją zachodnioeuropejską (od 9% w badaniu DLCST do 51% w badaniu Swensena) [22, 35] czy badaniami amerykańskimi (od 14% w badaniu Bastarriki do 27% w badaniu NLST) [37, 20].

W analizie własnej stwierdzono istotny wzrost ryzyka wystąpienia guzka potencjalnie złośliwego u mężczyzn z guzkami niezłośliwymi i nieokreślonymi, które wykazywały takie cechy, jak: nieregularna powierzchnia (spikule), przyleganie do opłucnej, brak łagodnego układu zwapnień i stłuszczenia.

Rak płuca jako najczęstsza przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn stanowi w wielu krajach poważny problem epidemiologiczny, społeczny i kliniczny. Wpływ na zachorowalność i umieralność na raka płuca wywiera nie tylko nałóg palenia papierosów, ale przede wszystkim mały odsetek wykrywania wczesnych stadiów zaawansowania nowotworu. Jedną z prób poprawy wyników leczenia poprzez wykrywanie raka płuca we wczesnych stadiach zaawansowania jest wprowadzenie na szeroką skalę programów przesiewowych. Wyniki badań przesiewowych z użyciem LDCT wykazały wzrost wykrywalności raka płuca w I stopniu zaawansowania nawet do 85% (badanie I-ELCAP). Podobną skuteczność zaobserwowano w pilotażowych badaniach skriningowych w Polsce. Odsetek wykryć raka płuca we wczesnym stadium (IA) wahał się od 70% (Gdańsk) przez 85,7% (Kraków) do 91% (Szczecin). Odsetki te są znamiennie wyższe w porównaniu z ogółem populacji, gdzie zaawansowane stadium (IIIB i IV) stanowi ponad 70% rozpoznań w krajach europejskich [52] i 86% w Polsce [39,40]. Wysoka czułość i swoistość badań przesiewowych (odpowiednio 90%–100% i 80%–95%) wskazują z jednej strony na skuteczność badań skriningowych z zastosowaniem LDCT, a z drugiej strony ukazują potrzebę ujednolicenia kryteriów selekcji uczestników i wielkości guzka jako pozytywnego wyniku testu tak, aby odsetek wyników fałszywie negatywnych był jak najniższy.

Wnioski

Niskodawkowa tomografia komputerowa (LDCT) klatki piersiowej w populacji mężczyzn o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka płuca ujawniła obecność guzków w miąższu płucnym u 92,3% badanych, z czego u 4,3% badanych były to guzki potencjalnie złośliwe.

W grupie badanych mężczyzn z obecnością guzka potencjalnie złośliwego istotnymi czynnikami były: wiek, czas palenia papierosów, liczba paczkolat, przebyte zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, występowanie objawów ze strony układu oddechowego (duszność i kaszel) oraz obecność zmian towarzyszących guzkom płuc: rozedmy, rozstrzeni oskrzeli, pogrubienia ścian oskrzeli, zagęszczeń typu „mlecznego szkła” i konsolidacji.

Powyższe czynniki, po uwzględnieniu statusu palenia papierosów, częściej dotyczyły aktualnych palaczy.

Wyniki analizy regresji logistycznej wykazały możliwość transformacji guzka w kierunku potencjalnej złośliwości w przypadku występowania następujących czynników: wieku powyżej 60 roku życia, palenia papierosów ponad 40 lat, liczby paczkolat powyżej 30, przebycia przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz przy niektórych cechach guzków: lokalizacja obwodowa, przyleganie do opłucnej, obecność wypustek oraz brak łagodnego układu zwapnień i tłuszczu.

W grupie badanych z obecnością guzka potencjalnie złośliwego dalsza diagnostyka potwierdziła raka płuca u 17,9%. Stanowili oni 0,78% wszystkich uczestników badania z wykorzystaniem LDCT klatki piersiowej. W 85,7% przypadków raka płuca został rozpoznany w IA stopniu zaawansowa-nia klinicznego i w 71,4% był gruczolakorakiem.

Niskodawkowa tomografia komputerowa (LDCT) klatki piersiowej w populacji mężczyzn o podwyższonym ryzyku rozwoju raka płuca jest badaniem o swoistości na poziomie 94,6%.

Lista stosowanych skrótów

ACCP (American College of Chest Physicians) — Amerykańskie Towarzystwo Pulmonologów

BMI (Body Mass Index) — wskaźnik masy ciała wyrażony stosunkiem masy ciała w kg do wzrostu w m2

CI (Confident Interval) — przedział ufności

CTDIvol (volume of the CT Dose Index) — wskaźnik dawki pochłoniętej w TK w jednostce objętości

EAGLE (Enviromental And Genetics in Lung Cancer Etiology) — badanie nad czynnikami środowiskowymi i genetycznymi w epidemiologii raka płuca

ELCAP (The Intenational Early Lung Cancer Action Program Investigators) — międzynarodowy program badań nad wczesnym wykrywaniem raka płuca

IARC (International Agency for Research on Cancer) — Międzynarodowa Agencja do Badań nad Rakiem

LDCT (Low Dose Computed Tomography) — niskodawkowa tomografia komputerowa (zalecane parametry obrazowania, napięcia i natężenia prądu w lampie rentgenowskiej dla badania klatki piersiowej wynoszą odpowiednio 120kVp oraz 30–100 mAs ze wskazaniem na automatyczną modulację dawki)

L (Level — poziom) — poziom okna — parametr, który decyduje o jasności obrazu KT

Me (Median) — mediana

NDKRP — niedrobnokomórkowy rak płuca

NELSON (flam. NEderlands-Leuvens longkanker Screening ONderzoek, the Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial) — holendersko-belgijskie randomizowane badanie skriningu raka płuca

NLST (National Lung Cancer Screening Trial) — randomizowane badanie skriningu raka płuca przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych

os — odchylenie standardowe

OR (Odds Ratio) — iloraz szans

Paczkolata — określone przez liczbę: papierosów wypalanych dziennie x liczba lat palenia/20

PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian screening trial) — badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty, płuca, jelita grubego i jajnika (przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych)

POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc

SEER (National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results) — grupa NCI ds. badań nad przeżywalnością, epidemiologią i końcowymi wynikami w chorobach nowotworowych

TK — tomografia komputerowa

TNM (T — tumor, N — lymph node, M — metastases) — klasyfikacja oceny zaawansowania nowotworu, uwzględniająca wielkość guza (cecha T), zajęcie węzłów chłonnych (cecha N) i obecność przerzutów odległych (cecha M)

UKLS (UK Lung Screen) — narodowy program skriningu raka płuca w UK

W (Width — szerokość) — szerokość okna — parametr, który decyduje o kontraście obrazu KT

WHO (World Health Organization) — Światowa Organizacja Zdrowia

WHR (Waist-Hip Ratio) — wskaźnik pas-biodro określony stosunkiem obwodu pasa do obwodu bioder

Konflikt interesów: nie zgłoszono

Dr n. med. Kinga Kiszka

Zakład Radiologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków

e-mail: kinga_kiszka@wp.pl

Otrzymano i przyjęto do druku: 17 sierpnia 2015 r.

Piśmiennictwo

1. Kosacka M, Jankowska R. Epidemiologia raka płuca. Pneumonol Alergol Pol 2007; 75: 76–80.

2. World cancer report 2008. Lyon: IARC Press; 2008.

3. World health statistics 2010. World Health Organization; 2010.

4. Global cancer. Facts and figures 2nd ed. International Agency for Research on Cancer: GLOBOCAN 2008. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2010. http://globocan.iarc.fr

5. Rachtan J, Sokołowski A, Geleta M i wsp. Nowotwory złośliwe w województwie małopolskim w 2010 roku. Centrum Onkologii — Instytut Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie. Kraków 2012.

6. Detterbeck FC , Mazzone PJ , Naidich DP i wsp. Screening for lung cancer. Diagnosis and management of lung cancer, 3rd Ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143 (Supl.5): e78S–e92S.

7. Rami-Porta R, Crowley J, Goldstraw P. The revised TNM staging system for lung cancer. Ann Thoracac Cardiovascular Surg 2009; 15: 4–6.

8. Surveillance Epidemiology and End Results. SEER Stat Fact Sheets: Lung and Bronchus, http://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html.

9. Cancer Research UK. Cancer Incidence (2010) by Country Summary. April 2013, http://cruk.org/cancerstats.

10. Didkowska J. Precyzja danych w populacyjnym rejestrze nowotworów na tle informacji z rejestru klinicznego. V Konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca 04.11–05.11.2011. http://www.polgrp.org.pl.

11. Black WC. Unexpected observations on tumor size and survival in stage ia non-small cell lung cancer. Chest 2000; 117: 1532–1534.

12. Wisnivesky JP, Yankelevitz D, Henschke CI. The effect of tumor size on curability of stage I non-small cell lung cancers. Chest 2004; 126: 761–765.

13. Reck M, Heigener DF, Mok T i wsp. Management of non-small-cell lung cancer: recent developments. Lancet 2013; 382: 709–719.

14. Pastorino U. Lung cancer screening. Br J Cancer 2010; 102, 1681–1686.

15. Couraud S, Cortot AB, Greillier L i wsp. From randomized trials to the clinic: is it time to implement individual lung-cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement from French experts on behalf of the French intergroup (IFCT) and the groupe d’Oncologie de langue française (GOLF). Ann Onc 2013; 24: 586–597

16. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H i wsp. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008; 246, 3: 697–722.

17. Torabi M, Aquino SL, Harisinghani MG i wsp. Current concepts in lymph node imaging. J Nucl Med 2004; 45:1509–1518.

18. Glazer GM, Gross BH, Quint LE i wsp. Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society mapping. AJR 1985; 144, 2: 261–265.

19. Fishman A, Martinez F, Naunheim K i wsp. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059–2073.

20. The National Lung Screening Trial Research Team. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med 2013; 368: 1980–1991.

21. Infante M, Cavuto S, Lutman FR i wsp. DANTE Study Group. A randomized study of lung cancer screening with spiral computed tomography: three-year results from DANTE trial. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180, 5: 445–453.

22. Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H i wsp. CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomized Danish Lung Cancer Screening Trial: status after five annual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012; 67, 4: 296–301.

23. Pastorino U, Rossi M, Rosato V i wsp. Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers: 5 years results of the MILD trial. Eur J Cancer Prev 2012; 21, 3: 308–315.

24. Gohagan J, Marcus PM, Fagerstrom RM i wsp. Lung Screening Study Research Group. Final results of the Lung Screening Study, a randomized feasibility study of spiral CT versus chest X-ray screening for lung cancer. Lung Cancer 2005; 47: 9–15.

25. Lopez Pegna A, Picozzi G, Maschalchi M i wsp. ITALUNG Study Research Group. Design, recruitment and baseline results of the ITALUNG trial for lung cancer screening with low-dose CT. Lung Cancer 2009; 64: 34–40.

26. van Klaveren R, Oudkerk M, Prokop M i wsp. Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med 2009; 361: 2221–2229.

27. Blanchon T, Brechot JM, Grenier PA i wsp. Depiscan Group. Baseline results on the Depiscan study: a French randomized pilot trial of lung cancer screening comparing low dose CT scan (LDCT) and chest X-ray (CXR). Lung Cancer 2007; 58: 50–58.

28. McRonald FE, Yadegarfar G, Baldwin DR i wsp. The UK Lung Screen (UKLS): demographic profile of first 88,897 approaches provides recommendations for population screening. Cancer Prev Res (Phila) 2014; 7: 362–371.

29. Veronesi G, Bellomi M, Mulshine JL i wsp. Lung cancer screening with low-dose computed tomography: a non-invasive diagnostic protocol for baseline lung nodules. Lung Cancer 2008; 61: 340–349.

30. Oken MM, Hocking WG, Kvale PA i wsp. PLCO Project Team. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011; 306: 1865–1873.

31. Henschke C Yankelevitz DF, Mirtcheva R i wsp. CT Screening for lung cancer: diagnoses resulting from the New York Early Lung Cancer Action Project. Radiology 2007; 243: 239–249.

32. Becker N, Motsch E, Gross ML i wsp. Randomized study on early detection of lung cancer with MSCT in Germany: study design and results of the first screening round. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138: 1475–1486.

33. Wilson DO, Weissefeld JL, Fuhrman CR i wsp. The Pittsburg Lung Cancer Screening (PLuSS): outcomes within 3 years of a first computed tomography scan. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 956–961.

34. Henschke CI, Naidich DP, Yanklevitz DF i wsp. Early lung cancer action project: initial findings on repeteat screenings. Cancer 2001; 92: 153–159.

35. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE i wsp. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003; 226, 3: 756–761.

36. Diederich S, Thomas M, Sermik M i wsp. Screening for early lung cancer with low-dose spiral computed tomography: results of annual follow-up examinations in asymptomatic smokers. Eur Radiol 2004; 14: 691–702.

37. Bastarrika G, GarciaVelloso MJ, Lozano MD i wsp. Early lung cancer detection using spiral computed tomography and position emission tomography. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1378–1383.

38. Menezes RJ, Roberts HC, Paul NS i wsp. Lung cancer screening using low-dose computed tomography in at-risk individuals: the Toronto experience. Lung cancer 2010; 67: 177–183.

39. Grodzki T, Walecka A, Fabian W i wsp. Program of early detection of pulmonary neoplasms by the computed tomography — preliminary Szczecin experience. Pneumonol Alergol Pol 2009; 77: 521–527.

40. Książek J, Dziedzic R, Jelitto-Górska M i wsp. Pomorski Program Pilotażowy Badań Wczesnego Wykrywania Raka Płuca — doniesienia wstępne. Ann Acad Med Gedan 2009; 39: 73–82.

41. Jędrychowski W, Bocher H, Wahrendorf J i wsp. A case-control study of lung cancer with special reference to the effect of air pollution in Poland. J Epidemiol Community Health 1990; 44: 114–120.

42. Pawlęga J, Rachtan J, Dyba T. Evaluation of certain risk factors for lung cancer in Cracow (Poland). Acta Oncologica 1997; 36: 471–476.

43. Bach PB, Jett JR, Pastorino U i wsp. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA 2007; 297: 953–961.

44. Rasmussen-Torvik L, Shay CM, Abramson JG i wsp. Ideal cardiovascular health is inversely associated with incident cancer: The atherosclerosis risk in communities study. Circulation 2013; 127: 1270–1275.

45. Young RP, Hopkins RJ. Diagnosing COPD and targeted lung cancer screening. Eur Respir J 2012; 40: 1063–1064.

46. Alberg AJ, Brock MV, Ford JG i wsp. Epidemiology of lung cancer. Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physician evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143 (Supl. 5): e1S–e29S.

47. Pesh B, Kendzia B, Gustavsson P i wsp. Cigarette smoking and lung cancer — relative risk estimates for the major histological types from a pooled analysis of case — control studies. Int J Cancer 2012; 131: 1210–1219.

48. Mets OM, Schmidt M, Buckens DF i wsp. Diagnosis of obstructive pulmonary disease in lung cancer screening Computed Tomography scans: independent contribution of emphysema, air trapping and bronchial wall thickening. Respiratory Research 2013; 14: 59.

49. Gao Y, Goldstein AM, Consonni D i wsp. Family history of cancer and nonmalignant lung diseases as risk factors for lung cancer. Int J Cancer 2009; 125: 146–152.

50. Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK i wsp. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 2012; 307: 2418–2429.

51. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR i wsp. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med 2013; 369: 910–919.

52. Xu DM, Gietema HA, de Konig H i wsp. Nodule management protocol of the NELSON randomized lung cancer screening trial. Lung Cancer 2006; 54: 177–184.

1 Zakład Radiologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

2 Klinika Onkologii

Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie