Pytania egzaminacyjne — zasady leczenia pozahipotensyjnego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (część I)

Marta Sołtysiak; Karolina Mollin; Agata Smolarczyk; Łukasz Kwiatkowski; Jacek Drozdowski

Pytania egzaminacyjne

Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce

Rok 2022, tom 8, nr 1

Strony: 44–46

e-ISSN 2450–1719

ISSN 2450–0526

Pytania egzaminacyjne — zasady leczenia pozahipotensyjnego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (część I)

Marta SołtysiakKarolina MollinAgata SmolarczykŁukasz KwiatkowskiJacek Drozdowski

Oddział Chorób Wewnętrznych i Hipertensjologii, COPERNICUS PL, Gdańsk

Adres do korespondencji: Marta Sołtysiak, Oddział Chorób Wewnętrznych i Hipertensjologii, COPERNICUS PL, Gdańsk;
e-mail: marta.soltysiak00@gmail.com

Pomimo trwającej pandemii COVID-19 choroby sercowo-naczyniowe (CVD, cardiovascular disease) niezmiennie stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce i na świecie. Globalne ryzyko CVD jest wypadkową stopnia nadciśnienia tętniczego i współwystępowania innych, tak zwanych klasycznych oraz nieklasycznych czynników ryzyka CVD, które należy wcześnie identyfikować i skutecznie kontrolować. Naturalne jest więc, że w strategię tę wpisuje się także leczenie pozahipotensyjne. Zapraszamy do lektury pierwszej części pytań wraz z komentarzami.

Zespół redagujący

Pytanie 1

Wskaż poprawne odpowiedzi odnośnie postępowania w hiperurykemii:

A. Optymalne docelowe stężenie kwasu moczowego w surowicy pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i dyslipidemią to < 5 mg/dl

B. Optymalne docelowe stężenie kwasu moczowego w surowicy pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i dyslipidemią wynosi pomiędzy 5 a 6 mg/dl

C. U pacjentów z bezobjawową hiperurykemią, nadciśnieniem tętniczym i dyslipidemią nie ma wskazań do wdrożenia leczenia inhibitorem oksydazy ksantynowej

D. Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu hiperurykemii jest allopurinol

E. A + D

Pytanie 2

Prewencja cukrzycy typu 2 — wskaż poprawne stwierdzenie:

A. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy należy wykonać u wszystkich osób powyżej 45. rż.

B. U 35-letniego otyłego pacjenta z nieprawidłową tolerancją glukozy zaleca się wdrożenie metforminy

C. Wybierając lek hipotensyjny u pacjenta z zespołem metabolicznym, należy uwzględnić ryzyko rozwoju cukrzycy

D. Prawidłowe są odpowiedzi to A, B i C

Pytanie 3

Leczenie przeciwpłytkowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym — wskaż niepoprawne stwierdzenie:

A. U pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wskazane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w prewencji pierwotnej

B. U pacjenta z przewlekłym zespołem wieńcowym i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym dopuszczalne jest stosowanie tikagrelolu w prewencji pierwszorzędowej

C. Aktualna strategia leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta z grupy bardzo dużego ryzyka powikłań niedokrwiennych stwarza możliwość zastosowania podwójnej terapii przeciwzakrzepowej (DAT) z zastosowaniem leku przeciwpłytkowego i rywaroksabanu

D. Wszystkie odpowiedzi są nieprawidłowe

Odpowiedzi z komentarzem

Pytanie 1

Prawidłowa odpowiedź: E

W 2018 r. European Society of Cardiology i European Society of Hypertension (ESH/ESC) uznały hiperurykemię (HU) za nowy, istotny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, ugruntowując tym samym wcześniejsze obserwacje kliniczne. Coraz więcej dowodów wskazuje na kluczową rolę hamowania oksydazy ksantynowej w uszkodzeniu naczyń, procesach zapalnych, przewlekłej niewydolności serca. Aktualne wytyczne, między innymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. i Konsensus ekspertów dotyczący diagnozowania i leczenia pacjentów z hiperurykemią (HU) oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wskazują na optymalne docelowe stężenie kwasu moczowego na poziomie < 5 mg/dl u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (obejmującym ≥ 2 z następujących czynników: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, niedawny udar mózgu lub zawał serca, przewlekła choroba nerek). Lekiem pierwszego rzutu w HU jest allopurinol, a jego potwierdzony klinicznie, korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy wynika z silnego potencjału obniżającego stężenie kwasu moczowego i istotnego działania antyoksydacyjnego.

Pytanie 2

Prawidłowa odpowiedź: D

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić u wszystkich osób powyżej 45. roku życia co 3 lata oraz corocznie, bez względu na wiek, u osób obarczonych czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Systematyczna aktywność fizyczna, odpowiednia dieta oraz redukcja masy ciała pozwalają na znaczne zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, także u osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym (prediabetes). U pacjentów z PTD zaleca stosowanie metforminy w prewencji cukrzycy typu 2, szczególnie u chorych < 60. roku życia z otyłością w stopniu II lub III oraz u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z zespołem metabolicznym preferuje się leki złożone (SPC, single pill combination) zawierające bloker układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) w połączeniu z blokerem kanału wapniowego lub diuretykiem tiazydopodobnym, a wybór leku powinien uwzględniać ryzyko rozwoju cukrzycy.

Pytanie 3

Prawidłowa odpowiedź: A

W 2019 r. European Society of Cardiology (ESC) wprowadziło pojęcie przewlekłego zespołu wieńcowego (CCS, chronic coronary sydrome) i uporządkowało dotychczasowe zalecenia dotyczące leczenia choroby niedokrwiennej serca. Całkowicie ograniczono stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Wachlarz optymalnej farmakoprotekcji naczyniowej uzupełniono o leki przeciwkrzepliwe (rywaroksaban) — u chorych z grupy wysokiego ryzyka niedokrwiennego i małego ryzyka powikłań krwotocznych. W 2020 r. roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) poszerzyła wskazania do stosowania tikagreloru także u chorych z grupy dużego ryzyka z rozpoznanym CCS w pierwszorzędowej prewencji zawału serca.

Piśmiennictwo

Tykarski A, Filipiak KJ, Januszewicz A, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciś Tętn Prakt. 2019; 5(1): 1–86.
Domienik-Karłowicz J, Barylski M, Filipiak K. Allopurinol — szczególne miejsce na tle wiedzy o wpływie hiperurykemii na ryzyko sercowo-naczyniowe. Choroby Serca i Naczyń. 2022; 18(4): 191–199, doi: 10.5603/chsin.2021.0016.
Diabetology C. 2018 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diab. 2018; 7(1): 1–90, doi: 10.5603/dk.2018.0001.
Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med. 2005; 142(8): 611–619, doi: 10.7326/0003-4819-142-8-200504190-00009, indexed in Pubmed: 15838067.
Knuuti J, Wijins W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477; 41(3): 407–477, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425, indexed in Pubmed: 31504439.
Wood S. FDA Extends ticagrelor indication to high risk CAD primary prevention. TCTMD. 2020; 06. https://www.tctmd.com/news/fda-extends-ticagrelor-indication-high-risk-cad-primary-prevention.
Grajek S. Przewlekła terapia przeciwpłytkowa w 2020 roku – spojrzenie klinicysty. Kardiol Pol. 2020; 78(Suppl 6): 95–117.
Nolan CJ, Ruderman NB, Kahn SE, et al. Insulin resistance as a physiological defense against metabolic stress: implications for the management of subsets of type 2 diabetes. Diabetes. 2015; 64(3): 673–686, doi: 10.2337/db14-0694, indexed in Pubmed: 25713189.
Czupryniak L, Szymańska-Garbacz E, Szczepanek-Parulska E, et al. Insulinooporność w pytaniach i odpowiedziach. Insulinooporność jako pseudochoroba — powszechny problem w gabinecie diabetologa i endokrynologa. Med Prakt. 2022; 1: 88–100.
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41(1): 111–188, doi: 10.1093/eurheartj/ehz455, indexed in Pubmed: 31504418.
Filipiak K. Nowe europejskie wytyczne dotyczące dyslipidemii 2019 — krytyczne spojrzenie eksperta. Subiektywne wskazanie dziesięciu najważniejszych zmian. Lekarz POZ. 2019; 5(5): 357–366.