Artykuł oryginalny • Original article

Wyniki leczenia chirurgicznego nowotworów złośliwych skóry powiek

Małgorzata Górka1, Janusz Piekarski2, Arkadiusz Jeziorski3

Wstęp. Nasze wstępne obserwacje kliniczne wykazały, że względnie często wycięcia nowotworów skóry powiek były histologicznie niedoszczętne lub doszczętność wycięcia była wątpliwa. W związku z tym postawiliśmy hipotezę badawczą, iż odsetek wycięć niedoszczętnych lub wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów skóry powiek jest wyższy niż w innych umiejscowieniach anatomicznych. Uznając obawy przed uszkodzeniem narządu wzroku za potencjalną przyczynę wysokiego odsetka niedoszczętnych wycięć nowotworów skóry powiek, założyliśmy, że obaw takich nie powinni mieć okuliści, którzy z racji swojej specjalizacji są przygotowani do podjęcia ewentualnych działań naprawczych w obrębie gałki ocznej i tkanek oczodołu. Wobec powyższego postawiliśmy drugą hipotezę badawczą, iż odsetek niedoszczętnych wycięć oraz wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów złośliwych skóry powiek jest niższy, gdy wykonują je okuliści, niż wtedy gdy zabiegi te wykonują chirurdzy onkolodzy. Celem pracy była weryfikacja postawionych hipotez badawczych.

Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 229 chorych, u których usunięto 236 nowotworów złośliwych skóry powiek, operowanych przez chirurgów onkologów w Klinice Chirurgii Onkologicznej od stycznia 1995 roku do grudnia 2011 r. W skład grupy porównawczej pierwszej weszło 217 chorych operowanych z powodu 279 pierwotnych raków skóry umiejscowionych na głowie (poza powiekami), szyi, tułowiu i kończynach. W skład grupy porównawczej drugiej weszło 64 chorych, u których usunięto 64 nowotwory złośliwe skóry powiek. Chorzy ci byli operowani przez okulistów w Oddziale Okulistyki Szpitala w Sieradzu od stycznia 1994 r. do czerwca 2012 r. Porównano radykalność wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek z radykalnością wycięć nowotworów złośliwych skóry innych umiejscowień, a także porównano radykalność wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek wykonywanych przez okulistów z radykalnością zabiegów wykonywanych przez chirurgów onkologów.

Wyniki. Nowotwory złośliwe skóry powiek zostały usunięte przez chirurgów onkologów doszczętnie w 79,7% przypadków, niedoszczętnie w zaś 13,5%. W 6,8% przypadków doszczętność wycięcia guza była wątpliwa. Nowotwory skóry innych umiejscowień zostały usunięte przez chirurgów onkologów doszczętnie w 83,2% przypadków, niedoszczętnie w 15,4% przypadków. W 1,4% przypadkach doszczętność wycięcia guza była wątpliwa. Nowotwory złośliwe skóry powiek zostały usunięte przez okulistów doszczętnie w 72% przypadków, niedoszczętnie w 16%. W 12% przypadków doszczętność wycięcia guza była wątpliwa. Odsetek radykalnych wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek wykonanych przez chirurgów onkologów nie różnił się istotnie statystycznie od odsetka radykalnych wycięć nowotworów złośliwych pozostałej skóry głowy i szyi (test χ2; p = 0,76). Odsetek radykalnych wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek był istotnie statystycznie niższy od odsetka radykalnych wycięć nowotworów umiejscowionych na kończynach i tułowiu (dokładny dwustronny test Fishera p = 0,001). Radykalność wycięć nowotworów złośliwych powiek wykonanych przez chirurgów onkologów i przez okulistów nie różniła się istotnie statystycznie (test χ2, p = 0,18).

Wnioski. Pierwsza hipoteza badawcza okazała się prawdziwa jedynie częściowo. Druga hipoteza badawcza okazała się nieprawdziwa.

Results of surgical treatment of eyelid skin cancers

Introduction. Our initial clinical observation indicated that incomplete resections of eyelid malignancies were relatively common. Therefore we posed a first hypothesis that the percentage of incomplete resections and probably incomplete resections of eyelid skin malignancies is higher than such percentages in other locations of skin malignancies. As fear for eye injury is a probable reason for incomplete resections performed by surgeons, we hypothesised that it shouldn’t be the case when resections are made by opthalmologists who are eye specialists trained to cope with potential eye injuries and orbital tissue injuries. Therefore we posed a second hypothesis that percentages of incomplete resections and probably incomplete resections of eyelid tumors, performed by ophthalmologists, should be lower than percentages of incomplete resections and probably incomplete resections performed by surgeons. The aim of the study was to verify or not the two hypotheses.

Material and methods. A study group was composed of 229 patients who underwent surgery in the Department of Surgical Oncology, Medical University of Lodz, from January 1995 to December 2011. In this group, surgical oncologists removed 236 primary eyelid skin cancers. A first comparison group was composed of 217 patients who underwent surgery in the same Department for 279 skin cancers located on the head (except eyelids), neck, trunk and extremities. A second comparison group was composed of 64 patients who underwent surgery in Department of Ophthalmology, Hospital in Sieradz, from January 1994 to June 2012. In this group, ophthalmologists removed 64 primary eyelid skin cancers. In order to verify the first hypothesis we compared percentages of complete resections of eyelid skin cancers with percentages of complete resections of skin cancers located in other anatomical sites. In order to verify the second hypothesis we compared the percentages of complete resections of eyelid skin cancers made by opthalmologists with the percentage of complete resections of eyelid skin cancers made by surgical oncologists.

Results. Surgical oncologists resected eyelid skin cancers completely in 79.7% of cases, probably incompletely in 6.8% of cases, and incompletely in 13.5% of cases. Surgical oncologists resected skin cancers in other anatomical locations completely in 83.2% of cases, probably incompletely in 1.4% of cases, and incompletely in 15.4% of cases. Ophthalmologists resected eyelid skin cancers completely in 72% of cases, probably incompletely in 12% of cases, and incompletely in 16% of cases. Percentages of complete resections of eyelid skin cancers and complete resections of skin cancers located on the head and neck were similar (chi-squared test; p = 0.76). The percentage of complete resections of eyelid skin cancers was statistically significantly different from the percentage of complete resections of skin cancers located on the trunk and extremities (Fisher exact test; p = 0.001). The percentage of complete resections of eyelid skin cancers in the Deptartment of Surgical Oncology was similar to the percentage of complete resections of eyelid skin cancers in the Deptartment of Opthalmology (chi square test; p = 0.18).

Conclusions. The first hypothesis turned out to be only partially true. The second hypothesis turned out to be untrue.

Nowotwory Journal of Oncology 2014; 64, 4: 304–313

Słowa kluczowe: rak skóry powiek, radykalność wycięcia, wyniki leczenia

Key words: eyelid skin cancer, results of treatment, complete resection

Wstęp

Nowotwory skóry są najczęstszymi nowotworami występującymi u człowieka. Stanowią one około połowy wszystkich nowotworów złośliwych [1]. Większość nowotworów złośliwych skóry nie zagraża życiu człowieka. Choć leczenie większości nowotworów skóry nie jest szczególnie trudne, to w niektórych umiejscowieniach anatomicznych może stanowić wyzwanie terapeutyczne. Dotyczy to przede wszystkim tych miejsc, w których oprócz radykalności wycięcia duże znaczenie ma również efekt kosmetyczny. Do takich miejsc zaliczyć można nos, małżowiny uszne, policzki, czoło i powieki. Umiejscowieniem wymagającym szczególnej precyzji są powieki, ponieważ oprócz względów kosmetycznych w chirurgii nowotworów skóry powiek podstawowe znaczenie ma zachowanie ich niezaburzonej czynności. Niewłaściwie przeprowadzone leczenie chirurgiczne może doprowadzić do niekorzystnych następstw w postaci uszkodzenia narządu wzroku, a co za tym idzie — do istotnego obniżenia jakości życia chorych. Obawy przed niekorzystnymi następstwami zbyt rozległego wycięcia guza skóry powieki mogą być przyczyną, dla której chirurdzy mogą mimowolnie ograniczać szerokość marginesu chirurgicznego. Może to prowadzić do zwiększenia liczby nawrotów miejscowych choroby.

Nasze wstępne obserwacje kliniczne wykazały, że względnie często wycięcia nowotworów skóry powiek były histologicznie niedoszczętne lub doszczętność wycięcia była wątpliwa. W związku z tym postawiliśmy hipotezę badawczą, iż odsetek wycięć niedoszczętnych lub wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów skóry powiek jest wyższy niż w innych umiejscowieniach anatomicznych.

Uznając obawy przed uszkodzeniem narządu wzroku za potencjalną przyczynę wysokiego odsetka niedoszczętnych wycięć nowotworów skóry powiek, założyliśmy, że obaw takich nie powinni mieć okuliści, którzy z racji swojej specjalizacji są przygotowani do podjęcia ewentualnych działań naprawczych w obrębie gałki ocznej i tkanek oczodołu. Wobec powyższego postawiliśmy drugą hipotezę badawczą: iż odsetek niedoszczętnych wycięć oraz wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów złośliwych skóry powiek jest niższy, gdy wykonują je okuliści, niż wtedy gdy zabiegi te wykonują chirurdzy onkolodzy.

Celem pracy była weryfikacja postawionych hipotez badawczych.

Materiał i metody

Badaniem objęliśmy chorych z pierwotnymi nowotworami złośliwymi skóry powiek, operowanych w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi od stycznia 1995 r. do grudnia 2011 r. Do grupy badanej włączono chorych, u których guzy skóry znajdowały się w całości w obrębie, powieki, oraz chorych, u których guz skóry znajdujący się w bezpośrednim sąsiedztwie anatomicznym (nos, czoło, policzek) obejmował powiekę. Z badania wyłączono chorych operowanych poza Kliniką, którzy zostali skierowani do Kliniki w celu poszerzenia marginesu resekcji, oraz chorych, u których zmiany nowotworowe obejmowały powieki oraz tkanki oczodołu i wymagały usunięcia gałki ocznej lub wypatroszenia tkanek oczodołu.

Do pierwszej grupy porównawczej włączono chorych operowanych w Klinice Chirurgii Onkologicznej od lipca 2005 r. do czerwca 2009 r. z powodu pierwotnych raków skóry głowy, szyi, kończyn i tułowia. Do drugiej grupy porównawczej włączono chorych z pierwotnymi nowotworami złośliwymi skóry powiek, operowanych w Oddziale Okulistyki Szpitala w Sieradzu od stycznia 1994 r. do czerwca 2012 r. Zastosowano takie same kryteria włączenia i wyłączenia z badania, jakie przedstawiono w odniesieniu do chorych z grupy badanej, z Kliniki Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi. Informacje kliniczno-patologiczne na temat chorych, nowotworów oraz leczenia uzyskano retrospektywnie z dokumentacji chorych.

W celu weryfikacji pierwszej hipotezy badawczej porównano radykalność wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek z radykalnością wycięć nowotworów złośliwych skóry nosa, małżowin usznych, skóry twarzy (czoła, policzków, warg), owłosionej skóry głowy, szyi, tułowia oraz kończyn. Wszystkie wycięcia nowotworów skóry wymienionych umiejscowień — w tym powiek — były wykonywane przez tych samych chirurgów.

W celu weryfikacji drugiej hipotezy badawczej porównano radykalność wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek wykonywanych przez okulistów z radykalnością zabiegów wykonywanych przez chirurgów onkologów.

Porównania przeprowadzono, wykorzystując następujące testy statystyczne: Shapiro-Wilka do oceny rozkładu cechy (wiek), test U-Manna Whitneya, test χ2, dokładny test Fishera, dokładny Test Fishera z poprawką Freemana-Haltona dla tabel 2x3. Za próg istotności statystycznej uznano p < 0,05.

Materiał

Grupa badana

Od stycznia 1995 r. do grudnia 2011 r. leczono operacyjnie w Klinice 324 chorych z pierwotnymi nowotworami skóry powiek. U tych chorych usunięto łącznie 333 zmiany nowotworowe (9 chorych posiadało mnogie zmiany nowotworowe). Pełne informacje kliniczne potrzebne do prowadzonej analizy uzyskano na temat 315 chorych, u których usunięto 323 zmiany pierwotne. Badanie histopatologiczne usuniętych tkanek wykazało, że 236 guzów stanowiły nowotwory złośliwe (236/323; 73,1%); rozpoznano je u 229 chorych. Chorzy ci zostali włączeni do grupy badanej. Pozostałych 87 guzów stanowiło zmiany łagodne (87/323; 26,9%); rozpoznano je u 86 chorych. Charakterystykę chorych, informacje kliniczno-patologiczne na temat usuniętych nowotworów złośliwych oraz informacje na temat techniki zabiegu operacyjnego zawarto w tabeli I.

Grupa porównawcza I — raki skóry „innych umiejscowień”

W skład grupy porównawczej pierwszej weszło 217 chorych operowanych od lipca 2005 r. do czerwca 2009 r. w Klinice Chirurgii Onkologicznej z powodu 279 pierwotnych raków skóry umiejscowionych na głowie (poza powiekami), szyi, tułowiu i kończynach. Średni wiek chorych wynosił 72,0 lata (zakres: 27–95 lat). Siedemdziesiąt raków skóry było umiejscowionych na skórze nosa, 14 na małżowinach usznych, 121 na skórze twarzy (poza nosem i powiekami), 10 na skórze głowy owłosionej, 10 na skórze szyi, 33 na skórze tułowia a 21 na skórze kończyn. Średnia największego wymiaru guza w badaniu histopatologicznym wyniosła 19,3 mm (zakres: 2–90 mm).

Najczęstszą postacią histologiczną nowotworów złośliwych skóry był rak podstawnokomórkowy, rozpoznany w 232 przypadkach (232/279; 83,2%). Raki płaskonabłonkowe naciekające rozpoznano w 39 przypadkach (39/279; 14,0%), a raka płaskonabłonkowego in situ — w 1 przypadku (1/279; 0,3%). W 7 przypadkach (7/279; 2,5%) rozpoznano inne typy raków skóry (rak Merkla, raki z przydatków skóry, raki niezróżnicowane). Informacje kliniczno-patologiczne na temat chorych oraz usuniętych nowotworów, w zależności od umiejscowienia, przedstawiono w tabeli II.

Grupa porównawcza II — nowotwory skóry powiek

Od stycznia 1994 r. do czerwca 2012 r. w Oddziale Okulistyki Szpitala w Sieradzu leczono operacyjnie 182 chorych z pierwotnymi guzami skóry powiek. U tych chorych usunięto łącznie 191 zmian nowotworowych. Badanie histopatologiczne usuniętych tkanek wykazało, że 64 guzy były nowotworami złośliwymi (64/191; 33,5%); rozpoznano je u 64 chorych. Chorych tych zakwalifikowano do grupy porównawczej drugiej. Pozostałe 127 guzów stanowiły zmiany łagodne (127/191; 66,5%); rozpoznano je u 117 chorych. Charakterystykę chorych, informacje kliniczno-patologiczne na temat usuniętych nowotworów złośliwych oraz informacje na temat techniki zabiegu operacyjnego zawarto w tabeli I.

Wyniki

Radykalność wycięć nowotworów złośliwych powiek

Grupa badana

W 188 przypadkach wycięcie było doszczętne (188/236; 79,7%). W 16 przypadkach doszczętność wycięcia guza była wątpliwa lub guz był rozfragmentowany, co uniemożliwiało ocenę doszczętności (16/236; 6,8%). W 32 przypadkach wycięcie guza było niedoszczętne (32/236; 13,5%). Odsetek wycięć doszczętnych, „wątpliwych” oraz niedoszczętnych, w zależności od cech kliniczno-patologicznych nowotworów oraz sposobu leczenia chirurgicznego, przedstawiono w tabeli III.

W 6 spośród 32 przypadków niedoszczętnie wyciętych nowotworów wykonano powtórny zabieg w celu poszerzenia marginesu chirurgicznego. W 5 z tych 6 przypadków uzyskano ostatecznie radykalne wycięcie nowotworu. W związku z tym ostatecznie, po leczeniu chirurgicznym, 27 nowotworów skóry zostało wyciętych niedoszczętnie (27/236; 11,4%), a 193 nowotwory wycięto doszczętnie (193/236; 81,8%). W 16 przypadkach doszczętność wycięcia guza była wątpliwa (16/236; 6,8%).

Grupa porównawcza I

W 232 spośród 279 przypadków wycięcie nowotworu było doszczętne (232/279; 83,2%). W 4 przypadkach doszczętność wycięcia guza była wątpliwa (4/279; 1,4%), zaś w 43 przypadkach wycięcie guza było niedoszczętne (43/279; 15,4%). Odsetek wycięć doszczętnych, „wątpliwych” oraz niedoszczętnych w zależności od umiejscowienia nowotworu przedstawiono w tabeli IV.

Grupa porównawcza II

W 46 spośród 64 przypadków wycięcie było doszczętne (46/64; 72%). W 8 przypadkach doszczętność wycięcia guza była wątpliwa (8/64; 12%), zaś w 10 przypadkach wycięcie guza było niedoszczętne (10/64; 16%). Odsetek wycięć doszczętnych, „wątpliwych” oraz niedoszczętnych w zależności od cech kliniczno-patologicznych nowotworów oraz sposobu leczenia chirurgicznego przedstawiono w tabeli V.

Porównania radykalności wycięć

Porównanie grupy badanej i grupy porównawczej I

Odsetek wykonanych przez chirurgów onkologów radykalnych wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek nie różnił się istotnie statystycznie od odsetka radykalnych wycięć nowotworów złośliwych pozostałej skóry głowy i szyi (test χ2; p = 0,76). Odsetek radykalnych wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek był istotnie statystycznie niższy od odsetka radykalnych wycięć nowotworów umiejscowionych na kończynach i tułowiu (dokładny dwustronny test Fishera p = 0,001).

Porównanie grupy badanej i grupy porównawczej II

Porównywane grupy chorych nie różniły się między sobą pod względem wieku, płci, położenia nowotworów na powiekach (strona lewa/prawa; powieka górna/dolna/obie) oraz występowania nacieku na spojówkę. W Klinice Chirurgii Onkologicznej znacząco częściej niż w Oddziale Okulistyki wykonywano zabiegi operacyjne z zastosowaniem technik złożonych (test χ2, p < 0,001) oraz wykonywano zabiegi w znieczuleniu ogólnym (dokładny dwustronny test Fishera, p < 0,001). Rozkład typów histologicznych nowotworów złośliwych powiek wyciętych w Klinice Chirurgii Onkologicznej różnił się istotnie od rozkładu typów histologicznych nowotworów wyciętych w Oddziale Okulistyki (dokładny test Fischera z poprawką Freemana-Haltona dla tabel 2x3; p < 0,001).

Porównanie radykalności wycięć

Radykalność wycięć nowotworów złośliwych nie różniła się istotnie między Kliniką Chirurgii Onkologicznej i Oddziałem Okulistyki (test χ2, p = 0,18).

W Klinice Chirurgii Onkologicznej występowanie nacieku na spojówkę lub występowanie nacieku dochodzącego do brzegu powieki istotnie częściej wiązało się z wykonaniem zabiegu nieradykalnego lub zabiegu o wątpliwej radykalności (test χ2, p = 0,0038). W Oddziale Okulistyki występowanie nacieku na spojówkę nie miało wpływu na radykalność wycięcia (dokładny dwustronny test Fishera p = 0,15).

W Klinice Chirurgii Onkologicznej typ histologiczny nowotworu wiązał się z radykalnością wycięcia. Raki podstawnokomórkowe były częściej wycinane radykalnie niż inne typy nowotworów (dokładny test Fishera z poprawką Freemana-Haltona dla tabel 2x3; p = 0,01). Nie stwierdzono takiej zależności w Oddziale Okulistyki. Typ histologiczny nowotworu nie wiązał się tam z radykalnością wycięcia (dokładny test Fishera z poprawką Freemana-Haltona dla tabel 2x3; p = 0,25).

Radykalność zabiegów operacyjnych wykonanych zarówno w Klinice Chirurgii Onkologicznej, jak i w Oddziale Okulistyki nie zależała od: wieku operowanych chorych, płci, strony, po której znajdował się nowotwór złośliwy, położenia nowotworu złośliwego na powiece (dolnej, górnej lub obu), rodzaju wykonanego zabiegu operacyjnego oraz rodzaju zastosowanego znieczulenia.

Omówienie

Pierwsza hipoteza badawcza, zakładająca, że odsetek wycięć niedoszczętnych i wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów skóry powiek jest wyższy niż w innych umiejscowieniach anatomicznych, okazała się prawdziwa częściowo. Odsetek wycięć niedoszczętnych i wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów złośliwych powiek, wykonanych przez chirurgów onkologów, nie różnił się istotnie statystycznie od odsetka wycięć niedoszczętnych i wątpliwych przy resekcjach raków skóry nosa, małżowiny usznej, skóry twarzy, skóry owłosionej głowy i szyi. Dla odmiany, ci sami onkolodzy, wycinając raki skóry tułowia i kończyn, wszystkie nowotwory wycięli doszczętnie. W tych umiejscowieniach odsetek wycięć niedoszczętnych i wycięć o wątpliwej doszczętności był istotnie statystycznie niższy niż przy resekcjach nowotworów złośliwych powiek.

W Klinice Chirurgii Onkologicznej odsetek radykalnie wyciętych nowotworów złośliwych powiek wyniósł 79,7%, odsetek radykalnie wyciętych nowotworów złośliwych pozostałej skóry twarzy, głowy i szyi wyniósł 79,1%. Analizując szczegółowo wyniki wycięć nowotworów w obrębie skóry twarzy, stwierdziliśmy, że doszczętnie wycięto 77% raków skóry nosa, 79% raków małżowiny usznej i 79% raków pozostałej skóry twarzy. Odsetek radykalnie wyciętych nowotworów złośliwych skóry kończyn i tułowia wyniósł 100%.

Wyniki naszego badania odpowiadają obserwacjom innych autorów, takich jak Malik i wsp. [2] oraz Kumar i wsp. [3]. Autorzy ci stwierdzili, że różnica między odsetkiem doszczętnych wycięć nowotworów złośliwych skóry aparatu ochronnego oka a odsetkiem wycięć doszczętnych nowotworów pozostałej skóry twarzy nie była istotna statystycznie, a różnica między odsetkiem wycięć doszczętnych nowotworów skóry kończyn i tułowia była istotna statystycznie. Dla odmiany, Griffiths i wsp. [4] stwierdzili, że doszczętność wycięć raków skóry aparatu ochronnego oka wynosiła 80% i była istotnie statystycznie niższa od odsetka wycięć raków skóry pozostałych części twarzy, głowy i szyi (92%) oraz była istotnie statystycznie niższa od odsetka wycięć raków skóry kończyn i tułowia (97%). Chociaż wyniki badania Griffithsa i wsp. nie w pełni odpowiadają naszym wynikom, to potwierdzają one prawdziwość naszej pierwszej hipotezy badawczej iż wycięcia nowotworów skóry powiek cechuje najwyższy odsetek niedoszczętności.

Inne publikacje, takie jak prace autorstwa Fleichera i wsp. [5] oraz Salmona i wsp. [6], potwierdzają, że odsetek wycięć niedoszczętnych nowotworów skóry głowy i szyi jest wyższy niż nowotworów kończyn i tułowia. W obu tych badaniach, podobnie jak w naszym badaniu, nowotwory skóry głowy i szyi były wycinane przez tych samych lekarzy co nowotwory kończyn i tułowia.

Można stwierdzić, że wyniki uzyskane w naszym badaniu oraz w cytowanych powyżej badaniach potwierdzają zasadność uznania nowotworów skóry głowy i szyi za nowotwory położone w obszarach „wysokiego i średniego ryzyka”, a nowotworów skóry kończyn i tułowia — za położone w obszarach „niskiego ryzyka” [7].

W oparciu o uzyskane wyniki i przegląd piśmiennictwa można stwierdzić, że w obrębie skóry głowy i szyi, a w szczególności w obrębie skóry powiek, nosa i małżowin usznych, uzyskanie odpowiedniego marginesu zdrowych tkanek wokół wycinanego nowotworu jest często bardzo trudne. Podstawowym problem jest to, że bardzo często nie ma możliwości uzyskania bezpiecznego marginesu chirurgicznego, gdyż brakuje skóry lub innych tkanek, które można by było wokół guza wyciąć, nie powodując jednocześnie zaburzeń czynnościowych (np. niedomykalności powieki) lub drastycznych dla chorego skutków estetycznych, np. pod postacią deformacji twarzy. Dobranie bezpiecznego marginesu wycięcia nowotworu złośliwego skóry twarzy jest dodatkowo utrudnione przez to, że niejawne klinicznie zmiany nowotworowe wokół widocznego makroskopowo guza są prawdopodobnie bardziej rozległe niż ma to miejsce na kończynach i tułowiu [8]. Kolejnym utrudnieniem w chirurgii nowotworów złośliwych skóry twarzy, a w szczególności skóry powiek, jest to, że skóra jest w tych umiejscowieniach bardzo cienka. Gdy dodatkowo jest ona zmieniona patologicznie przez rozrastający się nowotwór złośliwy, bardzo łatwo ulega uszkodzeniu czy wręcz naderwaniu lub rozerwaniu podczas resekcji. Z tego też powodu w badanej grupie przypadków wycięcia „wątpliwe”, do których włączyliśmy przypadki, w których preparat chirurgiczny był rozfragmentowany, stanowiły blisko 10%. Ryzyko rozfragmentowania materiału jest niewielkie, gdy wycinane są nowotwory skóry kończyn i tułowia, gdzie grubość skóry jest wielokrotnie większa niż na powiekach. Przyjmuje się, że skóra u człowieka jest najgrubsza na podeszwach i dłoniach (około 5 mm grubości), jest natomiast najcieńsza właśnie na powiekach (około 0,5 mm grubości).

Ponieważ wycięcia nowotworów skóry powiek, nowotworów skóry pozostałych części twarzy, głowy i szyi, jak również nowotworów skóry kończyn i tułowia wykonywali ci sami chirurdzy, należy stwierdzić, że zróżnicowanie odsetka wycięć radykalnych nie wynika z różnic w wyszkoleniu. Można przypuszczać zatem, że różnice te wynikają z uwarunkowań anatomicznych i biologicznych.

Weryfikacja drugiej hipotezy badawczej

Druga hipoteza badawcza, zakładająca, iż odsetek niedoszczętnych wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek oraz wycięć o wątpliwej doszczętności jest niższy, gdy zabiegi wykonują okuliści, niż wtedy, gdy zabiegi te wykonują chirurdzy onkolodzy, okazała się nieprawdziwa. Odsetek niedoszczętnych wycięć nowotworów złośliwych powiek u chorych operowanych przez onkologów oraz operowanych przez okulistów był wysoki i osiągnął odpowiednio 13% i 16%. Jeżeli za niepowodzenie leczenia uzna się również wycięcia o wątpliwej doszczętności, to łącznie z wycięciami niedoszczętnymi niepowodzeniem zakończyło się odpowiednio 20% i 28% wszystkich wycięć. Odsetek wycięć niedoszczętnych i wycięć o wątpliwej doszczętności nie różnił się istotnie statystycznie między grupą operowaną przez onkologów a grupą operowaną przez okulistów.

Dokonując przeglądu baz internetowych, nie znaleźliśmy publikacji, w których udzielono by odpowiedzi na pytanie o wpływ specjalności lekarza wykonującego wycięcie nowotworu złośliwego powiek na radykalność wycięcia. Jest to przyczyną, z powodu której nie mogliśmy uzyskanych wyników porównać z wynikami innych autorów.

Zidentyfikowałam szereg publikacji poświęconych radykalności pierwszych wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek wykonywanych przez okulistów. Wycięcia te były wykonywane z założonym przedoperacyjnie marginesem. Szerokość tego marginesu wynosiła od 2 do 5 mm. Odsetek przypadków, w których wycięcie było niedoszczętne, zawierał się w przedziale od 13,3% do 48% [9–15].

Drugą grupą specjalistów publikujących swoje wyniki na temat radykalności wycięć nowotworów złośliwych skóry powiek z określonym przedoperacyjnie marginesem byli chirurdzy plastycy [2–4, 6]. Pierwsze wycięcia nowotworów złośliwych skóry powiek były wykonywane przez chirurgów plastyków nieradykalnie w odsetku od 7% do 20% przypadków.

Bardzo trudno, analizując przedstawione wyniki i publikacje, wyrokować, kto jest lepiej przygotowany do wycinania nowotworów skóry powiek. W większości porównywanych publikacji nie zamieszczono, niestety, szczegółowych informacji na temat rozmiarów guzów czy występowania naciekania na spojówkę, co uniemożliwia przeprowadzenie wiarygodnych porównań.

Przeprowadziliśmy analizę związków między poszczególnymi cechami chorych i ich nowotworów złośliwych a doszczętnością resekcji. Zabiegi wykonywane przez chirurgów onkologów były w istotnym statystycznie wyższym odsetku przypadków nieradykalne, gdy występował naciek na spojówkę. Odsetek doszczętnych wycięć wynosił wówczas jedynie 65%. Gdy nowotwór skóry sięgał brzegu powieki, ale nie naciekał spojówki, odsetek doszczętnych wycięć wynosił 75%; gdy naciek na spojówkę nie występował ani nowotwór nie dochodził do brzegu powieki, odsetek ten wynosił 84%. Związku takiego nie udało nam się wykazać dla zabiegów wykonanych na Oddziale Okulistyki. Co ciekawe, proporcje wycięć nieradykalnych w zależności od występowania nacieku na spojówkę były odwrotne niż w Klinice. Gdy naciek na spojówkę występował, odsetek wycięć doszczętnych wyniósł 92%, podczas gdy wycięcia w przypadkach bez nacieku na spojówkę były doszczętne jedynie w 68% przypadków. Brak związku istotnego statystycznie prawdopodobnie był spowodowany małymi liczebnościami przypadków w analizowanych podgrupach.

Przedstawione powyżej różnice — naszym zdaniem — wynikają z odmiennego przygotowania specjalistycznego, jakie otrzymują podczas swojej edukacji okuliści i onkolodzy. Chociaż okuliści są dobrze przygotowani do zabiegów w obrębie gałki ocznej i tkanek oczodołu, nie zawsze mają wpojoną konieczność zachowania odpowiednio szerokiego marginesu chirurgicznego wokół guza. Prawdopodobnie z tego powodu odsetek niedoszczętnych wycięć w obrębie skóry powiek podczas zabiegów wykonywanych przez okulistów był znaczny pomimo tego, że do zabiegów operacyjnych w większości przypadków okuliści stosowali mikroskop operacyjny, co teoretycznie powinno pozwolić na dokładniejszą śródoperacyjną ocenę rozległości zmian nowotworowych. Dla odmiany, trening chirurgów onkologów jest skupiony na wykonywaniu resekcji nowotworów złośliwych z odpowiednim marginesem makroskopowo zdrowych tkanek wokół nowotworu. W badanej grupie problemem dla chirurgów onkologów okazały się nowotwory skóry dochodzące do spojówki lub penetrujące do worka spojówkowego. W tych przypadkach konieczność wycięcia nowotworu z odpowiednio szerokim marginesem niezmienionych makroskopowo tkanek była prawdopodobnie przeciwstawiana potencjalnym konsekwencjom ewentualnego uszkodzenia gałki ocznej podczas takiej resekcji. Prawdopodobnie z tego powodu chirurdzy onkolodzy rzeczywiście ograniczali margines resekcji w obrębie worka spojówkowego, co przełożyło się na zmniejszenie odsetka resekcji doszczętnych.

Stwierdziliśmy występowanie silnego związku między typem histologicznym nowotworu złośliwego a doszczętnością resekcji wykonywaną przez chirurgów onkologów. Raki podstawnokomórkowe były znacząco częściej wycinane radykalnie niż pozostałe nowotwory złośliwe (81% w porównaniu z 45%; p = 0,008). Mogło to wynikać przede wszystkim z tego, że raki podstawnokomórkowe mają zazwyczaj dobrze widoczny, wyraźny brzeg, jak również z tego, że nowotwór ten stanowił aż 95,3% przypadków w grupie badanej, i chirurdzy mieli największe doświadczenie w wycinaniu tego nowotworu. Nie stwierdziłam występowania takiego związku, gdy resekcje wykonywali okuliści (72% w porównaniu z 71%; p > 0,05).

Niewątpliwie ciekawym aspektem niniejszego badania byłoby wykonanie analizy posiadanych danych pod kątem istnienia zależności pomiędzy radykalnością wycięcia a tym, kto wykonał zabieg („chirurg jako czynnik ryzyka”). Musimy jednak podkreślić, że w praktyce klinicznej najtrudniejsze technicznie zabiegi, obarczone największym ryzykiem niepowodzenia terapeutycznego, wykonują wybrane, najbardziej doświadczone osoby. Zabiegi proste technicznie wykonują osoby najmłodsze i najmniej doświadczone, paradoksalnie uzyskując dobre wyniki. Z tego też powodu, choć wykonanie analizy pod kątem „czy dany chirurg jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia resekcji” jest możliwe i kuszące, to analiza taka może być obarczona błędem doboru próby statystycznej, a interpretacja wyników takiej analizy może w konsekwencji być mało wiarygodna lub krzywdząca dla poszczególnych chirurgów. Z tego też powodu odstąpiliśmy od takiej analizy.

Nie stwierdziliśmy istnienia związków między wykonaniem doszczętnej resekcji nowotworu a płcią chorego, jego wiekiem, stroną, po której znajdował się nowotwór, oraz położeniem na powiece górnej lub dolnej. Uwaga ta dotyczy zarówno materiału pochodzącego z Kliniki Chirurgii Onkologicznej, jak i z Oddziału Okulistyki.

Niewątpliwie mocną stroną badania jest liczba analizowanych nowotworów skóry powiek. Wstępna ocena objęła ponad 500 nowotworów łagodnych i złośliwych skóry powiek. Ocena doszczętności resekcji nowotworów złośliwych skóry powiek objęła 300 przypadków oraz blisko 300 raków skóry innych umiejscowień, wchodzących w skład grupy porównawczej pierwszej. Dzięki takiej liczbie przypadków możliwe było przeprowadzenie wiarygodnej analizy statystycznej.

Pomimo dużej liczby analizowanych nowotworów złośliwych problemem okazała się mała liczebność w podgrupach analitycznych. Z powodu małej liczebności w podgrupach, chcąc przeprowadzić analizę związku między poszczególnymi cechami, zdecydowaliśmy się zastosować jedynie podziały ogólne i zrezygnować z podziałów bardzo szczegółowych.

Słabą stroną przeprowadzonego badania jest jego retrospektywny charakter. Resekcje nowotworów skóry powiek włączonych do badania wykonywano na przestrzeni 18 lat. W tym czasie nastąpiło bardzo wiele zmian, co negatywnie wpłynęło na jakość przeprowadzonej analizy. Przede wszystkim zmienił się standard opisów wyników histopatologicznych. Protokoły badań histopatologicznych nowotworów wyciętych w Klinice Chirurgii Onkologicznej przed 2000 rokiem zawierały często tylko rozpoznanie histologiczne i informację na temat doszczętności wycięcia. Brakowało informacji na temat wymiarów guza, obecności owrzodzenia, szerokości marginesów chirurgicznych. Z tego też powodu, nie posiadając takich informacji w odniesieniu do wszystkich przypadków, nie mogliśmy przeprowadzić szczegółowej analizy w oparciu o te dane. Identyczne zastrzeżenia dotyczą wyników badań histopatologicznych ze Szpitala w Sieradzu. Zupełnie inny obraz przedstawiały wyniki badań histopatologicznych raków skóry umiejscowień innych niż powieki. Nowotwory te były wycinane w latach 2005–2009 i praktycznie w każdym przypadku zamieszczone były takie informacje, jak: wymiary guza, wymiary preparatu, marginesy wycięcia itp. Dzięki temu mogliśmy informacje na temat średnich największego wymiaru guza przedstawić w każdej badanej podgrupie przypadków.

Retrospektywny charakter badania uniemożliwił nam uzyskanie ważnych informacji na temat rozległości zmian oraz precyzyjnych informacji na temat położenia guza. Z tego też powodu nie wyróżniliśmy takich umiejscowień nowotworów powiek, jak „kąt przyśrodkowy” oraz „kąt boczny”, choć umiejscowienia takie są opisywane szczegółowo w literaturze specjalistycznej.

Wnioski

Pierwsza hipoteza badawcza okazała się prawdziwa jedynie częściowo. Odsetek wycięć niedoszczętnych lub wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów skóry powiek był zbliżony do odsetka takich wycięć na innych częściach skóry głowy i szyi, lecz był istotnie wyższy niż w nowotworach kończyn i tułowia.

Druga hipoteza badawcza okazała się nieprawdziwa. Odsetek wycięć niedoszczętnych lub wycięć o wątpliwej doszczętności nowotworów skóry powiek wykonywanych przez okulistów i chirurgów onkologów nie różnił się.

Konflikt interesu: nie zgłoszono

Prof. dr hab. n. med. Janusz Piekarski

Klinika Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi

ul. Paderewskiego 4, 93–509 Łódź

e-mail: janusz.piekarski@umed.lodz.pl

Otrzymano: 6 lutego 2014 r.

Przyjęto do druku: 6 marca 2014 r.

Piśmiennictwo

1. Geller AC, Annas GD. Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer. Sem Oncol Nursing 2003; 19: 2–11.

2. Malik V, Goh KS, Leong S i wsp. Risk and outcome analysis of 1832 consecutively excised basal cell carcinomas in a tertiary referral plastic surgery unit. J Plast Reconst Aesth Surg 2010; 63: 2057–2063.

3. Kumar P, Orton CI, McWilliam LJ i wsp. Incidence of incomplete excision in surgically treated basal cel carcinoma: a retrospective clinical audit. Br J Plast Surg 2000; 53: 563–566.

4. Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J. Basal cell carcinoma histological clearance margins: an analysis of 1539 conventionally excised tumours. Wider still and deeper? J Plast Reconst Aesth Surg 2007; 60: 41–47.

5. Fleicher AB Jr, Feldman SR, Barlow JO i wsp. The specialty of the treating physician affects the likelihood of tumor-free resection margins for basal cell carcinoma: results from a multi-institutional retrospective study. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 224–230.

6. Salmon P, Mortimer N, Rademaker M i wsp. Surgical excision of skin cancer: the importance of training. Br J Dermatol 2010; 162: 117–122.

7. Swanson N. Mohs surgery technique, indications, applications, and the future. Arch Dermatol 1983; 119: 761–773.

8. Huang CC, Boyce SM. Surgical margins of excision for basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. Semin Cutan Med Surg 2004; 23: 167–173.

9. Chadha V, Wright M. Small margin excision of periocular basal cell carcinomas. Br J Ophthalmol 2009; 93: 803–806.

10. Hsuan JD, Harrad RA, Potts MJ i wsp. Small margin excision of periocular basal cell carcinoma: 5 year results. Br J Ophthalmol 2004; 88: 358–360.

11. Auw-Haedrich C, Frick S, Boehringer D i wsp. Histologic safety margin in basal cell carcinoma of the eyelid. Ophthalmology 2009; 116: 802–806.

12. Khandwala MA, Lalchan SA, Chang BY i wsp. Outcome of periocular basal cell carcinoma manager by overnight paraffin section. Orbit 2005; 24: 243–247.

13. Kadyan A, Edmunds MR, Amissah-Arthur KN i wsp. High rate of incomplete resection after primary excision of eyelid BCC: multi-staged resection rarely needs more than two procedures. Orbit 2011; 30: 275–279.

14. Nemet AY, Deckel Y, Martin P i wsp. Management of periocular basal and squamous cell carcinoma: a series of 485 cases. Am J Ophthalmol 2006; 142: 293–297.

15. Vaziri M, Buffam FV, Martinka M i wsp. Clinicopathologic features and behavior of cutaneous eyelid melanoma. Ophthalmology 2002; 109: 901–908.

16. Zieliński T, Ilijn A, Antoszewski B. Nowotwory złośliwe powiek — wyniki leczenia chirurgicznego i wybór metody rekonstrukcji. Nowotwory J Oncol 2012; 62: 431–437.

1 Oddział Okulistyczny, SP ZOZ im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu

2 Klinika Chirurgii Onkologicznej, Katedra Onkologii UM w Łodzi

3 Klinika Chirurgii Onkologicznej, Katedra Onkologii UM w Łodzi