Wprowadzenie

Podwyższone ciśnienie tętnicze (BP, blood pressure), jak dowodzą wyniki badań opublikowanych na podstawie ponad 100 lat obserwacji, jest głównym, potencjalnie odwracalnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji ogólnej [1]. Jest też istotnym problemem klinicznym medycyny wieku rozwojowego, u nastolatków stanowiąc jedno z najczęstszych schorzeń przewlekłych. W niniejszym artykule podsumowano wskazania i zasady pomiaru BP u dzieci młodzieży, a także metody rozpoznawania i klasyfikację nadciśnienia tętniczego (NT) w tej grupie wiekowej.

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego

Częstość występowania NT zmienia się z wiekiem. Na podstawie wyników reprezentatywnych badań populacyjnych szacuje się, że choroba ta dotyczy 3–5% dzieci i młodzieży w wieku od 0 do 18 lat [2]. W badaniach OLAF i OLA, przeprowadzonych na reprezentatywnej próbie populacyjnej, podwyższone wartości BP (> 95 cc. dla płci i wieku), oceniane na podstawie średniej z 2. i 3. pomiaru w trakcie jednej wizyty, stwierdzono u 6,9% dzieci w wieku 3 lat, 7,7% dzieci w wieku 6–10 lat i 6,2% młodzieży w wieku 10–20 lat [3]. Z innych badań, w tym badań własnych, wynika, że częstość rozpoznawania NT u nastolatków w wieku 14–18 lat jest zbliżona do częstości rozpowszechnienia NT u młodych dorosłych i wynosi około 10–13% [4, 5]. Wtórne NT występuje częściej u dzieci młodszych, przed okresem skoku pokwitaniowego [6]. Występowanie NT pierwotnego (NTP) zwiększa się gwałtownie w okresie dojrzewania i dotyczy głównie chłopców. Jest to spowodowane fizjologicznym wzrostem BP u nastolatków płci męskiej (ryc. 1). W tym okresie NT stwierdza się 3–4-krotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Ze względu na wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży wzrasta także częstość NTP, które stanowi ok. 50% wszystkich rozpoznań NT u dzieci.

Rycina 1. Różnice ciśnienia (BP) tętniczego między chłopcami a dziewczętami — istotny wzrost BP u chłopców utrzymujący się od skoku pokwitaniowego. SBP (systolic blood pressure) — skurczowe ciśnienie tętnicze; MAP (mean arterial pressure) — średnie ciśnienie tętnicze; DBP (diastolic blood pressure) — rozkurczowe ciśnienie tętnicze (przedruk za zezwoleniem Litwin, Kułaga, Pediatr Nephrol 2021)

Nadciśnienie tętnicze pierwotne od okresu pokwitania jest dominującą przyczyną NT w wieku rozwojowym [6]. Jest chorobą o wolnym i subklinicznym postępie i nie prowadzi do jawnej klinicznie choroby sercowo-naczyniowej (CVD, cardiovascular disease) w okresie dzieciństwa lub adolescencji, ale powoduje spowodowane NT uszkodzenie narządowe (HMOD, hypertension mediated organ damage). Nadciśnienie tętnicze pierwotne nie jest izolowanym zjawiskiem hemodynamicznym. To schorzenie o złożonym podłożu neuroimmunometabolicznym [7]. Zwykle diagnozuje się je po 6. roku życia i w większości przypadków w wieku przedpokwitaniowym lub w okresie dojrzewania. U dzieci i młodzieży z NTP występuje typowy fenotyp, na który składają się zaburzenia składu ciała, otyłość trzewna i zaburzenia metaboliczne typowe dla zespołu metabolicznego (ZM), a tendencja do podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi jest uznawana za najbardziej typowe zaburzenie metaboliczne (tab. 1) [8–15]. Zespół metaboliczny występuje u około 15–20% dzieci z NTP już w momencie rozpoznania w porównaniu z 2% w ogólnej populacji pediatrycznej [16, 17]. Gdy stosowane są bardziej zaawansowane metody diagnostyczne, można również stwierdzić w tej grupie przyspieszone dojrzewanie biologiczne, istotne zmiany w układzie immunologicznym oraz zaburzoną aktywność adrenergiczną [18–24]. Nieprawidłowości te wskazują, że leczenie NTP i wczesnej CVD obejmuje nie tylko obniżenie BP, ale również zmniejszenie narażenia na powiązane ze sobą neuroimmunometaboliczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Potwierdzają to dane z badania NHANES, którego wyniki wskazują, że u nieco więcej niż jednego dziecka na dziesięcioro w wieku 8–17 lat stwierdzono podwyższone BP, a u jednego na pięcioro uczestników badania występowały istotne nieprawidłowości metaboliczne [25].

Udowodniono, że wartości BP (status BP) w okresie rozwojowym przekładają się na BP w wieku dorosłym. Istotnych informacji w tej kwestii dostarczają wyniki badania Theodore i wsp., w którym obserwowano trajektorię zmian BP od 7. do 38. rż. U dzieci i młodzieży, u których stwierdzono najwyższe wartości BP w 7. rż., wartości BP również były najwyższe, odpowiadały one NT w 38. rż. W grupie tej obserwowano stopniowy wzrost BP od 7. do 38. rż. Podobne zjawisko przenoszenia statusu BP w czasie („tracking”) obserwowano wśród uczestników badania w grupie normotensyjnej i grupie ze stanem przednadciśnieniowym [27]. W innej pracy — Kelly i wsp. — także potwierdzono, że podwyższone BP w dzieciństwie wiąże się z większym o 35% ryzykiem podwyższonego BP (definiowanego jako stan przednadciśnieniowy i NT) w wieku dorosłym, w porównaniu z ryzykiem występującym u dzieci normotensyjnych [ryzyko względne: 1,35; 95-procentowy przedział ufności (CI): 1,18–1,55; p < 0,001] [28]. W pracy tej oceniono, że gdyby zapobiec występowaniu podwyższonego BP w dzieciństwie, udałoby się uniknąć około 10% przypadków podwyższonego BP w wieku dorosłym. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie NT u osób dorosłych, można wysunąć hipotezę, że nawet niewielkie obniżenie częstości występowania NT w grupie pediatrycznej może wywierać globalny wpływ na zdrowie populacji ogólnej, a także na koszty związane z leczeniem konsekwencji NT [28].

Podwyższone BP w okresie rozwojowym ma również wpływ na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe w wieku dorosłym. Jednym z dowodów są wyniki Bogalusa Heart Study, w którym wzięło udział 824 pacjentów dorosłych w średnim wieku 36 lat. Autorzy udowodnili, że predyktorem przerostu lewej komory (PLK) w tej grupie było długotrwałe narażenie na podwyższone BP oraz zwiększoną ilość tłuszczu trzewnego stwierdzone przed ukończeniem 18. rż. [29]. Wyniki badania CARDIA wskazują natomiast, że ekspozycja na podwyższone BP w dzieciństwie wiąże się nie tylko z PLK, lecz także z dysfunkcją rozkurczową lewej komory u młodych dorosłych [30]. Związek między podwyższonym BP w okresie adolescencji (13.–18. rż.) a rozwojem miażdżycy naczyń wieńcowych (w tym występowaniem zwapnień) oraz arteriopatią (wyrażoną jako zwiększenie grubości kompleksu intima-media (cIMT, carotid intima-media thickness) powyżej normy) 27 lat później potwierdzono także w innym badaniu — Cardiovascular Risk in Young Finns Study [31]. Interesujące wyniki dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego u dzieci i młodzieży z NT przyniosła również analiza w ramach Childhood Cardiovascular Cohort Consortium, obejmująca 4210 uczestników, u których pierwsze badanie przeprowadzono w wieku 9–18 lat, kolejne już w wieku dorosłym (24–46 lat). Udowodniono, że uczestnicy, u których stwierdzano podwyższone BP zarówno w dzieciństwie, jak i 20–30 lat później, cechowali się największymi wartościami cIMT w drugim badaniu. W grupie z prawidłowym BP w okresie rozwojowym i podwyższonym BP w wieku dorosłym cIMT było mniejsze niż u pacjentów z utrzymującym się od dzieciństwa podwyższonym BP, jednak większe niż w grupie z podwyższonym BP w dzieciństwie i u których 20–30 lat później BP było prawidłowe. Co oczywiste, najniższe wartości cIMT odnotowano w grupie stale normotensyjnej. Wartym podkreślenia jest wykazanie w badaniu istotnej redukcji ryzyka rozwinięcia arteriosklerotycznych zmian w tętnicach szyjnych u pacjentów, którzy mimo podwyższonych wartości BP w dzieciństwie znormalizowali swoje BP w wieku dorosłym [32, 33].

Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) i Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP, American Academy of Pediatrics), BP powinno być mierzone u dzieci od 3. rż. co najmniej 1 raz w roku w trakcie rutynowych wizyt kontrolnych oraz wizyt związanych z problemem zdrowotnym. U dzieci poniżej 3. rż. pomiar BP zalecany jest jedynie w wybranych przypadkach i dotyczy pacjentów z rozpoznanym problemem zdrowotnym (tab. 2) [34, 35]. Zasadność prowadzenia wcześniejszego niż przed 24. mż. powszechnego badania przesiewowego w kierunku NT nie znajduje potwierdzenia w stanowiskach towarzystw naukowych i wynikach badań epidemiologicznych [36]. Pomiar BP u dzieci młodszych obarczony jest bowiem dużym ryzykiem niepowodzenia ze względu na brak współpracy ze strony pacjenta: u dzieci w 1. rż. pomiar BP jest niemiarodajny w 41% przypadków [37], u dzieci w 3. rż. — w 20%, a w grupie wiekowej 3–6 lat nie udaje się poprawnie dokonać pomiaru u około 9% dzieci [3]. W trakcie pierwszej wizyty lekarskiej BP powinno zostać zmierzone na wszystkich kończynach. W 1. rż. i do momentu osiągnięcia przez dziecko pionowej pozycji ciała wartości BP na kończynach dolnych są niższe niż na kończynach górnych.

W 2. rż. u dziecka stojącego/chodzącego wartości BP na kończynach dolnych stają się o około 20 mm Hg wyższe, a w późniejszym wieku o około 30–40 mm Hg wyższe. Kolejne pomiary należy wykonywać na prawym ramieniu, całkowicie odkrytym, odwiedzionym i opartym na wysokości serca. Mankiet powinien obejmować cały obwód ramienia i co najmniej 40% jego długości. Część mankietu wypełniana powietrzem musi obejmować co najmniej 80% obwodu ramienia i całą stronę dłoniową. Pomiar dokonany zbyt wąskim mankietem może zawyżać odczyt nawet do 30%, a zbyt szerokim — może go zaniżać. U niemowląt pozycja ciała nie wpływa istotnie na wartość BP. U tych dzieci w pomiarze wykonanym w czasie snu wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP, systolic blood pressure) są o 5–7 mm Hg niższe. Ponieważ wartości uzyskane w trakcie pierwszego pomiaru są zwykle zawyżone, pomiar należy powtórzyć 2–3-krotnie w czasie jednego badania. Pomiar BP jest bardziej wiarygodny, jeśli dziecko nie jadło posiłków ponad 30 minut przed badaniem, nie otrzymało leków mogących wpływać na wysokość BP oraz 5–10 min przed wykonaniem pomiaru spędziło w spokoju, w pozycji siedzącej z opartymi plecami. Analizując wynik pomiaru BP, należy zwrócić uwagę na różnicę w pomiarach z obu kończyn górnych — jeśli wynosi ≥ 5 mm Hg, należy to odnotować w karcie pacjenta [38]. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi towarzystw naukowych uzyskane wartości przygodnych pomiarów BP powyżej 90. cc ocenione metodą oscylometryczną wymagają weryfikacji metodą osłuchową [35, 38]. Należy jednak zauważyć, że zalecenie to w codziennej praktyce klinicznej nie ma jednak zastosowania praktycznego. Obecnie dokonywanie pomiarów za pomocą zwalidowanych urządzeń oscylometrycznych wydaje się metodą szybką, łatwą w realizacji i powtarzalną [39, 40]. Należy zwrócić uwagę, iż pomiar metodą osłuchową, wykonywany obecnie w praktyce rzadko, zwłaszcza przez niedoświadczony personel, może prowadzić do błędów interpretacyjnych (np. przy wysokich wartościach BP i niedostatecznym napompowaniu mankietu drugi ton bywa interpretowany jako odpowiadający SBP, a trzeci ton jako rozkurczowe NT). Urządzenia oscylometryczne pompują mankiety do zaprogramowanej, odpowiednio wysokiej wartości. Aparaty te oceniają średnie ciśnienie tętnicze (MAP, mean arterial pressure), SBP i rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DBP, diastolic blood pressure) są obliczane na podstawie MAP z wykorzystaniem odpowiednich algorytmów. Pomiar automatyczny, oscylometryczny, ma szczególne znaczenie u najmłodszych dzieci (noworodki i niemowlęta), co podkreślono w wytycznych amerykańskich z 2017 r. Analizowanym w tej grupie parametrem jest SBP. Na jego podstawie, przy 3-krotnym stwierdzeniu wartości SBP utrzymujących się powyżej 95. cc dla danego wieku kalendarzowego rozpoznaje się NT [41]. Należy podkreślić, że w tej grupie wiekowej (noworodki i niemowlęta) nie powinno się wykonywać pomiaru metodą osłuchową ze względu na trudności techniczne i częściej występujący efekt białego fartucha w porównaniu z pomiarem automatycznym. Pomiar BP automatyczną metodą oscylometryczną jest obarczony ryzykiem błędnego stwierdzenia podwyższonych wartości BP w pierwszym badaniu. W przypadku wskazań do pomiaru BP w tych grupach wiekowych, jeśli wynik pierwszego badania jest nieprawidłowy, zaleca się wykonanie w krótkich odstępach czasu wielokrotnych kolejnych pomiarów (metodą automatyczną) [42]. Wartości 95. cc SBP dla noworodków i niemowląt przedstawiono w tabeli 3 [43].

Rozpoznawanie i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

Zgodnie z powszechnie zaakceptowaną definicją do rozpoznania NT u dzieci konieczne jest stwierdzenie w trzech niezależnych pomiarach wartości BP równych lub przekraczających 95. cc dla wieku, płci i wzrostu. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami europejskimi (ESH z 2016 r.) oraz krajowymi [Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r.] ze względu na rozbieżności interpretacyjne u młodzieży w wieku ≥ 16 lat należy stosować kryteria rozpoznania NT jak u dorosłych. Punktem odcięcia w tym wieku są zatem wartości ≥ 140/90 mm Hg [35, 42]. Definicja NT u nastolatków uległa również zmianie w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Serca (AHA, American Heart Association) oraz AAP z 2017 r. Podobnie jak AHA, AAP obniżyła progi rozpoznania NTW: w opublikowanych w 2017 r. rekomendacjach zaproponowano nowe punkty odcięcia u adolescentów w wieku ≥ 13 lat. W tej grupie wiekowej według AAP NT należy rozpoznawać przy wartościach ≥ 130/80 mm Hg, analogicznie do zaleceń AHA z 2017 r. dotyczących dorosłych. U dzieci młodszych, podobnie jak w zaleceniach europejskich, oparto się na wartościach centylowych ciśnienia tętniczego, a punktem odcięcia jest również 95. cc., chociaż zaproponowano nowe wartości referencyjne opracowane na tak zwanej populacji wzorcowej, a nie ogólnej [41]. O ile zaproponowane przez AAP nowe progi rozpoznania NT u 13–14-latków w przybliżeniu odpowiadają wartościom 95. cc., o tyle utrzymanie wartości 130/80 mm Hg jako punktu odcięcia dla rozpoznania NT u 16–17-latków skutkuje już nadrozpoznawalnością NT w stosunku do dotychczas przyjętych norm i tych obecnie stosowanych w krajach europejskich. Ponieważ Polska jest nadal jeszcze członkiem Unii Europejskiej, stosowanie zaleceń europejskich jest tym bardziej zasadne i przyjęte przez zalecenia PTNT. Aktualną klasyfikację NT u dzieci i młodzieży na podstawie pomiarów gabinetowych BP według PTNT, ESH i AAP przedstawiono w tabeli 4.

Rozpoznanie NT należy potwierdzić całodobowym ambulatoryjnym pomiarem ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). Zalecenie to dotyczy dzieci od 6. rż. (od 120 cm wzrostu). Należy stosować normy BP w pomiarze ABPM opracowane przez Wühl i wsp. i przyjęte w zaleceniach AHA z 2014 r., a dla dzieci w wieku ≥ 16 lat normy dla jak u pacjentów dorosłych (tab. 5).

Ocena ciśnienia centralnego

Zyskującym na znaczeniu elementem analizy statusu hemodynamicznego u pacjentów z NT, szczególnie NTP, jest ocena centralnego skurczowego ciśnienia tętniczego (cSBP, central systolic blood pressure), będąca elementem analizy fali tętna (PWA, pulse wave analysis). Metodę tę rozpowszechniono wraz z wprowadzeniem kolejnych urządzeń do nieinwazyjnego pomiaru zarówno PWA, jak i prędkości fali tętna (PWV, pulse wave velocity), będącej wykładnikiem sztywności naczyń. Jedną z metod PWA jest metoda oscylometryczna, którą uznano za technikę łatwą w użyciu, niezależną od osoby badającej, niewymagającą dużej współpracy ze strony pacjenta, a więc także użyteczną do wykorzystania w dużych badaniach populacyjnych. Metoda ta została zwalidowana względem oceny PWA tonometrią aplanacyjną i w pomiarze inwazyjnym [45–47]. Zasady PWA opierają się na rejestracji fali tętna z tętnicy ramiennej przez czujnik oscylometryczny. Aplikacja aparatu, z wykorzystaniem analizy matematycznej (i tzw. transfer function), rekonstruuje kształt fali aortalnej. Udowodniono, że istnieje duża zgodność między wartościami ciśnienia centralnego ocenianymi tą metodą a jego wartościami zmierzonymi inwazyjnie. W trakcie rejestracji fali tętna z tętnicy ramiennej należy przeprowadzić tradycyjny pomiar BP na tej tętnicy. Wyliczony przez aparat kształt aortalnej fali tętna zawiera kilka charakterystycznych elementów, których analiza pozwala na obliczenie dodatkowych parametrów hemodynamicznych. Należą do nich między innymi pojemność minutowa serca (CO, cardiac output), całkowity opór obwodowy (TPR, total peripheral resistance) czy — z wykorzystaniem powierzchni ciała — wskaźnik sercowy (CI, cardiac index). Urządzenie wylicza również wartości parametrów opisujących udział fali zwrotnej w cSBP, szczególnie w centralnym ciśnieniu tętna (cPP, central pulse pressure), czyli ciśnienie wzmocnienia (AugP, augmentation pressure) oraz wskaźnik wzmocnienia (AugInd, augmentation index), który opisuje w mm Hg udział ciśnienia fali zwrotnej w cPP (ryc. 2). Parametrem opisującym elastyczność naczyń/sztywność tętnic obwodowych jest amplifikacja ciśnienia tętna (PPA, pulse pressure amplification). Najczęściej wyliczana jest jako stosunek obwodowego ciśnienia tętna, na przykład na tętnicy ramiennej do cPP. Może też być wyrażona jako różnica między obwodowym i centralnym ciśnieniem tętna. Amplifikacja ciśnienia tętna zmienia się z wiekiem — od około 20 mm Hg w wieku 20 lat do około 12 mm Hg w wieku 50 lat — i może być bliska zeru u osób w wieku podeszłym. Mają na to wpływ aktywność fizyczna, używki oraz częstość rytmu serca. Opublikowano normy cSBP dla dorosłych (przygotowane na podstawie pomiarów metodą tonometrii aplanacyjnej), w których podano także wartości referencyjne ogółem dla osób < 20. rż., oddzielnie w grupie bez czynników ryzyka i oddzielnie opracowane na podstawie analizy populacji ogólnej obejmującej osoby z czynnikami ryzyka, takimi jak NT, nietolerancja glukozy, hiperlipidemia [48]. Dostępne są także normy cSBP przygotowane wyłącznie w grupie dzieci i młodzieży (8–18 lat), przygotowane na podstawie pomiarów metodą oscylometryczną, z wartościami 95. cc. dla płci i wieku, będącego punktem odcięcia do stwierdzenia podwyższonego BP w aorcie (tab. 6) [49].

Rycina 2. Wynik analizy fali tętna (przy użyciu urządzenia Vicorder) u 16-letniego pacjenta hospitalizowanego z powodu podejrzenia nadciśnienia tętniczego (NT) — podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (BP) na ramieniu przy prawidłowych wartościach centralnego skurczowego ciśnienia tętniczego (cSBP)

Podsumowanie

Pomiar BP, biorąc pod uwagę wzrost częstości występowania NTP, pozostaje zyskującym na znaczeniu, nieodłącznym elementem pediatrycznego badania fizykalnego. Należy go wykonywać, uwzględniając pewne ograniczenia wynikające z technik pomiaru, a także biorąc pod uwagę wiek dziecka. Niewłaściwy sposób pomiaru BP może prowadzić do błędów interpretacyjnych, co utrudnia dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.

U dzieci i młodzieży do ukończenia 5. rż. (do 120 cm wzrostu) pomiary przygodne BP są wystarczającym narzędziem służącym rozpoznaniu NT. U dzieci starszych (wyższych) badaniem służącym potwierdzeniu NT w tej populacji oraz pozwalającym monitorować przebieg NT w trakcie leczenia jest ABPM. Analizując wartości pomiarów BP, należy je odnosić do (jeśli są dostępne) aktualnych norm opartych na referencyjnej dla danego kraju populacji ogólnej (w warunkach polskich są to wyniki badania OLA i OLAF dla pomiarów przygodnych BP oraz normy Wuhl i wsp. dla ABPM).

Piśmiennictwo