List do Redakcji • Letter to the Editor
Głos w dyskusji: „Czy można odstąpić od usunięcia pachowych węzłów chłonnych przy dodatniej biopsji węzła wartowniczego w raku piersi?”
W ostatnim ubiegłorocznym zeszycie Nowotworów opublikowano „głosy w dyskusji” nt. usuwania pachowych węzłów chłonnych przy dodatnim wyniku biopsji węzła wartowniczego w raku piersi, prowadzonej podczas I Konferencji Naukowej pisma [1, 2]. W Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Warszawie minęło już 10 lat od wprowadzenia do rutynowego stosowania biopsji węzła wartowniczego, dlatego postanowiłem dołączyć swój głos do toczącej się dyskusji.
Stan węzłów chłonnych u chorych z rozpoznanym rakiem piersi jest od wielu dekad uznanym czynnikiem prognostycznym. Obiektywna ocena węzłów chłonnych wiąże się z koniecznością ich usunięcia i oceną histopatologiczną, ale — jak wiadomo, szczególnie przy prowadzonych programach skriningowych raka piersi odsetek chorych operowanych z powodu raka piersi, u których stwierdzono przerzuty do węzłów pachy, wynosi obecnie mniej niż 20%. Wiadomo również, że usuwanie węzłów chłonnych niezawierających przerzutów jest niecelowe i niesie za sobą pogorszenie jakości życia oraz zwiększenie kosztów leczenia i rehabilitacji tych chorych. Dlatego od około 20 lat rozpoczęto wdrażanie procedury biopsji węzła wartowniczego jako alternatywę do elektywnej limfadenektomii.
W obecnym piśmiennictwie medycznym ucichły już dyskusje nad zasadnością, techniką i wskazaniami do biopsji węzłów wartowniczych w przypadkach pierwotnie operacyjnego raka piersi, dominujące w początkowym okresie wprowadzania tej metody do praktyki klinicznej. Metoda ta zyskała już powszechną akceptację, a ośrodki specjalizujące się w kompleksowym leczeniu raka piersi stosują ją rutynowo. Nowym problemem, który wymaga rozwiązania przy powszechnym stosowaniu tej metody, jest zasadność wykonywania limfadenektomii pachowej w każdym wypadku stwierdzanego przerzutu do węzła/węzłów wartowniczych. Rozwój technik patologicznych i ocena kliniczna pozwoliły na zdefiniowanie trzech grup przerzutów raka piersi do węzła wartowniczego: izolowanych komórek nowotworowych, mikroprzerzutów oraz makroprzerzutów. W ocenie większości klinicystów obecność izolowanych komórek nowotworowych i mikoprzerzutów w węźle wartowniczym nie ma istotnego wpływu na przebieg choroby i praktycznie w takiej sytuacji odstępuje się od wykonywania limfadenektomii. Stwierdzane makroprzerzuty były klasycznym wskazaniem do radykalnego usunięcia węzłów chłonnych regionalnego spływu. Dyskusja pomiędzy prof. A. Jeziorskim i prof. J. Jaśkiewiczem jest kontynuacją polemik środowiska onkologów, które pojawiły się po publikacji wyników badania ACOSOG Z0011.
W trakcie biopsji węzłów chłonnych wartowniczych pobieranych jest do badania średnio 1,2–3,4 węzłów chłonnych [3, 4]. U około 70% chorych stwierdzone w węźle wartowniczym przerzuty są jedynymi przerzutami stwierdzonymi w ocenianym spływie chłonnym [5]. Prawdopodobnie dlatego nie stwierdzono zwiększonej liczby wznów miejscowych w spływie chłonnym u chorych poddanych jedynie biopsji węzłów wartowniczych. Zalecenia o odstąpieniu od limfadenektomii w oparciu o wyniki badania ACOSOG Z0011 określają na 1–2 maksymalną liczbę wartowniczych węzłów chłonnych zmienionych przerzutowo.
W przedstawionych w Nowotwory Journal of Oncology artykułach [1, 2] nie przeprowadzono analizy częstości wznów miejscowo-regionalnych u chorych na raka piersi, u których stwierdzono nietypowy (poza dołem pachowym) spływ chłonny. Istnieją przypadki dwukierunkowego spływu chłonnego: do dołu pachowego i okolicy przymostkowej, w takiej sytuacji przerzuty do węzłów pachowych zwiększają prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów przymostkowych [6, 7]. Takie sytuacje kliniczne wymagają indywidualnych decyzji terapeutycznych, a poszerzenie zabiegu o limfadenektomię pachową bez weryfikacji węzłów chłonnych przymostkowych wydaje się klinicznie nieuzasadnione.
Dzisiaj w ocenie histopatologicznej raków piersi posługujemy się powszechnie określeniem podtypów biologicznych raka. Implikuje to rodzaj leczenia adiuwantowego. Młody wiek chorych, u których nie stosowano radioterapii i u których odstąpiono od limfadenektomii pachowej, może być czynnikiem zwiększającym ryzyko wznowy w przypadku „dodatniego” węzła wartowniczego [8]. Wydaje się, że podtyp biologiczny raka piersi i planowane leczenie uzupełniające powinny mieć wpływ na decyzje o zakresie postępowania chirurgicznego w przypadku stwierdzenia makroprzerzutów do węzłów wartowniczych. Powinno się zdefiniować grupę chorych, u których „bezpiecznie” można odstąpić od limfadenektomii.
Przedstawione przeze mnie problemy ze wskazaniami do limfadenektomii w przypadku przerzutów do węzłów wartowniczych u chorych z rakiem piersi wydają się komplikować udzielenie prostej odpowiedzi na tytułowe pytanie. Ale czyż wyjaśnieniu tego nie służą prospektywne badania kliniczne?
Dr med. Jacek Piechocki
Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej
Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
e-mail: piechoja@wp.pl
Piśmiennictwo
Jeziorski A. Czy można odstąpić od limfadenektomii pachowej przy przerzutach do węzła chłonnego wartowniczego? Nowotwory J Oncol 2013; 63: 493–496.
Jaśkiewicz J. Czy można odstąpić od usunięcia pachowych węzłów chłonnych przy dodatniej biopsji węzła wartowniczego w raku piersi? Stanowisko „przeciw”. Nowotwory J Oncol 2013; 63: 497–500.
Donker M, Straver ME, van Tienhofen G i wsp. Comparison of the sentinel node procedure between patents with multifocal and unifocal brest cancer in the EORTC 10981-22023 AMAROS Trial: identification rate and nodal outcome. Eur J Cancer 2013; 49: 2093–2100.
Ban EJ, Lee JS, Koo JS i wsp. How many sentinel lymph nodes are enough for accurate axillary staging in T1-2 breast cancer? J Breast Cancer 2011: 14; 296–300.
Albertini JJ, Lyman GH, Cox C i wsp. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in patient with breast cancer. JAMA 1996; 276: 1818–1822.
Qiu PF, Zhao RR, Liu YB i wsp. Internal mammary sentinel node biopsy should still performed, especially in the patient with clinically positive axillary lymph nodes. The Breast 2013; 22: 999–1000.
Gnerlich JL, Barreto-Andrade JC, Czechura T i wsp. Accurate staging with internal mammary chain sentinel node biopsy for breast cancer. Ann Surg Oncol 2014; 21: 368–374.
van Wely BJ, van den Wildenberg FJ, Gobardhan P i wsp. Axillary recurrences after sentinel lymph node biopsy: a multicentre analysis and follow — up of sentinel lymph node negative breast cancer patients. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 925–931.
W dniu 27 września 2014 r. odbędzie się w Warszawie Konferencja
„Radioterapia śródoperacyjna — doświadczenia ośrodków polskich”
pod patronatem:
Dyrektora Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie
Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Oddziału Warszawskiego
Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej
Organizatorzy:
Zakład Brachyterapii
Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej
Zakład Fizyki Medycznej
Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Miejsce:
Budynek Profilaktyki Nowotworów CO-I
ul. Roentgena 5, Warszawa
Zgłoszenia:
brachyterapia@coi.waw.pl
W dniu 4 października 2014 r. odbędzie się w Warszawie
Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Czerniak i inne nowotwory skóry — postępy w diagnostyce i leczeniu”
Organizatorzy:
Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej
Akademia Czerniaka — Sekcja PTChO działająca pod patronatem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego
Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Przewodniczący Komitetu Naukowego i Organizacyjnego:
prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski
Miejsce obrad:
Radisson Blu Sobieski Warsaw
Plac Zawiszy 1, 02–025 Warszawa
Informacje i zgłoszenia: http://www.dermatoonkologia2014.skolamed.pl/