Znaczenie pooperacyjnego podania jodu promieniotwórczego (131I) w skojarzonym leczeniu zróżnicowanego raka tarczycy (ZRT)
Jolanta Krajewska
Promotor: prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb
Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Ewa Bar-Andziak, prof. dr hab. n. med. Izabela Kozłowicz-Gudzińska
Data obrony: 13 stycznia 2014 r.
Uzupełniające leczenie (UL) 131I po całkowitym wycięciu tarczycy jest obecnie podstawową strategią postępowania u chorych na ZRT. Jednak od około 10 lat zakres wskazań do UL 131I jest przedmiotem dyskusji. Zalecenia europejskie i amerykańskie zgodnie rekomendują UL131I u chorych z grupy wysokiego ryzyka (T3, T4 i/lub N1), ale kwestionują zasadność jego rutynowego stosowania w grupie chorych o niższym zaawansowaniu z uwagi na brak przekonywających dowodów skuteczności.
Hipoteza wyjściowa: Jeżeli UL 131I nie ma znaczenia dla chorych niskiego ryzyka, to leczenie przeprowadzone z opóźnieniem nie będzie się różniło odległym wynikiem, ocenianym jako częstość nawrotu w porównaniu do terapii o czasie.
Celem pracy była retrospektywna ocena wyników odległych leczenia skojarzonego ZRT u chorych radykalnie operowanych dla oceny znaczenia UL 131I w grupie z mniej zaawansowaną chorobą.
Grupa badana obejmowała 510 chorych M0 (409 kobiet, 101 mężczyzn, średni wiek w chwili rozpoznania raka 42,2 roku) z rozpoznaniem ZRT w stopniu > pT1aN0, u których całkowite wycięcie tarczycy przeprowadzono do roku od rozpoznania, a UL 131I — do 24 miesięcy od zakończonego leczenia operacyjnego. U 362 chorych (71%) stwierdzono raka brodawkowatego, a u 148 (29%) raka pęcherzykowego. W oparciu o klasyfikację TNM (wersja z 1997 r.) u 59 (11,6%) chorych stwierdzono cechę T1, u 179 (35,1%) — T2, u 43 (8,4%) — T3, u 48 (9,4%) — T4 a w 181 (35,5%) przypadkach — Tx. Przerzuty do węzłów chłonnych (N1) były obecne u 126 (24,7%) chorych. Mediana obserwacji wynosiła 12,1 roku (zakres 1,5–15,2).
Na podstawie analizy wieloczynnikowej wyłoniono czynniki ryzyka wpływające na czas do progresji ZRT (FFP). Najistotniejszym czynnikiem rokowniczym było pooperacyjne stężenie stymulowanej Tg: jeżeli wynosiło > 30 ng/ml, to ryzyko nawrotu było 6-krotnie większe. Cecha N1 wiązała się z blisko 4-krotnym zwiększeniem ryzyka nawrotu ZRT. Kolejne niezależne czynniki to: średnica guza, wiek w chwili rozpoznania oraz pooperacyjny wychwyt 131I w loży tarczycy (T24). Ryzyko nawrotu w grupie badanej wynosiło 12,55%. Mediana FFP — 154,8 miesiąca [95% CI: 150,4–159,4 miesiąca]. Pięcioletni odsetek chorych bez nawrotu wynosił 90,1%, a 10-letni — odpowiednio 87,5%.
Aby ocenić skuteczność UL 131I, badaną grupę podzielono na 3 klasy zależnie od wyjściowego zaawansowania ZRT (T;N) i pooperacyjnego stężenia Tg stymulowanej: klasa I „NISKIEGO RYZYKA” — chorzy T1–T3, N0-Nx,Tg < 10 ng/ml (n = 272); klasa II „POŚREDNIEGO RYZYKA” — chorzy T1–T3, Tg 10-30ng/ml + chorzy T1–T3, N1, Tg < 10 ng/ml + chorzy T4 N0–N1, Tg < 10 mg/ml (n = 148); klasa III „WYSOKIEGO RYZYKA” — chorzy T4 lub N1 i Tg 10–30 ng/ml + chorzy Tg > 30 mg/ml (n = 90). Porównano podgrupę chorych leczonych do 9 miesięcy od rozpoznania raka z podgrupą chorych leczonych w okresie 9–24 i >24 miesięcy. W klasie I, w podgrupie z UL 131I do 9 miesięcy, nie obserwowano żadnych nawrotów, podczas gdy wśród chorych leczonych w okresie 9–24 miesięcy i > 24 miesięcy ryzyko nawrotu wynosiło odpowiednio 5,5% i 7,1%. Różnice te były znamienne statystycznie. W klasie II i III nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy chorymi leczonymi 131I do 9 miesięcy, 9–24 miesięcy i powyżej 24 miesięcy od chwili rozpoznania raka, tak więc odrzucono hipotezę wyjściową.
Na podstawie przeprowadzonych analiz sformułowano następujące wnioski:
W analizowanej grupie chorych na ZRT w stopniu pT1b-T4N0-1M0, poddanych całkowitemu wycięciu tarczycy, UL 131I prowadziło do doskonałego efektu terapii — bez nawrotu pozostaje 87,5% badanych chorych po ponad 11-letnim średnim czasie obserwacji.
UL 131I powinno być przeprowadzone, także u chorych niskiego ryzyka, w krótkim czasie po operacji. W pracy wykazano, że chorzy ci charakteryzują się doskonałym rokowaniem, jeśli całość leczenia od rozpoznania mieści się w 9 miesiącach. Naszym zdaniem wyłączenie tych chorych z leczenia radiojodem, sugerowane przez rekomendacje ATA i ETA, jest nieuzasadnione.
Histopatologiczne wykładniki agresywności nowotworu, takie jak naciekanie torebki, wieloogniskowość guza czy angioinwazja, nie są w populacji chorych leczonych uzupełniająco 131I niezależnymi czynnikami rokowniczymi. W przeciwieństwie do nich zaawansowanie nowotworu (średnica guza i zajęcie węzłów chłonnych) jest silnym czynnikiem rzutującym na ryzyko nawrotu.
Najsilniejszym pojedynczym czynnikiem rokowniczym jest ocena pooperacyjnego stężenia tyreoglobuliny stymulowanej, badanego przed UL 131I.
U chorych poddanych UL 131I, u których pooperacyjny T24 był niski (< 1%), obserwowano gorsze wyniki leczenia — cecha ta w analizie wieloczynnikowej była istotna statystycznie. Wskazuje to na błąd w stosowanych w ówczesnym czasie kryteriach kwalifikacji do leczenia.
Dr n. med. Jolanta Krajewska
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii
— Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
e-mail: jolaakraj@gmail.com