Artykuł jest tłumaczeniem pracy: A. Prejbisz i wsp. Guidelines for the management of hypertension in Poland 2024 — the position of the Polish Society of Hypertension/Polish Cardiac Society Experts. Arterial Hypertension 2024; 28; DOI: 10.5603/ah.103916. Należy cytować wersję pierwotną.

Aleksander Prejbisz1*, Piotr Dobrowolski1*, Adrian Doroszko2, Agnieszka Olszanecka3, Agnieszka Tycińska4, Andrzej Tykarski5, Marcin Adamczak6, Beata Begier-Krasińska5, Marzena Chrostowska7, Grzegorz Dzida8, Krzysztof J. Filipiak5, 9, Zbigniew Gaciong10, Dariusz Gąsecki11, Marek Gierlotka12, Marcin Grabowski13, Tomasz Grodzicki14, Piotr Jankowski15, Karol Kamiński16, 17, Agnieszka Kapłon-Cieślicka13, Aneta Klotzka18, Dariusz Kozłowski19, Przemysław Leszek20, Jacek Lewandowski10, Mieczysław Litwin21, Łukasz Obrycki21, Artur Mamcarz22, Przemysław Mitkowski18, Beata Naumnik23, Marek Rajzer3, Janina Stępińska24, Katarzyna Stolarz-Skrzypek3, Anna Szyndler7, Anna Tomaszuk-Kazberuk25, Izabella Uchmanowicz26, Marcin Wełnicki22, Barbara Wizner14, Beata Wożakowska-Kapłon27, Tomasz Zdrojewski28, Waldemar Banasiak2, Andrzej Januszewicz29, Agnieszka Mastalerz-Migas30, Krzysztof Narkiewicz7, Andrzej Więcek6, Adam Witkowski31, Robert Gil32**, Jacek Wolf7**

1Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

2Wydział Medyczny Politechniki Wrocławskiej; Ośrodek Chorób Serca, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

3I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

4Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

5Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

6Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

7Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny w Gdańsku

8Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

9Instytut Nauk Klinicznych, Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie,

10Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie

11Klinika Neurologii Dorosłych, Gdański Uniwersytet Medyczny w Gdańsku

12Klinika i Oddział Kardiologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny, Instytut Nauk Medycznych, Uniwersytet Opolski w Opolu

13I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie

14Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

15Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

16Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

17Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

18I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

19Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny w Gdańsku

20Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii, Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

21Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut ,,Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka’’ w Warszawie

22III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

23I Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

24Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

25Klinika Kardiologii, Lipidologii i Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

26Zakład Metodyki Badań Naukowych, Wydział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wroclawiu

27I Klinika Kardiologii i Elektroterapii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

28Zakład Prewencji i Dydaktyki, Gdański Uniwersytet Medyczny w Gdańsku

29Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

30Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich, we Wrocławiu

31Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Narodowy Instytut w Warszawie

32Klinika Kardiologii, Państwowy Instytut Medyczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

*Równorzędni pierwsi autorzy

**Równorzędni senior autorzy

Wykaz skrótów

ABI (ankle–brachial index) — wskaźnik kostka–ramię

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) — całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego

ACEi (angiotensin-converting enzyme inhibitor) — inhibitor konwertazy angiotensyny

ACR (albumin creatinine ratio) — iloraz albuminy i kreatyniny

AF (atrial fibrillation) — migotanie przedsionków

angio-TK — angiografia tomografii komputerowej

ARB (angiotensin II receptor AT1 blocker) — antagonista receptora AT1 dla angiotensyny II

ARNI (angiotensin receptor–nephrilysin inhibitor) — antagonista receptora angiotensyny i inhibitory neprilizyny

ASA (acetylsalicylic acid) — kwas acetylosalicylowy

baPWV (brachial-ankle pulse wave velocity) — prędkość fali tętna między tętnicą ramienną a kostką

BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała

BB (beta-blockers) — beta bloker

BP (blood pressure) — ciśnienie tętnicze

cfPWV (carotid femoral pulse wave velocity) — prędkość fali tętna między tętnicą szyjną a udową

CAC (calcium score) — wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych

CCB (calcium channel blocker) — antagonista wapnia

COVID-19 (coronavirus disease 2019) — choroba koronawirusowa 2019

COX-2 (cyclooxygenase 2) — cyklooksygenaza 2

CPAP (continuous positive airway pressure) — dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

DTP/DT — diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe

eGFR (estimated glomelural filtration rate) — oszacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej

EKG — badanie elektrokardiograficzne

ESC (European Society of Cardiology) — Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ESH (European Society of Hypertension) — Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

FMD (fibromuscular dysplasia) — dysplazja włóknisto-mięśniowa

GLP-1 (glucagon-like peptide 1) — peptyd glukagonopodobny 1

HbA1c — hemoglobina glikowana

HDL (high-density lipoprotein) — lipoproteiny o dużej gęstości

HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową

HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

HMOD (hypertension-mediated organ damage) — uszkodzenia narządowe zwiazane z nadciśnieniem tętniczym

HTZ — hormonalna terapia zastępcza

HR (heart rate) — częstotliwość rytmu serca

INS — izolowane nadciśnienie skurczowe

KCCQ-CCS — Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire — Clinical Summary Score

LDH (lactate dehydrogenase) — dehydrogenaza mleczanowa

LDL (low-density lipoprotein) — lipoproteiny o małej gęstości

LEAD (lower extremity arterial disease) — choroba tętnic kończyn dolnych

LVH (left ventricular hypertrophy) — przerost mięśnia lewej komory

MMM (May Measurement Month) — Maj Miesiącem Mierzenia Ciśnienia

MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) — antagonista receptorów mineralokortykoidowych

NLPZ — niesteroidowe leki przeciwzapalne

NT — nadciśnienie tętnicze

NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) — N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego

NS — niewydolność serca

OGTT (oral glucose tolerance test) — doustny test tolerancji glukozy

OBS — obturacyjny bezdech senny

OC (oral contraceptives) — doustne środki antykoncepcyjne

op-BP (opportunistic blood pressure) — pomiar przygodny lub oportunistyczny

PAD (peripheral arterial disease) — choroba tętnic obwodowych

PChN — przewlekła choroba nerek

PCOS (polycystic ovary syndrome) — zespół policystycznych jajników

PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 9) — inhibitor konwertazy proproteinowej subtilizyny/keksyny 9

PE (preeclampsia) — stan przedrzucawkowy

PA (primary hyperaldosteronism) — pierwotny hiperaldosteronizm

PTD — Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

PTK — Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

PTNT — Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

PUFA (polyunsaturated fatty acids) — kwasy omega-3 (wielonienasycone kwasy tłuszczowe)

PWV (pulse wave velocity) — prędkość fali tętna

RTG — badanie radiologiczne/rentgenowskie

RRI (renal resistive index) — wskaźnik oporowości nerek

SCD (sudden cardiac death) — nagła śmierć sercowa

s-n — sercowo-naczyniowy

SPC (single-pill combination) — preparat złożony zawierający dwa i więcej leków

TIA (transient ischemic attack) – przemijający atak niedokrwienny

TSH (thyrotropin-stimulating hormone) — hormon tyreotropowy

TK — tomografia komputerowa

UACR (urine albumin-creatinine ratio) — wskaźnik albumina/kreatynina w moczu

USG — badanie ultrasonograficzne

ZM — zespół metaboliczny

1. Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze (NT) od lat pozostaje jednym z najczęściej występujących czynników ryzyka prowadzących do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego (s-n) oraz zgonów zarówno w Polsce, jak i na całym świecie [1–5]. Z tego powodu jego skuteczne leczenie stało się priorytetem hipertensjologów, kardiologów, lekarzy rodzinnych oraz lekarzy innych specjalności. Wytyczne leczenia NT w przeszłości publikowały wspólnie European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC) [6]. Niestety, ta tradycja została przerwana [3–5, 7, 8]. Aby zwiększyć skuteczność terapii NT, działania wszystkich specjalistów powinny być zharmonizowane i oparte na wspólnych wytycznych. Z tego powodu Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) oraz Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) zdecydowały się opracować wspólny dokument Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym w Polsce 2024 — stanowisko ekspertów PTNT/PTK. Przygotowany tekst ocenili Recenzenci, a następnie poddano go opinii Komitetu złożonego z 30 polskich Ekspertów z zakresu NT. Każdy kontrowersyjny zapis musiał uzyskać poparcie co najmniej 23 spośród 30 członków Komitetu, aby został uwzględniony w ostatecznym dokumencie.

Analiza danych Narodowego Funduszu Zdrowia z lat 2018–2022 wskazuje, że w Polsce liczba pacjentów z NT utrzymuje się na stałym poziomie i wynosi około 11 milionów (ryc. 1.1). Choroba ta dotyka 34–35% dorosłych [9]. Dane międzynarodowe wskazują, że NT dotyczy ogółem około 5% populacji w wieku 0–18 lat [10]. Choroba jest rzadko rozpoznawana w pierwszych latach życia, ale w okresie pokwitania jej częstość istotnie wzrasta, szczególnie u chłopców. Dane polskie wskazują, że u nastolatków w wieku 18 lat NT dotyczy już 9% populacji, wśród chłopców jest to nawet 16%, co odpowiada częstości NT w grupie młodych dorosłych [11].

Rycina 1.1. Krajobraz nadciśnienia tętniczego (NT) w Polsce. Opracowano na podstawie [9, 12, 15, 17, 22]

W analizie z lat 2019–2021, z wyłączeniem pacjentów z niewydolnością serca (NS), stwierdzono, że leki hipotensyjne przyjmuje 9,5–10,3 miliona osób [12]. Częstość występowania NT w Polsce należy do najwyższych w Europie, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn [13]. Monoterapia wciąż pozostaje najczęstszą metodą leczenia (54% pacjentów w 2021 r.). Najpowszechniej stosowaną grupą leków pozostają beta-adrenolityki (BB, beta-blocker). W latach 2019–2021 popularność preparatów złożonych (SPC, single-pill combination) rosła. W 2021 roku 30% pacjentów przyjmujących leki hipotensyjne stosowało SPC łączące dwa leki, a 3% — złożone z trzech leków. Spośród pacjentów stosujących leczenie skojarzone (2 leki i więcej) 46% stosowało SPC łączące dwa leki. Wśród pacjentów leczonych 3 i więcej lekami hipotensyjnymi odsetek pacjentów stosujących SPC łączące trzy leki wyniósł 20%. Brakuje aktualnych danych o skuteczności leczenia NT w Polsce. W przeprowadzonym w latach 2013–2014 badaniu WOBASZ wykazano, że terapia NT była skuteczna u 23% uczestników [14]. Z kolei wyniki badania POLSENIOR2, przeprowadzonego w latach 2018–2019, ujawniły, że NT dotyczy trzech na cztery osoby w wieku 60 lat i starszych. Kontrolę NT osiągnięto u jednej trzeciej osób, czyli 33%, w tym u 39% otrzymujących leki hipotensyjne [15]. Nieznacznie wyższy odsetek pacjentów w wieku 65 lat i starszych z osiągniętą kontrolą ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure) stwierdzono w przeprowadzonym w latach 2017–2018 badaniu NOMED-AF [16]. W 2021 roku, podczas kampanii Maj Miesiącem Mierzenia Ciśnienia (MMM, May Measurement Month), oceniono BP u 1699 osób. Kontrolę osiągnięto u 31% pacjentów z NT, w tym u 60% stosujących leczenie [17]. Ponadto na kontrolę BP mogła mieć negatywny wpłynąć pandemia choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19, coronavirus disease 2019) [18–21].

W tym dokumencie Autorzy zdecydowali się zrezygnować z podawania stopnia rekomendacji. Zamiast tego przeniesiono ocenione zalecenia i stopnie rekomendacji z wytycznych ESH i ESC na ryciny. Celem tego podejścia jest ułatwienie zrozumienia, co należy bezwzględnie zrobić, a co warto rozważyć. Autorzy mają nadzieję, że graficzne przedstawienie zaleceń będzie bardziej przydatne w praktyce.

2. Pomiary ciśnienia tętniczego

Pomiary BP (ryc. 2.1) powinno się wykonywać za pomocą aparatów, które mają walidację. Oznacza to, że ich dokładność została oceniona w badaniu klinicznym zgodnie z przyjętymi protokołami i wyniki te opublikowano w recenzowanym czasopiśmie naukowym. Listę takich aparatów można znaleźć na stronach www.dobrzemierze.pl oraz www.stridebp.org [3, 5].

Rycina 2.1. Wybór metody pomiarów ciśnienia tętniczego (BP)

Pomiary gabinetowe BP są uznawane za kluczowe w diagnozowaniu i ocenie skuteczności leczenia NT [4, 5]. Wyniki badań jednak wskazują, że pomiary poza gabinetem mają większą wartość prognostyczną [23, 24]. Ponad 90% pacjentów z NT w Polsce wykonuje domowe pomiary BP [22], co, wraz z dostępem do całodobowej rejestracji w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej i Opieki Koordynowanej, pozwala uznać metody pozagabinetowe za główne sposoby monitorowania BP [25]. Pomiary gabinetowe odgrywają rolę dodatkową i weryfikującą.

2.1. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego

Związek wartości BP u osób nieleczonych hipotensyjne z ryzykiem s-n ma charakter liniowy, począwszy od wartości tak niskich, jak 100–110 mm Hg dla skurczowego BP [26–28]. Z tego powodu określanie wartości BP jako „prawidłowej” może wprowadzać w błąd w kontekście jego związku z ryzykiem s-n. W prezentowanym dokumencie wprowadzono trzy kategorie BP (wartości skurczowego i rozkurczowego BP dla pomiarów gabinetowych):

Celem nowej klasyfikacji BP jest nie tylko uproszczenie dotychczas stosowanej klasyfikacji, ale także zwrócenie uwagi na konieczność podejmowania działań mających na celu zapobieganie rozwojowi NT i zmniejszenie ryzyka chorób s-n u osób z podwyższonym BP. W wytycznych ESC najniższą kategorię BP określono jako BP „niepodwyższone” [5]. Określenie takie może sugerować, że wartości BP w tej kategorii są nieprawidłowe, ponadto takie określenie nie jest motywujące dla wprowadzenia zmian stylu życia. Z tego powodu zaproponowano, by wartości BP poniżej 120 i poniżej 70 mm Hg określano jako „optymalne”.

Szczegółowe wartości graniczne dla każdej z kategorii w odniesieniu do różnych metod pomiaru BP można znaleźć na rycinie 2.2. Z uwagi na fakt, że efekt białego fartucha maleje wraz z wartościami BP, wartości graniczne dla optymalnego BP są porównywalne dla gabinetowych i pozagabinetowych metod pomiaru [5]. W tabeli 2.1 przedstawiono dotychczasową i nową klasyfikację kategorii BP.

Rycina 2.2. Wartości graniczne ciśnienia tętniczego (BP) i rozpoczynanie terapii nadciśnienia tętniczego (NT). Na podstawie [2, 4, 5, 29]

2.2. Pomiar gabinetowy

Pomiary wykonywane w placówkach ochrony zdrowia lub przez personel medyczny są nazywane pomiarami gabinetowymi. Przez wiele lat były one podstawową metodą oceny BP. Jednak szeroka dostępność metod pozagabinetowych, które lepiej korelują z ryzykiem s-n, stopniowo zmniejsza ich znaczenie. Pomiary gabinetowe można przeprowadzać za pomocą sfigmomanometru sprężynowego, techniką osłuchową lub przy użyciu zwalidowanego aparatu automatycznego. Należy dobrać mankiet do obwodu ramienia i przeprowadzić co najmniej dwa, a najlepiej trzy, pomiary na tym samym ramieniu w odstępie jednej minuty. Wynik przedstawia się jako wartość średnią z dwóch ostatnich pomiarów [2, 4, 5, 29].

Nienadzorowane automatyczne pomiary BP w gabinecie lekarskim, ze względu na brak jasno zdefiniowanych wartości granicznych BP w odniesieniu do tej metody oraz fakt, że nie zwiększają dokładności oceny ryzyka s-n w porównaniu z pomiarami gabinetowymi, nie są obecnie zalecane [30, 31].

2.3. Pomiar domowy

Pomiary domowe BP to pomiary wykonywane samodzielnie przez pacjenta lub inną osobę. W Polsce prawie wszyscy pacjenci z NT mogą takie pomiary wykonywać. Dzięki możliwości monitorowania BP przez kilka kolejnych dni pomiary domowe dają lepszy wgląd w kontrolę NT niż jednorazowa rejestracja całodobowa. Wiarygodne pomiary domowe pomagają określić czas, w którym pacjent jest narażony na podwyższone BP. Angażują również pacjenta w terapię, co może zwiększyć stopień przestrzegania zaleceń. Zaleca się stosowanie automatycznych aparatów z walidacją i odpowiednio dobranym mankietem na ramię. Dostępne są również walidowane aparaty nadgarstkowe, w tym służące do pomiarów nocnych [2, 4, 5, 29]. Interpretację wyników przedstawiono na rycinach 2.2 i 2.3.

Jaki jest optymalny schemat wykonywania domowych pomiarów BP?

2.4. Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego

Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) to metoda pomiaru BP przez całą dobę, z wykorzystaniem aparatu noszonego przez pacjenta w codziennych warunkach. Jest to kluczowa metoda weryfikacji wartości BP uzyskanych podczas pomiarów gabinetowych i domowych (ryc. 2.1). Pozwala również ocenić wartości BP w nocy. Do tego celu należy używać zwalidowanych aparatów z odpowiednio dobranym mankietem. Pomiar powinien być wykonywany co 15–20 minut w ciągu dnia i co 30 minut w nocy. Dzień i noc wyznacza się po zakończeniu rejestracji na podstawie podanego przez pacjenta czasu spoczynku. Aby rejestracja była uznana za udaną, co najmniej 70% pomiarów musi dostarczyć wiarygodnych wyników. Wyniki interpretuje się zgodnie z rycinami 2.2 i 2.3.

Rycina 2.3. Interpretacja wysokości i profilu ciśnienia tętniczego (BP) w pomiarach pozagabinetowych. Na podstawie [35–40]

2.5. Stany przebiegające z hipotonią

Do stanów przebiegających z hipotonią, określanych także jako hipotonia sytuacyjna, zalicza się sytuacje, których występowanie wiąże się z wyższym ryzykiem s-n i zgonu oraz wymaga indywidualnego określenia celów terapii hipotensyjnej [4, 29]:

W ramach pierwszorazowej oceny pacjentów zaleca się wykonanie próby ortostatycznej, mierząc BP po 1 i 3 minutach od zmiany pozycji z siedzącej/leżącej na stojącą (pacjent powinien wcześniej przebywać ≥ 5 min w pozycji siedzącej/leżącej). Hipotonię ortostatyczną rozpoznaje się, gdy następuje spadek skurczowego BP o ≥ 20 mm Hg lub rozkurczowego BP o ≥ 10 mm Hg. Zaleca się powtórzenie próby ortostatycznej, gdy wystąpią sugestywne hipotonii ortostatycznej objawy [5].

2.6. Pomiary przygodne i pomiary w aptekach

Pomiary BP, które nie mieszczą się w opisanych powyżej kategoriach, określa się mianem przygodnych lub oportunistycznych (op-BP). Przykładem op-BP są badania BP prowadzone w czasie wydarzeń służących zwiększeniu świadomości zdrowotnej [np. białe soboty, międzynarodowa akcja MMM, Światowy Dzień Serca itp.] [17]. Niestandardowy przebieg pomiaru op-BP utrudnia jednoznaczną interpretację wyniku, jednak tego typu akcje angażują uczestników w działania profilaktyczne. Organizatorom op-BP rekomenduje się, aby procedura pomiaru uwzględniała także:

Próby systematycznego dołączania op-BP do usług niemedycznych, na przykład usług fryzjerskich, mają dodatkowy potencjał. Wykazano, że regularne wizyty w barber shopach, podczas których klienci mierzą ciśnienie i uzyskują informacje dotyczące NT, zwiększają skuteczność leczenia go, zwłaszcza w populacjach szczególnie narażonych [32].

Specjalną kategorią op-BP są pomiary wykonywane w aptekach, które do roku 2023 nie były przedmiotem regulacji w Polsce. Obecnie farmaceuci mają uprawnienia do wykonywania pomiarów BP według standardu pomiaru gabinetowego. Celem tej usługi wraz z przeglądem lekowym w ramach wprowadzonej w Polsce w 2023 roku opieki farmaceutycznej jest poprawa bezpieczeństwa terapeutycznego i poziomu współpracy w zakresie farmakoterapii między innymi NT [33, 34].

2.7. Wartości BP w nocy

Brak nocnego spadku BP, czyli tak zwany non-dipping, to stan, w którym BP nie obniża się w nocy o fizjologiczne 10–20% w porównaniu z wartościami dziennymi. Takie zjawisko, podobnie jak podwyższone wartości w nocy, nadmierne jego obniżenie w nocy czy poranny wzrost, wiąże się z wyższym ryzykiem chorób układu s-n, takich jak NT, niewydolności serca (NS), udar mózgu czy zawał serca. Najbardziej korzystny profil BP, który minimalizuje ryzyko zdarzeń s-n, charakteryzuje się umiarkowanym obniżeniem ciśnienia podczas snu i brakiem znaczącego porannego wzrostu [35–41].

3. Rozpoznawanie NT

Wartości BP wzrastają przez całe życie. Początkowa wysokość tego trendu jest głównie wynikiem czynników genetycznych, natomiast tempo wzrostu zależy od środowiska. Wartości graniczne, które definiują NT, są arbitralne. Jest to moment w okresie wzrostu BP, od którego obniżenie jego wartości przynosi istotne korzyści dla długości i jakości życia. W ostatnich latach pojawiło się wiele dowodów wskazujących na korzyści z niższych docelowych wartości BP (< 130/80 mm Hg). Jednak w europejskich wytycznych utrzymano granicę rozpoznania NT na poziomie 140/90 mm Hg [4, 5].

Jak ocenić wartości BP w nocy?

Autorzy tego dokumentu również zachowali te wartości (140/90 mm Hg w pomiarach gabinetowych i odpowiadające im wartości w pomiarach pozagabinetowych; ryc. 2.2). Podkreślają jednak, że wartości w zakresie 120–139/70–89 mm Hg, określane jako „podwyższone BP”, wymagają intensywnych zmian stylu życia, a w niektórych sytuacjach klinicznych również farmakoterapii [5].

Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się na podstawie:

Rycina 3.1. Zasady rozpoznawania nadciśnienia tętniczego (NT)

Na rycinie 2.2 zaprezentowano wartości graniczne BP dla rozpoznania NT w zależności od metody pomiaru. Ciśnienie tętnicze określane jako podwyższone wiąże się także z wyższym ryzykiem s-n. Na rycinie 3.1 przedstawiono zasady rozpoznawania NT.

Nadciśnienie tętnicze białego fartucha występuje, gdy BP w pomiarach gabinetowych mieści się w zakresie wartości odpowiadających NT, ale pozostaje w zakresie wartości podwyższonego BP lub optymalnego BP w pomiarach domowych lub w ABPM. Pacjenci z tym stanem mogą być narażeni na zwiększone ryzyko s-n i powinni być regularnie monitorowani co 6–12 miesięcy. W szczególnych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z powikłaniami narządowymi lub rozpoznaną chorobą układu s-n, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego.

Jak często oceniać wartości BP, aby wykryć NT?

Ponieważ BP wzrasta przez całe życie, a tempo jego wzrostu zależy od wielu czynników, to u każdej dorosłej osoby pomiar BP (gabinetowy lub domowy) powinien być wykonany co najmniej raz w roku.

Osoby z podwyższonym BP, które nie są leczone hipotensyjnie, powinny mierzyć BP co 3–miesięcy. U nich również warto rozważyć coroczne, 7-dniowe pomiary domowe, aby uzyskać dokładniejszy obraz zmian BP.

Z kolei NT ukryte (zamaskowane) to sytuacja, w której BP mieści się w zakresie wartości optymalnych lub podwyższonych w pomiarach gabinetowych, ale wartości w pomiarach domowych lub w ABPM wskazują na NT. Taki stan powinien być traktowany jak NT i wymaga zastosowania odpowiednich zasad leczenia (ryc. 3.1).

4. Ocena kliniczna, badania diagnostyczne i ocena powikłań narządowych

4.1. Ocena kliniczna pacjenta z NT

Ocena kliniczna chorego na NT obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania podstawowe i rozszerzone. Jej celem jest wykrycie zwiększonego ryzyka chorób układu s-n, rozpoznanie istotnych chorób współistniejących oraz potencjalnych przyczyn wtórnego NT. Ponadto celem oceny jest identyfikacja uszkodzeń narządów spowodowanych NT (HMOD, hypertension-mediated organ damage). Kluczowe informacje na temat NT, które należy uzyskać podczas wywiadu i badania podmiotowego, zebrano w tabelach 4.1 i 4.2.

4.2. Badania podstawowe i rozszerzone

Badania podstawowe

Podstawowe badania (ryc. 4.1), które należy wykonać obowiązkowo przy diagnozowaniu NT, a następnie powtarzać w zależności od wskazań, przedstawiono w tabeli 4.3.

Rycina 4.1. Badania podstawowe i rozszerzone u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym (NT)

Badania rozszerzone

Rozszerzone badania warto rozważyć już podczas wstępnej oceny pacjenta z NT, o ile ich wyniki mogą wpłynąć na dalsze leczenie (ryc. 4.1). Celem takich badań jest przede wszystkim optymalizacja stratyfikacji ryzyka chorób s-n oraz ocena w kierunku występowania HMOD i wtórnych postaci NT [41]. Stężenie lipoproteiny(a) w osoczu powinno być wykonane u każdej dorosłej osoby raz w życiu [42]. Takie badania, jak tomografia komputerowa bez podania środka kontrastowego do oceny wskaźnika zwapnień, tomografia tętnic wieńcowych, ocena wskaźnika kostka–ramię (ABI, ankle–brachial index), ultrasonografia tętnic dogłowowych czy echokardiografia, mogą ujawnić HMOD oraz potwierdzić obecność choroby układu s-n na podłożu miażdżycy. Umożliwi to klasyfikację pacjenta do kategorii wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka oraz redefinicję celów terapeutycznych. Rozważenie takiej diagnostyki może wpłynąć na decyzję o wdrożeniu terapii nawet w przypadku stwierdzenia podwyższonego BP.

4.3. Ocena elektrokardiograficzna u pacjenta z NT

Dwunastoodprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne (EKG) to kluczowe narzędzie w rutynowej diagnostyce pacjentów z NT (ryc. 4.2). Przerost mięśnia lewej komory (LVH, left ventricular hypertrophy) jest istotnym HMOD i nasila się z czasem trwania oraz stopniem choroby. Badanie EKG nie tylko pomaga przewidywać ryzyko s-n, ale także dostarcza cennych informacji do oceny klinicznej pacjenta — stwierdzenie migotania przedsionków (AF, atrial fibrillation), przebytych zdarzeń wieńcowych. Badanie EKG w rozpoznaniu LVH charakteryzuje się zdecydowanie niższą czułością niż badanie echokardiograficzne [4].

Rycina 4.2. Interpretacja badania elektrokardiograficznego (EKG) u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym (NT). Przedstawione na rycinie kryteria rozpoznania przerostu mięśnia lewej komory (LVH) upoważniają do rozpoznania LVH, czyli uszkodzenia narządu spowodowanego NT, co wpływa na ocenę i rokowanie pacjenta

Wskaźniki Sokołowa-Lyona i Cornell są kluczowymi kryteriami rozpoznawania LVH w EKG. Według kryteriów wskaźnika Sokołowa-Lyona LVH występuje częściej u osób z wyższym BP, starszych i mężczyzn. Z kolei zgodnie z kryteriami wskaźnika Cornell LVH częściej dotyczy osób z niższym BP, młodszych, kobiet oraz osób otyłych. Wtórne zmiany odcinka ST i załamka T w odprowadzeniach przedsercowych bocznych są najbardziej poważnym objawem LVH. Przerost mięśnia lewej komory w badaniu EKG to silny wskaźnik ryzyka arytmii, w tym nagłej śmierci sercowej (SCD, sudden cardiac death), AF, zawału serca, NS i udaru mózgu [4].

Oprócz oceny LVH badanie EKG dostarcza informacji o częstotliwości rytmu serca (HR, heart rate), rodzaju rytmu, przewodnictwie przedsionkowo-komorowym oraz zaburzeniach fazy repolaryzacji. Te dane mogą wpływać na wybór odpowiedniej terapii hipotensyjnej [4].

4.4. Ocena echokardiograficzna u pacjenta z NT

Wyniki badań wskazują, że LVH wykryte w badaniu echokardiograficznym jest niezależnym czynnikiem ryzyka zdarzeń s-n, natomiast jego regresja wiąże się z obniżeniem tego ryzyka [43].

Badanie echokardiograficzne należy rozważyć u wszystkich pacjentów z NT. Umożliwia ono ocenę subklinicznych zmian, takich jak LVH, remodeling lewej komory, ocenę funkcji skurczowej i rozkurczowej oraz morfologii i funkcji zastawek i wymiaru aorty (ryc. 4.3). U pacjentów z NT, u których występują szmer nad sercem, objawy NS, bóle w klatce piersiowej, omdlenia lub kołatania serca, echokardiografia staje się kluczowym narzędziem diagnostycznym. Czasami może również wskazywać na wtórne postacie NT, takie jak koarktacja aorty.

Parametry struktury i funkcji lewej komory uznawane za subkliniczne zmiany w przebiegu NT (ryc. 4.3) są takie same, jak te oceniane u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF, ang. heart failure with preserved ejection fraction). To podkreśla ciągłość ryzyka s-n i rolę NT w rozwoju klinicznie jawnej choroby. Podstawą diagnostyki w takich przypadkach jest echokardiografia [44].

Rycina 4.3. Interpretacja badania echokardiograficznego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym (NT) [4, 5, 45]. Nieprawidłowe parametry upoważniają do rozpoznania przerostu mięśnia lewej komory (LVH) (punkt 2), dysfunkcji rozkurczowej (punkt 3) lub dysfunkcji skurczowej (punkt 4), czyli uszkodzenia narządów spowodowane NT, co wpływa na ocenę i rokowanie pacjenta

4.5. Ocena funkcji nerek u pacjenta z NT

Nadciśnienie tętnicze to druga, zaraz po cukrzycy, najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek (PChN). Może ono być również skutkiem pierwotnych chorób nerek. Pogorszenie czynności nerek można wykryć za pomocą rutynowych badań laboratoryjnych, wykorzystując dostępne równania do szacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR, estimated glomelural filtration rate) na podstawie stężenia kreatyniny lub cystatyny C (jeżeli dostępna) w surowicy [46]. Sama kreatynina jest słabym markerem upośledzenia funkcji nerek, ponieważ znaczne pogorszenie ich funkcji może wystąpić przy wzroście stężenia, pozostającym w granicach szerokiej normy laboratoryjnej. Przewlekła choroba nerek jest klasyfikowana na podstawie eGFR, obliczanego według wzoru CKD-Epidemiology Collaboration z 2009 roku [47, 48], oraz obecności i nasilenia albuminurii. Stosunek stężenia albuminy do kreatyniny (ACR, albumin creatinine ratio) określa się na podstawie badania próbki moczu (najlepiej porannej) i stanowi preferowaną metodę pomiaru wydalania albuminy z moczem [49]. Jeden negatywny wynik testu paskowego, jak również pojedynczy prawidłowy wynik ACR, nie wykluczają umiarkowanie zwiększonej albuminurii [50]. Aby potwierdzić rozpoznanie umiarkowanie lub znacznie zwiększonej albuminurii, potrzebne są dwa wyniki mieszczące się w tym zakresie wykonane w odstępie trzech miesięcy [48]. U wszystkich pacjentów z NT należy monitorować stężenie kreatyniny w surowicy, eGFR i ACR (ryc. 4.4). Badania te powinny być powtarzane przynajmniej raz w roku.

Rycina 4.4. Ocena funkcji nerek u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym (NT)

Badanie ultrasonograficzne nerek

Dzięki niskiemu kosztowi i powszechnej dostępności ultrasonografia (USG) nerek jest często wykorzystywana do oceny ich morfologii [51, 52]. To wartościowa metoda w diagnozowaniu PChN i wykrywaniu zwężenia tętnicy nerkowej [53]. Za pomocą kolorowego i spektralnego badania Dopplera można ocenić zmiany hemodynamiczne w tętnicy nerkowej oraz samej nerce. Spektralna ultrasonografia dopplerowska pozwala na pomiar wskaźnika oporowości nerek (RRI, renal resistive index), co jest nieinwazyjnym i powtarzalnym sposobem oceny podatności lub oporu nerek oraz ogólnoustrojowych tętnic [54]. U zdrowych pacjentów RRI wynosi od 0,58 do 0,64. Za prawidłowy RRI uważa się wartość poniżej 0,7 [4, 55]. Wysokie wartości RRI w stosunku do wieku mogą wskazywać na chorobę miąższu nerek (m.in. nefropatię cukrzycową lub nadciśnieniową). Różnica w RRI pomiędzy nerkami może wskazywać na zwężenie tętnicy nerkowej [56, 57].

4.6. Pozostałe badania diagnostyczne u pacjenta z NT

W zależności od wskazań diagnostykę chorych z NT można rozszerzyć [2, 5, 58] o badania służące ocenie HMOD i ewentualnej reklasyfikacji ryzyka (w nawiasie podano kryteria HMOD) [5, 59]:

W zależności od wskazań diagnostykę chorych z NT można rozszerzyć także o inne badania:

4.7. Ocena w kierunku wtórnych postaci NT

Objawy mogące wskazywać na obecność wtórnych postaci NT oraz badania przesiewowe w ich kierunku przedstawiono na rycinie 4.5. Przedstawiono również zmiany morfologii i funkcji serca charakterystyczne dla poszczególnych wtórnych postaci NT.

Rycina 4.5. Objawy mogące wskazywać na obecność wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego (NT) i badanie przesiewowe w ich kierunku. Na podstawie [4, 5, 50, 61]

5. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta z NT

U większości pacjentów z NT współistnieje z innymi chorobami i czynnikami ryzyka, które wpływają na zdrowie s-n. Szacuje się, że współchorobowość może dotyczyć zdecydowanej większości chorych na NT [62, 63]. W codziennej praktyce kluczowe jest skupienie się na pacjentach obciążonych wysokim i bardzo wysokim ryzykiem s-n. Podstawowym narzędziem wyodrębniającym pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka s-n są karty ryzyka, takie jak SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes, a także przygotowywana dla populacji polskiej skala oparta na „10 dla serca”. W tym dokumencie rekomenduje się zidentyfikowanie pacjentów z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka s-n na podstawie szacowania według kart ryzyka, wiele czynników ryzyka i stanów współistniejących, co zilustrowano na rycinie 5.1. U pacjentów obciążonych wysokim i bardzo wysokim ryzykiem s-n najważniejsze jest podjęcie działań służących istotnemu obniżeniu tego ryzyka, w tym rozważenie leczenia farmakologicznego NT u pacjentów z wartościami BP w zakresie 130–139/80–89 mm Hg [4, 25, 41, 42, 64].

Rycina 5.1. Wyodrębnianie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (NT) obciążonych wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (s-n). Opracowano na podstawie [4, 25, 41, 42, 64]

Oprócz przedstawionych na rycinie 5.1. czynników ryzyka w ocenie ryzyka s-n należy uwzględnić inne czynniki ryzyka i stany kliniczne wpływające na ryzyko s-n [4, 65], takie jak:

6. Nadciśnienie tętnicze jako składowa zespołu metabolicznego

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych czynników ryzyka chorób s-n w Polsce. W większości przypadków u pacjentów z NT występują dodatkowe czynniki ryzyka s-n, takie jak otyłość, dyslipidemia czy zaburzenia gospodarki węglowodanowej. W odpowiedzi na te zjawiska polscy eksperci w 2022 roku zaproponowali nową definicję zespołu metabolicznego (ZM) [64].

Podstawowym kryterium rozpoznania ZM jest otyłość określana na podstawie obwodu talii i/lub wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index). Dodatkowe kryteria to NT lub podwyższone BP, aterogenna dyslipidemia oraz stan przedcukrzycowy lub cukrzyca. Otyłość i dwa z trzech dodatkowych kryteriów pozwalają na rozpoznanie ZM (ryc. 6.1). Wartości graniczne obwodu talii dla rozpoznania otyłości brzusznej są przedmiotem dyskusji, u osób w wieku młodym obwód talii > 80 cm u kobiet i > 94 cm u mężczyzn może już wskazywać rozwój otyłości brzusznej [64].

Rycina 6.1. Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego (ZM) oraz jego powikłania. Na podstawie [64]

Z analizy badania WOBASZ II wynika, że 32% osób z dorosłej populacji Polski spełnia przedstawione kryteria rozpoznania ZM [66]. Jego najczęstsza składowa to BP ≥ 130/85 mm Hg lub stosowanie leczenia hipotensyjnego — stwierdzono je u 94% badanych. Z kolei u 91% badanych odnotowano aterogenną dyslipidemię, a u 61% — stan przedcukrzycowy lub cukrzycę. Rosnąca częstość występowania otyłości może prowadzić do częstszych przypadków ZM.

Każdy pacjent z NT powinien być oceniony pod kątem głównych składowych ZM. Diagnoza i skuteczne leczenie niefarmakologiczne oraz farmakologiczne każdej z czterech składowych ZM mogą znacząco obniżyć ryzyko s-n. Należy również zwrócić uwagę na powikłania związane z ZM, takie jak umiarkowanie zwiększona albuminuria, stłuszczenie wątroby, OBS czy HFpEF, których obecność znacząco zwiększa ryzyko s-n (ryc. 5.1), a prewencja i leczenie ZM zmniejsza ryzyko ich rozwoju [64].

7. Rozpoczynanie leczenia i wartości docelowe

7.1. Rozpoczynanie leczenia NT

Obniżenie BP jest kluczowym działaniem, które znacząco zmniejsza ryzyko chorób układu s-n u pacjentów z NT. Z tego powodu ważne jest, aby nie zwlekać z rozpoczęciem leczenia hipotensyjnego u osób z potwierdzonym BP powyżej 140/90 mm Hg [67]. Niezależnie od wyjściowych wartości BP wszyscy pacjenci z podwyższonym BP lub NT powinni podjąć działania pozafarmakologiczne (rozdz. 8) służące obniżeniu BP. Jednocześnie należy wprowadzić farmakoterapię hipotensyjną u pacjentów z NT, a także rozważyć ją u osób z BP utrzymującym się w granicach 130–139/80–89 mm Hg i obciążonych wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem s-n po 3 miesiącach niefarmakologicznego postępowania (ryc. 2.2).

7.2. Leczenie hipotensyjne u pacjentów z podwyższonym BP

Podstawą włączania farmakoterapii hipotensyjnej u pacjentów ze skurczowym BP w zakresie 130–139/80–89 mm Hg są wyniki badań, które wskazują, że takie leczenie skutecznie zmniejsza ryzyko rozwoju NT [68–70]. Wyniki badań wskazują, że długotrwała ekspozycja na podwyższone BP i inne główne czynniki ryzyka s-n znacząco zwiększa całkowite ryzyko s-n oraz zgonu [71]. Z tego powodu zasadne jest poddanie pacjentów z podwyższonym BP i obarczonych wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem s-n (kryteria na ryc. 5.1) interwencji hipotensyjnej, jeśli modyfikacja stylu życia nie przynosi efektów, mimo braku badań dotyczących twardych punktów końcowych w tej grupie. Decyzję o farmakoterapii należy podjąć po 3 miesiącach nieskutecznego leczenia niefarmakologicznego. Wówczas zaleca się rozpoczęcie od monoterapii, kontynuując jednocześnie zmiany w stylu życia (ryc. 7.1).

Rycina 7.1. Postępowanie u osób z podwyższonym ciśnieniem tętniczym

7.3. Wartości docelowe BP

Dane z badań zarówno obserwacyjnych, jak i z randomizacją uzasadniają zalecenie, by BP obniżać do wartości niższych niż 130/80 mm Hg, ale nie niższych niż 120/70 mm Hg (ryc. 7.2) [4, 5, 72, 73]. W tym dokumencie uproszczono schematy decyzyjne, rezygnując z wcześniejszych propozycji na rzecz jednego, bardziej przejrzystego algorytmu — należy założyć, że pacjenta „obowiązuje” ten cel terapii, jeżeli nie jest spełniony któryś z przedstawionych w dalszej części rozdziału „wyjątków”. Zmieniono dotychczasowe wytyczne rodzime, zmniejszając znaczenie podziału wiekowego w określaniu docelowych wartości BP [2]. Teraz większej liczbie pacjentów zaleca się strategię podstawową, polegającą na farmakologicznym obniżeniu skurczowego BP do 120–129 mm Hg. Decyzja ta jest uzasadniona kilkoma powodami:

Rycina 7.2. Wartości docelowe ciśnienia tętniczego

Przed rozpoczęciem farmakoterapii NT ważne jest, aby podjąć decyzję kliniczną, czy standardowy cel w postaci obniżenia BP do 120–129/70–79 mm Hg jest odpowiedni dla danego pacjenta [77]. Czasami konieczne jest ustalenie indywidualnych, bardziej liberalnych celów, na przykład skurczowego BP w zakresie 130–139 mm Hg, w różnych sytuacjach klinicznych:

W odniesieniu do gabinetowych pomiarów BP warto kierować się zasadą „ufaj i sprawdzaj”. Oznacza to, że w przypadkach, w których jest to możliwe, przed rozpoczęciem terapii oraz podczas monitorowania jej skuteczności, zaleca się wykonywanie pomiarów ciśnienia poza gabinetem [5].

7.4. Wymiary skuteczności hipotensyjnej

Uzyskanie docelowych wartości BP to tylko część skutecznej kontroli NT. Oprócz uzyskania wartości docelowych BP („ilościowa” kontrola) ważny jest także wpływ leczenia hipotensyjnego na zmienność BP („jakościowa” kontrola) — uzyskanie stabilnej kontroli NT. Rosnąca liczba danych wskazuje, że zwiększona zmienność BP w ABPM, pomiarach domowych i pomiarach gabinetowych (pomiędzy kolejnymi wizytami) wiąże się nie tylko z wyższym ryzykiem wystąpienia HMOD i zdarzeń s-n, ale również z wyższym ryzykiem wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych (ryc. 7.3). Ocena wpływu stosowanego leczenia na zmienność BP stanowi więc dodatkowy wykładnik jakości kontroli NT. Wyniki badań wskazują, że stosowanie leków hipotensyjnych o długim czasie działania może korzystnie wpływać na zmienność BP [78–81].

Rycina 7.3. Wymiary skuteczności hipotensyjnej

8. Postępowanie pozafarmakologiczne u pacjentów z NT

Postępowanie pozafarmakologiczne u pacjentów z NT jest kluczowym elementem terapii. Stanowi podstawę prewencji rozwoju NT u osób z podwyższonym BP. Pomaga zmniejszyć ryzyko s-n i poprawia rokowanie oraz jakość życia. Zmiana stylu życia skutkuje obniżeniem BP, spowalnia postęp miażdżycy oraz może opóźnić pojawienie się HMOD i klinicznych objawów miażdżycy. Zalecenia pozafarmakologiczne (dotyczące modyfikacji trybu życia) o udokumentowanej skuteczności w leczeniu NT przedstawiono na rycinie 8.1.

Rycina 8.1. Zalecenia pozafarmakologiczne (dotyczące modyfikacji trybu życia) o udokumentowanej skuteczności w prewencji i leczeniu nadciśnienia tętniczego (NT). Opracowano na podstawie [4, 5, 41]

Powszechnym przesądem dotyczącym postępowania pozafarmakologicznego jest przekonanie o konieczności ograniczenia spożycia kawy u pacjentów z NT. Spożywanie kawy nie zwiększa ryzyka NT w ogólnej populacji. W rzeczywistości większa konsumpcja kawy może nawet obniżyć to ryzyko [82]. Z tego powodu ograniczanie spożycia kawy przez pacjentów z NT nie jest konieczne. Ponadto większe spożycie kawy lub herbaty może zmniejszać ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 [83]. Inaczej wygląda sytuacja z kawą niefiltrowaną, parzoną po turecku lub gotowaną. Zawiera ona wyższe stężenia kafestolu i kahweolu, które mogą nieznacznie zwiększać stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL, low-density lipoprotein) w surowicy. Zwiększone ryzyko s-n obserwowano jednak w przypadku spożywania co najmniej dziewięciu porcji takich napojów dziennie [84, 85].

Z kolei u kobiet spożywanie dwóch lub więcej porcji napojów słodzonych cukrem dziennie wiąże się z wyższym o 35% ryzykiem choroby wieńcowej [86]. Konsumpcja tych napojów zwiększa także ryzyko śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. U dzieci i młodzieży napoje słodzone cukrem podnoszą skurczowe BP i zwiększają ryzyko rozwoju NT [87, 88]. Od najmłodszych lat napoje słodzone cukrem nie powinny stanowić więcej niż 10% podaży energii dziennie.

Nadmierne spożycie alkoholu jest jedną z głównych przyczyn przedwczesnej umieralności. Wzrost spożycia alkoholu jest liniowo związany z wyższym ryzykiem nowotworów, chorób wątroby, AF, udaru mózgu i NS. Chociaż wiele towarzystw naukowych zaleca ograniczanie spożycia alkoholu i ustala limity jego konsumpcji, to nie istnieje udowodniona bezpieczna ilość alkoholu dla ogółu populacji. Wyniki badań wykazują silny liniowy związek między spożyciem alkoholu a wyższym BP, jednocześnie sugerując, że niewielkie spożycie może się wiązać z niższym ryzykiem s-n niż całkowita abstynencja. Jednakże potencjalne korzyści kardioprotekcyjne mogą wynikać z ogólnie zdrowszego stylu życia osób pijących umiarkowanie. Ryzyko NT zwiększa się u obu płci, gdy dzienne spożycie wynosi już jeden do dwóch drinków, czyli 10–20 g alkoholu dziennie. Zmniejszenie spożycia alkoholu zbliżone do abstynencji może obniżyć BP skurczowe i rozkurczowe o 3,3 i 2,0 mm Hg. Szczególnie niebezpieczne jest upijanie się, które razem z niekontrolowanym NT zwiększa ryzyko udaru krwotocznego. Ograniczenie lub zaprzestanie spożycia alkoholu, zwłaszcza w Polsce, jest zalecane w celu lepszej kontroli BP i ogólnego zdrowia [89, 90].

9. Podstawowy algorytm terapii NT

Większość leków hipotensyjnych stosowanych w monoterapii obniża BP o mniej niż 20/10 mm Hg i to tylko u około połowy pacjentów. Z tego powodu większość osób z NT wymaga leczenia skojarzonego. Ze względu na ograniczoną skuteczność monoterapii zaleca się rozpoczynać terapię NT od leczenia skojarzonego, najlepiej w postaci SPC. Wyjątkiem są pacjenci w złym stanie ogólnym, z co najmniej łagodnym zespołem kruchości (ryc. 11.9) lub bez NT, ale z podwyższonym BP, u których decyzję o leczeniu podejmuje się indywidualnie, na ogół rozpoczynając terapię od monoterapii (ryc. 9.1). Po 1–2 miesiącach od rozpoczęcia terapii dwoma lekami należy ocenić jej skuteczność i w przypadku nieuzyskania docelowych wartości BP rozważyć jej intensyfikację poprzez dołączenie trzeciego leku, aby w ciągu 3 miesięcy osiągnąć docelowe wartości BP [2–6, 58, 91]. W ostatnich latach opublikowano dane wskazujące na skuteczność i bezpieczeństwo rozpoczynania terapii od skojarzenia trzech lub czterech leków hipotensyjnych, w tym z zastosowaniem SPC, w małych lub bardzo małych dawkach. Obecnie nie można jednak rutynowo zalecać tego sposobu postępowania w codziennej praktyce [92].

Stosowanie odpowiednio dobranych skojarzeń dwóch lub trzech leków, zwłaszcza w postaci SPC, pozwala kontrolować BP u większości pacjentów. Algorytm leczenia oparty na SPC jest efektywny, lepiej tolerowany, sprzyja dobrej współpracy pacjenta i zapewnia szybkie osiągnięcie docelowych wartości BP. Obniża to ryzyko s-n, co jest kluczowym celem terapii NT [2–6, 58, 91, 93].

Grupy leków hipotensyjnych, które są skuteczne w zmniejszaniu częstości zdarzeń s-n, to inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi, angiotensin-converting enzyme inhibitors)/antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB, angiotensin II receptor AT1 blockers; inaczej sartany), antagoniści wapnia (CCB, calcium channel blockers)1, diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe (DTP/DT) oraz BB. Trzy pierwsze grupy (tzw. podstawowa trójka) są zalecane jako leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu terapii NT ze względu na ich najwyższą skuteczność w zmniejszaniu ryzyka s-n [2–6, 58, 91]. Należy podkreślić, że w Polsce wśród pacjentów stosujących dwa lub trzy leki hipotensyjne tylko 34% stosuje schemat oparty na zalecanych skojarzeniach [12].

Podstawowa strategia leczenia powinna obejmować (ryc. 9.1) [2–6, 58, 91]:

Rycina 9.1. Podstawowa strategia terapii nadciśnienia tętniczego (NT) (A) i wyjątki od tej strategii (B)

Leki beta-adrenolityczne powinno się stosować w wybranych sytuacjach klinicznych w skojarzeniach z innymi lekami lub niezależnie od zastosowania „podstawowej trójki” (rozdz. 10). Wybierając leki, należy się kierować ich zdolnością do istotnego obniżania BP, zmniejszania jego zmienności oraz redukcji ryzyka rozwoju lub nasilenia HMOD i chorób układu s-n, a także ich profilem tolerancji [2–6, 58, 91]. Wyjątki od stosowania schematów opartych na „podstawowej trójce” przedstawiono na rycinie 9.1.

9.1. Dawki leków hipotensyjnych a intensyfikacja terapii

W ramach podstawowego algorytmu terapii NT zaproponowano dwa podejścia do wyboru i intensyfikacji dawek leków hipotensyjnych. Pierwsze polega na rozpoczynaniu od mniejszych dawek skojarzenia dwóch leków, zwiększeniu ich do maksymalnych dawek, a następnie dodaniu trzeciego leku. Drugie zakłada rozpoczęcie terapii od małych dawek dwóch leków i przejście do trzech leków w małych dawkach. Na podstawie praktycznego podejścia w codziennej praktyce zaleca się:

Kiedy stosować leki hipotensyjne: rano czy wieczorem?

W odniesieniu do długodziałających leków hipotensyjnych nie odnotowano różnic pod względem skuteczności w obniżaniu BP w zależności od tego, czy są podawane rano, czy wieczorem. Wyniki badań z randomizacją wskazują, że nie ma różnic w zmniejszeniu ryzyka s-n między porannym a wieczornym podawaniem leków [107–110].

Stosowanie leków wieczorem może się jednak wiązać z częstszym pomijaniem przyjmowania leków w porównaniu z przyjmowania ich rano. Zaleca się stosowanie długodziałających leków raz na dobę z wykorzystaniem SPC i dopasowanie czasu przyjmowania leków do nawyków pacjenta. Najczęściej wybieraną porą są godziny poranne [109, 110].

W badaniu TIME nie wykazano różnic w częstości hospitalizacji związanych z jaskrą, nie analizowano jednak dokładnie powikłań z nią związanych. Z kolei w badaniach BED-MED jaskra była kryterium wykluczającym. Z tego powodu należy unikać podawania leków hipotensyjnych wieczorem u pacjentów z jaskrą [109–112].

U pacjentów z podwyższonym BP w nocy można rozważyć zwiększenie dawki diuretyku rano, zwłaszcza w przypadku współistnienia PChN, cukrzycy czy OBS. W przypadku OBS można również rozważyć zastosowanie antagonisty receptorów mineralokortykoidowych (MRA, mineralocorticoid receptor antagonist) i/lub BB [113, 114].

10. Miejsce beta-blokerów w terapii NT

W poprzednich wytycznych BB zalecano głównie w wyjątkowych wskazaniach [2, 6]. Pomimo tego BB są najczęściej stosowaną grupą leków hipotensyjnych w Polsce [12]. W licznych badaniach dowiedziono, że w porównaniu z placebo BB znacznie zmniejszają ryzyko NS i poważnych zdarzeń s-n u pacjentów z NT. W zestawieniu z innymi lekami hipotensyjnymi BB są prawie tak samo skuteczne w zapobieganiu poważnym zdarzeniom s-n. Wyjątkiem jest prewencja udarów mózgu, w której są mniej efektywne. Różnica ta może wynikać z niewielkich różnic w wysokości osiągniętego BP, w tym centralnego BP skurczowego, które ma szczególny wpływ na zdarzenia mózgowo-naczyniowe [115–119].

Beta-blokery to zróżnicowana grupa leków. Szczególne znaczenie mają ich beta1-selektywność oraz właściwości wazodylatacyjne. W badaniach nad nebiwololem (dodatkowy efekt wazodylatacyjny) i bisoprololem, które cechuje wyższa beta1-selektywność, wykazano, że leki te cechują się korzystniejszym profilem działań niepożądanych, w tym rzadszym występowaniem zaburzeń erekcji [120–122]. Wyniki badań z zastosowaniem karwedilolu, bisoprololu, bursztynianu metoprololu i nebiwololu potwierdziły korzystny wpływ tych leków na rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) [123]. Beta-adrenolityki, takie jak metoprolol i bisoprolol, skutecznie działają także w leczeniu zaburzeń rytmu serca. Ponadto metoprolol i propranolol stosuje się w przypadku chorób niekardiologicznych, takich jak drżenie samoistne, profilaktyka napadów migreny czy zaburzenia psychosomatyczne [4, 116, 124].

Spoczynkowa częstość HR powyżej 80 uderzeń/minutę jest częstym zjawiskiem w NT i wskazuje na zwiększoną aktywność układu współczulnego [125]. Wzrost spoczynkowej częstości HR bezpośrednio wiąże się z wyższym ryzykiem AF, NS i zwiększoną śmiertelnością, zarówno w populacji ogólnej, jak i u pacjentów z NT. Choć dowody na korzyści z obniżenia częstości HR w NT opierają się głównie na analizach post hoc, to istnieją dane sugerujące, że pacjenci z NT i zwiększoną częstością HR mogą szczególnie skorzystać z terapii BB [124, 126–128]. Stosowanie BB w terapii NT przedstawiono na rycinie 10.1, wprowadzając podział na trzy kategorie sytuacji: 1) należy zastosować BB lub 2) można rozważyć BB w określonych sytuacjach klinicznych, niezależnie od innych leków, a także 3) można rozważyć BB po wykorzystaniu w terapii podstawowej trójki leków hipotensyjnych (ACEi/ARB, CCB i DTP/DT) [4, 58].

Rycina 10.1. Zastosowanie beta-blokerów (BB) w terapii nadciśnienia tętniczego (NT)

11. Odrębności postępowania w NT

11.1. Nadciśnienie tętnicze u kobiet

Nadciśnienie tętnicze u kobiet wiąże się z wyższym ryzykiem zawału serca niż u mężczyzn przy porównywalnych wartościach RR. U kobiet częściej rozwijają się koncentryczny LVH i HFpEF, a ponadto kobiety są obarczone wyższym ryzykiem rozwoju niewydolności nerek [129, 130]. Kobiety częściej również zgłaszają działania niepożądane leków hipotensyjnych, takie jak obrzęki, kaszel, hiponatremia i hipokaliemia. Chociaż częściej podejmują leczenie, to rzadziej jest ono skuteczne. Zasady leczenia NT u kobiet różnią się w zależności od wieku, planów prokreacyjnych oraz profilu metabolicznego i hemodynamicznego pacjentki (ryc. 11.1).

Rycina 11.1. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym (NT) u kobiet w zależności od wieku

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w wieku rozrodczym

Podczas wywiadu medycznego należy zwracać uwagę na specyficzne dla kobiet czynniki ryzyka, takie jak wczesna pierwsza miesiączka, zaburzenia miesiączkowania, cechy zespołu policystycznych jajników (PCOS, polycystic ovary syndrome), przebieg ciąż oraz stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (OC, oral contraceptives). Istotna jest także diagnostyka wtórnego NT uwzględniająca takie schorzenia, jak dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD, fibromuscular dysplasia) czy pierwotny hiperaldosteronizm (PA, primary hyperaldosteronism), a także ocena ilościowa białkomoczu [131].

Leczenie NT w tej grupie obejmuje zastosowanie leków z grup CCB, BB oraz DTP/DT. Zaleca się rozpoczęcie leczenia od terapii skojarzonej dwoma lekami z wykorzystaniem SPC (ryc. 9.1).

Stosowanie ACEi, ARB i MRA w niepowikłanym NT nie jest zalecane z powodu ich teratogenności. Wyjątkiem są pacjentki z cukrzycową chorobą nerek lub nefropatią nadciśnieniową oraz NS, które mogą przyjmować leki z tych grup pod warunkiem stosowania skutecznej antykoncepcji i uzyskania informacji o potencjalnych teratogennych działaniach tych grup leków.

Pacjentka z NT przewlekłym: jaką metodę antykoncepcji można stosować?

Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierające progesteron są bezpieczne dla kobiet z dobrze kontrolowanym NT, ponieważ nie wpływają na wartości BP [134].

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne mogą być stosowane, jeśli nie są dostępne ani akceptowalne bardziej odpowiednie metody. Ryzyko chorób układu s-n zależy od dawki estrogenów i czynników ryzyka, takich jak otyłość, palenie tytoniu i zaburzenia lipidowe. Nie powinny ich stosować kobiety po 35. rż., które palą, pacjentki z rozpoznanymi chorobami układu s-n, niekontrolowanym NT lub obciążone bardzo wysokim ryzykiem s-n [45].

Wkładki wewnątrzmaciczne (z miedzią lub lewonorgestrelem) są skuteczną i bezpieczną opcją dla kobiet z NT.

Implanty podskórne z progestagenem (np. etonogestrel), działające przez 3 lata, także stanowią dobrą alternatywę.

Jeśli kobieta z NT planuje ciążę, to można kontynuować dotychczasowe leczenie lub zmienić je na leki bezpieczne w okresie ciąży, takie jak labetalol, metoprolol, metyldopa czy nifedypina o przedłużonym uwalnianiu (ewentualnie amlodypina). Jest to szczególnie zalecane dla kobiet planujących zastosowanie metod wspomaganego rozrodu, ponieważ metody zapłodnienia pozaustrojowego mogą zwiększać ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego (PE, preeclampsia) i NT ciążowego [132].

U pacjentki stosującej doustne środki antykoncepcyjne rozwija się NT: jak postępować?

Zaleca się odstawienie OC, co zwykle prowadzi do obniżenia BP, i rozważenie innych metod antykoncepcji. Jeśli BP nie wraca do normy w ciągu 3–6 miesięcy, konieczna jest pełna diagnostyka NT. Włączenie leczenia zależy od ogólnego ryzyka s-n pacjentki.

Doustne środki antykoncepcyjne mogą nieznacznie podwyższać BP, średnio o 5 mm Hg, co dotyczy zarówno BP skurczowego, jak i rozkurczowego. Szacuje się, że u 2% kobiet stosujących OC przez 4 lata może się rozwinąć NT. Ich użycie wiąże się także z wyższym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym oraz niewielkim wzrostem ryzyka zakrzepicy tętniczej. Wpływ ten zależy od innych czynników ryzyka występujących u pacjentki [133].

Okres menopauzy

Po menopauzie BP u kobiet zwiększa się szybciej niż u mężczyzn w tym samym wieku. Objawy naczynioruchowe mogą wskazywać na przyszłe ryzyko s-n [135]. Aktywacja współczulnego układu nerwowego odgrywa rolę w patogenezie NT i objawów naczynioruchowych. Korzyści może przynieść łączenie ACEi/ARB z BB.

Po menopauzie leczenie NT u kobiet jest podobne do stosowanego u mężczyzn i oparte na indywidualnych cechach pacjentki, takich jak profil metaboliczny i hemodynamiczny oraz choroby towarzyszące.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) nie jest przeciwwskazana w łagodzeniu objawów menopauzy u kobiet z NT, ale nie jest zalecana do pierwotnej prewencji chorób układu s-n. Nie wpływa na BP, może natomiast poprawiać profil lipidowy i funkcję śródbłonka. Terapia ta jest przeciwwskazana u kobiet po przebytych zdarzeniach s-n oraz obciążonych wysokim ryzykiem zakrzepowym.

11.2. Pacjent „metaboliczny” z NT w kontinuum otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF

Otyłość to główne wrota do rozwoju chorób układu s-n. Jednym z jej pierwszych skutków jest rozwój NT, stanu przedcukrzycowego i cukrzycy oraz aterogennej dyslipidemii [64]. Te wczesne powikłania otyłości, będące głównymi czynnikami ryzyka s-n, składają się na ZM. Prowadzi on do dalszych następstw otyłości, takich jak LVH, umiarkowanie zwiększona albuminuria, stłuszczenie wątroby i OBS. Dochodzi również do dysfunkcji rozkurczowej lewej komory, która może skutkować AF i HFpEF.

Ten ciąg niekorzystnych zdarzeń można określić jako otyłościowe kontinuum s-n, w którym kluczowe znaczenie ma leczenie otyłości (ryc. 11.2). Procesy zachodzące na linii otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF mogą postępować w różnym tempie. Z tego powodu pacjenci ci wymagają indywidualnego podejścia w leczeniu NT, z uwzględnieniem różnego nasilenia powikłań otyłości.

Rycina 11.2. Cele terapii nadciśnienia tętniczego (NT) oraz stanów współistniejących w kontinuum otyłość  zespół metaboliczny  cukrzyca  HFpEF

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową można uznać za jedno z następstw ZM wywołanego otyłością [64]. Zespół metaboliczny jest istotnym czynnikiem ryzyka HFpEF. Nadciśnienie tętnicze prowadzi do koncentrycznego LVH (ze zmniejszeniem jej podatności), a otyłość i zaburzenia metaboliczne, poprzez stan zapalny i dysfunkcję mikrokrążenia, pogłębiają dysfunkcję rozkurczową lewej komory [64].

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową nie jest jednorodnym schorzeniem. Można wyróżnić jej fenotypy związane z otyłością i ZM oraz te związane ze starszym wiekiem, sztywnością tętnic czy PChN. Współwystępowanie otyłości i HFpEF zwiększa ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzeń NS [136].

Dowodem na znaczenie przedstawionego powyżej ciągu zdarzeń jest fakt, że leczenie otyłości poprawia kontrolę NT i cukrzycy. Zmniejszenie BMI o 10 kg/m², na przykład dzięki chirurgii bariatrycznej, pozwala u części pacjentów z NT uzyskać prawidłowe wartości BP bez leków hipotensyjnych [137, 138]. Wyniki ostatnich badań wskazują, że chirurgia bariatryczna zmniejsza częstość napadów AF, a farmakologiczne leczenie otyłości poprawia tolerancję wysiłku u pacjentów z HFpEF i zmniejsza nasilenie OBS [139–141].

Postępowanie z pacjentem w kontinnuum otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF opiera się na intensywnym wprowadzaniu zasad modyfikacji stylu życia oraz działaniach służących uzyskaniu celów leczenia w czterech wymiarach: 1) redukcji masy ciała, 2) kontroli glikemii, 3) obniżeniu BP i 4) kontroli stężeń cholesterolu frakcji LDL i nie-HDL w surowicy (ryc. 11.2) [64, 142–145].

Leczenie otyłości

W celu zmniejszenia masy ciała o około 0,5 kg tygodniowo zaleca się wprowadzenie zbilansowanej diety o obniżonej kaloryczności z ograniczeniem dziennej podaży kcal o 500–600 w stosunku do zapotrzebowania. U pacjentów chorych na otyłość z towarzyszącym NT celem leczenia jest zmniejszenie masy ciała o co najmniej 5–15%. U chorych na otyłość ze współistniejącymi stanem przedcukrzycowym i cukrzycą celem jest zmniejszenie masy ciała o co najmniej 10% i 5–15% [64, 146].

Farmakoterapia jest metodą leczenia otyłości stosowaną u chorych z BMI ≥ 30 kg/m2, u których w wyniku postępowania dietetycznego i behawioralnego nie uzyskano istotnej redukcji masy ciała ani nie osiągnięto celów terapeutycznych, a także u chorych z nadwagą z BMI 27–29,9 kg/m2 i współistnieniem co najmniej jednej choroby związanej z otyłością [64, 146].

Dostępnych jest pięć leków zarejestrowanych do leczenia otyłości: orlistat, preparat złożony z chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu, liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd [64, 146].

U pacjentów z otyłością i NT, szczególnie tych z ZM i jego powikłaniami, warto sięgnąć po liraglutyd, semaglutyd lub tirzepatyd ze względu na ich wpływ na obniżenie BP. Wybór leku powinien zależeć od wymagań dotyczących siły działania i oczekiwanych rezultatów terapii. U pacjentów z chorobami układu s-n należy przede wszystkim rozważyć semaglutyd w dawce docelowej 2,4 mg/tydzień, ponieważ wykazano jego wpływ na zmniejszenie częstości występowania poważnych zdarzeń s-n. U pacjentów doświadczających głodu emocjonalnego lub planujących równocześnie rzucić palenie można na początek rozważyć terapię naltreksonem z bupropionem. Leczenie farmakologiczne otyłości powinno być elementem postępowania obejmującego modyfikację stylu życia, nawyków żywieniowych i leczenie farmakologicznego [146–148].

W badaniu obejmującym pacjentów z otyłością, w tym 36% z NT, stosowanie semaglutydu pozwoliło na redukcję BMI o 5,5 kg/m², co skutkowało obniżeniem skurczowego BP o 7 mm Hg [149]. Dalsza analiza badań z zastosowaniem semaglutydu wskazuje, że zmniejszenie BMI o 15% wiązało się ze spadkiem skurczowego BP o około 5 mm Hg. U pacjentów z NT, w tym opornym, taki efekt jest dodatkowo obserwowany przy jednoczesnym zmniejszeniu intensywności leczenia hipotensyjnego [150]. W innym badaniu z zastosowaniem tirzepatydu, obejmującym pacjentów z BP poniżej 140/90 mm Hg, w toku stosowania terapii hipotensyjnej stwierdzono znaczące obniżenie skurczowego BP w ciągu dnia i nocy o 7–11 mm Hg i 6–9 mm Hg w ABPM, w zależności od dawki. Efekt ten w 70% wiązał się z redukcją masy ciała [151]. Ponadto wykazano, że u pacjentów z OBS umiarkowanym do ciężkiego zmniejszenie masy ciała o 16–17% w wyniku zastosowania tirzepatydu prowadziło do redukcji wskaźnik bezdechów i oddechów spłyconych (AHI, apnoea-hypopnoea index) o 48–56%, zmniejszenia nasilenia OBS do poziomu niewymagającego terapii stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP, continuous positive airway pressure) u 42–50% pacjentów oraz istotnego obniżenia BP [139].

Kwalifikacja do operacji bariatrycznej na podstawie BMI dotyczy chorych z BMI > 40 kg/m2 oraz z BMI 35–39,9 kg/m2 u pacjenta, u którego występuje co najmniej jedna choroba związana z otyłością (m.in. cukrzyca typu 2, NT, ciężkie choroby stawów, zburzenia lipidowe, ciężka postać OBS) [146].

Potwierdzeniem skuteczności farmakoterapii jest zmniejszenie wyjściowej masy ciała o ≥ 5% w okresie 3-miesięcznego przyjmowania leku w dawce terapeutycznej [64, 146].

Leczenie stanu przedcukrzycowego/cukrzycy

U osób ze stanem przedcukrzycowym, niezależnie od ich BMI, zaleca się wprowadzenie modyfikacji stylu życia, w tym zmiany nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej [152]. U osób z BMI ≥ 35 kg/m², poniżej 60. rż. oraz kobiet, u których wystąpiła cukrzyca ciążowa, rozważa się leczenie metforminą w celu zapobiegania cukrzycy typu 2 [64, 153]. Ponadto u osób z BMI ≥ 27 kg/m² można zastosować agonistów receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1, glucagon-like peptide 1) lub podwójnych agonistów receptorów GLP-1 i glukozozależnego polipeptydu insulinotropowego (GIP, glucose-dependent insulinotropic polypeptide), zarejestrowanych do leczenia nadwagi i otyłości, aby obniżyć ryzyko progresji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy typu 2 [154].

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) podstawę farmakoterapii chorych na cukrzycę typu 2 stanowi metformina, do której w przypadku współistniejących nadwagi i otyłości, miażdżycopochodnej choroby układu s-n, NS, PChN lub bardzo wysokiego ryzyka s-n, należy już na początku leczenia dołączyć leki o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko s-n z grupy agonistów receptora GLP-1 lub podwójnych agonistów receptorów GLP-1 i GIP i lub inhibitorów kotransportera glukozowo-sodowego 2 (SGLT2i, sodium glucose cotransporter 2 inhibitors) [153].

U pacjentów z cukrzycą typu 2 i miażdżycową chorobą układu s-n zaleca się stosowanie SGLT2i i/lub agonistów receptora GLP-1, niezależnie od już stosowanych leków przeciwhiperglikemiczne i poziomu wyrównania glikemii, w celu zmniejszenia ryzyka s-n [25].

Zastosowanie agonistów receptora GLP-1 lub podwójnych agonistów receptorów GLP1 i GIP, a także SGLT2i wiąże się z obniżeniem BP. Dane z metaanaliz wskazują, że SGLT2i obniżają BP o około 3,6/1,7 mm Hg w ABPM [155].

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Charakterystykę pacjentów z NT w kontinuum otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF przedstawiono w tabeli 11.1. Poniżej natomiast opisano zasady leczenia NT w kontinuum otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF (ryc. 11.3) [64, 142–145]:

Rycina 11.3. Leczenie nadciśnienia tętniczego (NT) oraz stanów współistniejących w kontinuum otyłość  zespół metaboliczny  cukrzyca  HFpEF

Leczenie zaburzeń lipidowych

Leczenie farmakologiczne zaburzeń lipidowych u osób w kontinuum otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF opiera się na poniższych zasadach [64, 167, 168]:

Dodatkowe leki w kontinuum otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF o działaniu kardio- i nefroprotekcyjnym

Jak przedstawiono na rycinie 11.3, w kontinuum otyłość  ZM  cukrzyca  HFpEF istotną rolę odgrywa stosowanie SGLT2i, agonistów receptora GLP-1i MRA.

Stosowanie SGLT2i, oprócz swojej ugruntowanej pozycji w terapii HFpEF, w której leki te obniżają ryzyko hospitalizacji z powodu NS, niesie ze sobą istotne korzyści kardioprotekcyjne. Do tych korzyści należą zmniejszenie objętości lewego przedsionka i masy lewej komory, poprawa funkcji rozkurczowej lewej komory, zmniejszenie ryzyka AF, znaczące obniżenie stężenia NT-proBNP oraz redukcja ryzyka wystąpienia poważnych komorowych zaburzeń rytmu serca, zatrzymania krążenia i nagłego zgonu u pacjentów z NS [169–176].

U pacjentów z PChN SGLT2i dodatkowo zmniejszają ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego obniżenie eGFR o 50% lub więcej, rozwój schyłkowej niewydolności nerek oraz zgon z przyczyn nerkowych [177, 178]. Ponadto zmniejszają albuminurię, niezależnie od statusu glikemii, poziomu eGFR czy wyjściowego nasilenia albuminurii [179].

Zwiększa się także liczba danych potwierdzających kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne korzyści ze stosowania agonistów receptora GLP-1 [180]. W badaniach z udziałem pacjentów z HFpEF i otyłością terapia semaglutydem znacząco wpłynęła na zmniejszenie nasilenia objawów HFpEF według skali Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire — Clinical Summary Score (KCCQ-CCS), wydłużenie dystansu w teście 6-minutowego marszu oraz korzystnie wpłynęła na parametry echokardiograficzne, w tym zmniejszenie objętości lewego przedsionka [140, 141, 181].

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego również stanowią istotny element terapii w kontinuum otyłość  zespół metaboliczny  cukrzyca  HFpEF. W badaniu FINEARTS-HF finerenon wykazał zdolność do obniżania ryzyka hospitalizacji z powodu NS u pacjentów z HFpEF oraz złożonego punktu końcowego obejmującego zgony i hospitalizacje. Wyniki wcześniejszych badań wskazują, że MRA zmniejszają albuminurię oraz hamują progresję PChN u pacjentów z cukrzycą i PChN (finerenon), zmniejszają częstość napadów AF, redukują LVH oraz hamują włóknienie mięśnia sercowego [161, 180, 182–186].

11.3. Pacjent „kardiologiczny” z nadciśnieniem tętniczym i kontinuum choroby układu s-n na podłożu miażdżycy

Zmiana podejścia do choroby wieńcowej dzięki koncepcji przewlekłego zespołu wieńcowego (PZW) pozwala na całościowe spojrzenie na choroby układu s-n wywołane miażdżycą. Proces ten rozpoczyna się od czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, prowadzi do subklinicznej miażdżycy tętnic wieńcowych, PZW z dławicą, ostrych zespołów wieńcowych (OZW), a kończy się HFrEF (ryc. 11.4) [5, 148, 188].

Rycina 11.4. Leczenie nadciśnienia tętniczego (NT) w kontinuum choroby układu sercowo-naczyniowego (s-n) na podłożu miażdżycy

Postępowanie w NT u pacjentów w kontinuum chorób układu s-n na podłożu miażdżycy

Inne leki zmniejszające ryzyko s-n u pacjentów z PZW

11.4. Nadciśnienie tętnicze u pacjentów po przebytym udarze mózgu

Nadciśnienie tętnicze jest kluczowym, a zarazem modyfikowalnym czynnikiem ryzyka uszkodzeń naczyniopochodnych w centralnym układzie nerwowym. Związek NT z ryzykiem udaru mózgu jest silniejszy niż w przypadku innych powikłań, takich jak na przykład choroba niedokrwienna serca [191, 192]. W badaniach obserwacyjnych wykazano niemal liniową zależność między wartościami oraz zmiennością BP a ryzykiem udaru niedokrwiennego, krwawienia śródmózgowego i otępienia naczyniopochodnego [191–194]. Szacuje się, że NT jest przyczyną co najmniej 45% udarów niedokrwiennych i 74% pierwotnych krwotoków śródmózgowych [191, 192]. Cukrzyca oraz następstwa NT, takie jak AF i niewydolność serca (HFpEF i HFrEF), dodatkowo zwiększają ryzyko wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z NT [195, 196].

W kontekście długoterminowej prewencji udarów mózgu w wielu badaniach kontrolowanych placebo wykazano, że farmakoterapia skutecznie obniża ryzyko pierwszego i kolejnych ostrych zdarzeń naczyniowo-mózgowych, niezależnie od stosowanej grupy leków [58, 197–200]. W przypadku redukcji ryzyka otępienia dostępnych jest mniej danych [201, 202].

Pacjenci odnoszący większe korzyści z terapii hipotensyjnej w kontekście ryzyka udarów mózgu to ci, którzy:

Zasady terapii NT

11.5. Nadciśnienie tętnicze u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

W terapiii hipotensyjnej u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych należy holistycznie uwzględniać inne choroby układu s-n, traktując NT jako chorobę towarzyszącą. Ważne jest, aby minimalizować stosowanie leków działających objawowo, które nie wpływają na długość życia i ogólną chorobowość pacjenta. Podczas każdej wizyty u pacjenta z chorobą tętnic obwodowych (PAD, peripheral arterial disease) powinno się mierzyć BP na obu ramionach. U osób z chorobą tętnic kończyn dolnych (LEAD, lower extremity arterial disease) istotne jest także określenie ABI. Ze względu na ryzyko zmian miażdżycowych w drobnych naczyniach, w tym mikrokrążeniu siatkówki, u pacjentów z LEAD raz w roku powinno się wykonywać ABPM, by ocenić stopień kontroli ciśnienia i profil dobowy, co jest ważne zwłaszcza u osób z jaskrą (ryzyko zbyt dużych spadków BP w nocy).

Kiedy odstawić ACEi/ARB u pacjentów z PChN?

Odstawienie ACEi/ARB zwiększa ryzyko s-n i nerkowe, dlatego należy tego unikać [234]. Włączenie tych leków może obniżyć eGFR o 10–15%. Jeśli spadek przekroczy 30%, należy rozważyć odstawienie i wykluczyć zwężenie tętnicy nerkowej lub inne przyczyny [4]. W przypadku hiperkaliemii u pacjentów z eGFR < 45 ml/min/1,73m2 można rozważyć stosowanie leków wiążących potas, takich jak dostępny w Polsce patiromer, co może zapobiec konieczności odstawienia ACEi/ARB [235]. Niezależnie od eGFR należy starać się zmniejszyć podaż potasu w diecie, zastosować lub zwiększyć dawki DTP/DT lub DP, rozważyć dołączenie zgodnie z wskazaniami SGLT2i.

Leczenie NT w przypadku współistnienia PAD budzi obawy pogłębienia niedokrwienia i zwiększenia ryzyka udaru mózgu lub amputacji. Celem terapii jest jednak znalezienie równowagi między korzyściami z kontroli BP a brakiem nasilenia niedokrwienia (ryc. 11.5). Skuteczna terapia hipotensyjna znacząco zmniejsza długoterminowe ryzyko zdarzeń s-n [224–226]. Przy dobrej tolerancji u większości pacjentów zaleca się obniżenie BP do 120–129/70–79 mm Hg [225]. Zasady farmakoterapii przypominają te stosowane w niepowikłanym NT [4].

Rycina 11.5. Wartości ciśnienia tętniczego (BP) a ryzyko pogorszenia perfuzji kończyny i wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego (s-n). Na podstawie [224, 225]

Mity o ryzyku pogorszenia ukrwienia kończyn przez BB należy obalić [220]. Metaanalizy wskazują, że te leki nie pogarszają objawów chromania przestankowego ani nie zwiększają ryzyka niedokrwienia. Wręcz przeciwnie, BB mogą poprawić rokowanie, szczególnie u pacjentów z HFrEF. W przypadku NT współistniejącego z LEAD i specyficznych wskazań takie BB mogą być bezpiecznie stosowane. W wytycznych podkreśla się, że zwłaszcza te o działaniu wazodylatacyjnym mogą wydłużać dystans chromania przestankowego i poprawiać stan kliniczny pacjenta [228, 229].

11.6. Nadciśnienie tętnicze u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Nadciśnienie tętnicze jest kluczowym czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji PChN. Skuteczne leczenie NT i osiągnięcie docelowych wartości BP spowalnia progresję PChN i zmniejsza ryzyko s-n. Leczenie NT i nefroprotekcyjne u pacjentów z PChN powinno się rozpocząć natychmiast po dokonaniu rozpoznania. SGLT2i charakteryzują się silnym działaniem nefroprotekcyjnym zwłaszcza u osób z umiarkowanie/znacznie zwiększoną albuminurią. Charakteryzują się także — jak opisano powyżej — słabym działaniem hipotensyjnym [230, 231].

W przypadku pacjentów z PChN z podwyższonym BP należy wdrożyć leczenie nefroprotekcyjne (ryc. 11.6) [230, 231]. Jeśli BP utrzymuje się w zakresie wartości podwyższonych, to obok stosowanych już ACEi/ARB warto rozważyć dodatkowe leki hipotensyjne, szczególnie przy ACR ≥ 30 mg/g [4, 5, 48].

Rycina 11.6. Postępowanie u pacjentów z nadciśnienie tętniczym (NT) i przewlekłą chorobą nerek (PChN). Opracowano na podstawie [4, 5, 48]

Docelowe wartości BP u pacjentów z PChN budzą kontrowersje i różnią się pomiędzy wytycznymi [4, 5, 48]. Zasadniczo powinny one wynosić 120–129/70–79 mm Hg przy regularnej kontroli stężenia kreatyniny w surowicy, przy czym należy unikać zbyt niskich wartości [4, 5]. Wyniki badań, takich jak SPRINT i ESPRIT, wskazują, że intensywna kontrola BP wiąże się ze wzrostem częstości ostrego uszkodzenia nerek (SPRINT) i zdarzeń nerkowych (ESPRIT), ale zmniejszała ryzyko zgonu i zdarzeń s-n [75, 76].

Zasady terapii nadciśnienia tętniczego (ryc. 11.6)

11.7. Nadciśnienie tętnicze u pacjentów z migotaniem przedsionków

Pacjenci z NT są niemal dwukrotnie bardziej narażeni na rozwój AF niż osoby z prawidłowym ciśnieniem [236, 237]. Z tego powodu zaleca się regularne badania przesiewowe w kierunku AF u pacjentów z NT [238]. U osób z napadowym AF i NT kluczowa jest optymalna kontrola ciśnienia, co zmniejsza ryzyko nawrotów AF i incydentów s-n [238–240]. Wyniki badań wskazują, że pacjenci z AF, u których BP jest prawidłowo kontrolowane, rzadziej doświadczają udarów mózgu [241 242]. Docelowe wartości BP u pacjentów z nadciśnieniem i AF wynoszą 120–129/70–80 mm Hg [243, 244].

Odpowiednie leczenie farmakologiczne NT i NS może zapobiegać AF. Działa poprzez ograniczenie rozciągnięcia przedsionków, a leki hamujące układ renina–angiotensyna mogą dodatkowo chronić przed elektrycznym i strukturalnym remodelingiem serca. Jako wynik i marker remodelingu przedsionków AF jest ściśle związane z kardiomiopatią przedsionkową. Leki wpływające na przebudowę przedsionków mogą zapobiegać nowym epizodom AF i działają jak niekonwencjonalne leki przeciwarytmiczne [238].

Leki hipotensyjne a prewencja AF

W leczeniu pacjentów z AF i NT preferowane ACEi lub ARB, ale należy także uwzględnić MRA. W celu optymalnej kontroli BP zaleca się skuteczne skojarzenia ACEi/ARB z CCB lub DTP/DT. Beta-adrenolityki są zalecane do kontroli częstości HR [238]. U pacjentów z NT i AF konieczne jest stosowania leczenia przeciwzakrzepowego w prewencji udaru niedokrwiennego mózgu. NT zwiększa zarówno ryzyko wystąpienia udaru mózgu, jak i ryzyko powikłań krwotocznych. NT nie jest przeciwwskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego, natomiast zła kontrola BP zwiększa ryzyko krwawień.

11.8. Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Do stanów nadciśnieniowych związanych z ciążą zaliczają się [4, 131]:

Jeśli u kobiet z wcześniej rozpoznanym NT po 20. tygodniu ciąży dochodzi do jego nasilenia i pojawiają się objawy typowe dla PE, takie jak białkomocz lub znaczna dysfunkcja narządów, rozpoznaje się NT z nałożonym PE [4, 131].

Graniczne wartości rozpoznania NT dla kobiet w ciąży są takie same jak w ogólnej populacji: ≥ 140/90 mm Hg, potwierdzone w pomiarach poza gabinetem lekarskim w ciągu siedmiu dni w pierwszym trymestrze i maksymalnie do trzech dni w drugim i trzecim trymestrze [4, 131].

Nadciśnienie tętnicze w okresie ciąży

Postępowanie w NT w okresie ciąży obejmuje [4, 131, 248, 249]:

Rycina 11.7. Leczenie nadciśnienia tętniczego (NT) w okresie ciąży. Na podstawie [131]

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy rozwija się po 20. tygodniu ciąży u kobiet z dotychczas prawidłowym BP lub nasila istniejące NT. Towarzyszy mu białkomocz i/lub zagrożenie dobrostanu płodu lub matki. Rzadko pojawia się w połogu. Jest spowodowany zwiększonym oporem naczyniowym, skłonnością płytek do agregacji, aktywacją układu krzepnięcia i zaburzoną funkcją śródbłonka, a jego przyczyną jest nieprawidłowe funkcjonowanie łożyska. Czynniki ryzyka przedstawiono w tabeli 11.1 [4, 131, 248].

U kobiet obciążonych wysokim ryzykiem PE zaleca się stosowanie ASA w dawce 150 mg dziennie, rozpoczęte do 16. tygodnia ciąży, i umiarkowaną aktywność fizyczną jako profilaktykę. U kobiet z wywiadem NT ciążowego lub PE ryzyko wystąpienia NT, NS, zdarzeń s-n oraz przedwczesnego zgonu jest zwiększone. Pacjentki te powinny być regularnie oceniane pod kątem czynników ryzyka, a w przypadku ich wystąpienia należy wdrożyć intensywne leczenie [4, 131, 248].

11.9. Nadciśnienie tętnicze u młodych dorosłych

Rozpoznanie NT w młodym wieku zwiększa ryzyko zgonu i przyspiesza występowanie HMOD. Wysokie BP u młodych osób często utrzymuje się również w późniejszych latach życia, co jest określane jako tracking. To zjawisko wiąże się z niekorzystnymi rokowaniami zarówno w krótkim, jak i średnim okresie obserwacji oraz zwiększa ryzyko zdarzeń s-n [250].

Wybranych pacjentów należy kierować do ośrodków specjalistycznych w celu szczegółowej oceny w kierunku wtórych przyczyn NT. U młodych dorosłych warto rozważyć wczesne wprowadzenie leczenia farmakologicznego, równolegle z modyfikacjami stylu życia. Kluczowe są edukowanie pacjentów, a także ścisła współpraca między lekarzami rodzinnymi, hipertensjologami, kardiologami i samymi pacjentami. Taka integracja działań zwiększa skuteczność diagnostyki i terapii NT u młodych dorosłych.

Wyniki najnowszych badań wskazują, że u starszych nastolatków i młodych dorosłych z NT pierwotnym najczęściej występuje izolowane nadciśnienie skurczowe (INS). Ten typ rozpoznaje się u 66% pacjentów, głównie wśród chłopców i mężczyzn. Nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe stwierdzono u 30% badanych, a izolowane nadciśnienie rozkurczowe — u 4% [251]. W grupie młodych dorosłych w wieku od 18 do 40 lat (średnio 25 lat) INS dominuje u mężczyzn. U kobiet częściej występuje skurczowo-rozkurczowe nadciśnienie lub izolowane nadciśnienie rozkurczowe [252].

Izolowane nadciśnienie skurczowe u młodych ludzi to zjawisko złożone. U niektórych, szczególnie u wysokich i aktywnych fizycznie mężczyzn, może być skutkiem amplifikacji fali tętna. Mimo prawidłowego BP centralnego w aorcie może odzwierciedlać ekstremalną fizjologię, nazywaną nadciśnieniem rzekomym. Ten typ NT bywa również efektem zwiększonego rzutu serca przy jeszcze niepodwyższonym oporze obwodowym (krążenie hiperkinetyczne).

Postępowanie u osób młodych z INS obejmuje następujące zasady:

11.10. Nadciśnienie tętnicze u pacjentów onkologicznych

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym schorzeniem współistniejącym u pacjentów z chorobą nowotworową. Niezdrowa dieta, otyłość, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu i spożycie alkoholu są wspólnymi czynnikami ryzyka, które przyczyniają się do częstego występowania NT w tej grupie. U pacjentów onkologicznych NT, podobnie jak inne czynniki ryzyka s-n i rozpoznane choroby układu s-n, zwiększa ryzyko kardiotoksyczności leczenia przeciwnowotworowego (ryc. 11.8).

Rycina 11.8. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym (NT) u pacjentów onkologicznych

Nadciśnienie tętnicze może się rozwinąć lub nasilić z powodu choroby nowotworowej (stresu, bólu) lub leczenia, takiego jak inhibitory receptorów dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF, vascular endothelial growth factor), inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI, tyrosine kinase inhibitors) BCR-ABL drugiej i trzeciej generacji, brygatynib, ibrutynib, fluoropirymidyny, cisplatyna, abirateron, bikalutamid, enzalutamid oraz leczenia nieonkologicznego, takiego jak kortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) [253].

Wzrost BP podczas stosowania inhibitorów szlaku VEGF

Postępowanie w NT u pacjentów onkologicznych powinno być zgodne ze standardowymi zasadami dla innych grup pacjentów. Ważna jest optymalizacja kontroli BP przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego i jej ścisłe monitorowanie. Wybór leczenia powinien uwzględniać rodzaj leczenia onkologicznego oraz ryzyko interakcji lekowych.

Preferuje się leki z grup ACEi/ARB oraz CCB. Z kolei DTP/DT, które są podstawą leczenia w ogólnej populacji chorych z NT, należy w tej grupie stosować ostrożnie. Upacjentów z przerzutami do kości DTP/DT mogą zwiększać ryzyko hiperkalcemii, a u chorych z objawami ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunki) w przebiegu leczenia onkologicznego DTP/DT mogą nasilać zaburzenia elektrolitowe. U pacjentów leczonych inhibitorami syntezy androgenów lub antagonistami receptora androgenów skuteczni mogą być MRA [253, 254].

Diltiazem i werapamil nie są zalecane podczas leczenia przeciwnowotworowego, ponieważ ich metabolizm odbywa się przez układ cytochromu P450 3A4, co może prowadzić do interakcji z chemioterapeutykami i zwiększyć stężenie leków we krwi [253].

Włączenie ACEi lub ARB i BB — zalecanych w NS — należy rozważyć w prewencji pierwotnej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie gdy stosowane są leki celowane, które mogą wywołać NS [253].

Szczególną postać NT obserwuje się podczas leczenia inhibitorami angiogenezy, których głównym punktem uchwytu jest receptor dla VEGF. W przypadku stosowania inhibitorów VEGF zaleca się ścisłą kontrolę BP podczas pierwszego cyklu leczenia — preferowane są codzienne pomiary domowe. Wzrost BP podczas terapii tymi lekami jest obserwowany u większości chorych; leczenie hipotensyjne często wymaga intensyfikacji w trakcie terapii onkologicznej, a następnie ograniczenia po zakończeniu cyklu. Celami monitorowania wartości BP i optymalizacja jego leczenia są redukcja ryzyka s-n oraz umożliwienie kontynuacji leczenia choroby nowotworowej. Wartości progowe do wstrzymania leczenia onkologicznego to wzrost ciśnienia ≥ 180/110 mm Hg [253].

11.11. Nadciśnienie tętnicze u pacjentów w podeszłym wieku, z zespołem kruchości i/lub wielochorobowością

Zmieniająca się struktura wieku w społeczeństwach zachodnich, lepsza kondycja zdrowotna oraz dłuższa oczekiwana długość życia osób starszych prowadzą do dyskusji na temat arbitralnej definicji wieku podeszłego. W rezultacie w niniejszym stanowisku zrezygnowano z wyznaczania konkretnych granic starszego wieku [5, 15, 41]. Zamiast tego priorytetowo traktuje się ocenę sprawności pacjentów, niezależnie od wieku, w procesie diagnostyczno-terapeutycznym NT.

W świetle jednoznacznych badań interwencyjnych, w których wykazano korzyści z leczenia hipotensyjnego nawet po 80. rż., pacjentów z NT w wieku podeszłym należy traktować w algorytmach decyzyjnych podobnie jak młodszych pacjentów [206]. Oznacza to stosowanie takich samych kryteriów diagnostycznych oraz wartości BP decyzyjnych dotyczących farmakoterapii. W przypadku starszych pacjentów należy jednak wziąć pod uwagę szczególne uwarunkowania, które występują częściej w tej grupie wiekowej, takie jak:

Każda z tych sytuacji wymaga indywidualnego podejścia do terapii, co sprawia, że trudno jest sformułować jednolite zalecenia. Należy również pamiętać, że problemy, takie jak kruchość czy wielochorobowość, nie są jedynie kwestią wieku i mogą być obecne również u osób poniżej 60. rż.

Postępowanie u osób w podeszłym wieku

Kluczową częścią oceny starszych pacjentów podczas diagnostyki NT jest dokładna ocena hemodynamiczna. Obejmuje ona ryzyko hipotonii ortostatycznej, hipotonii po posiłkach oraz nadmiernego spadku BP podczas snu i po wysiłku. Ważna jest również ocena ryzyka zespołu kruchości, który definiuje się jako wielowymiarową utratę rezerw i możliwości fizycznych, poznawczych lub społecznych organizmu [15, 258]. W praktyce klinicznej używa się zwalidowanych kwestionariuszy do oceny obecności i nasilenia zespołu kruchości, spośród których zaleca się najprostszą w użyciu 9-stopniową skalę (ryc. 11.9) [206, 259–262].

Rycina 11.9. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym (NT) u pacjentów w wieku podeszłym

Pacjenci z NT w starszym wieku powinni otrzymać komplet informacji na temat leczenia niefarmakologicznego, które zaleca się wdrażać w maksymalnie możliwym zakresie. Należy również pamiętać o zalecaniach odpowiedniej podaży płynów.

Ze względu na wyższe ryzyko polipragmazji u osób starszych, wraz z jej negatywnymi konsekwencjami, w złożonej terapii NT u starszych pacjentów należy preferować leki długodziałające, podawane w formule SPC [255]. Wyjątkiem są pacjenci z co najmniej łagodnym zespołem kruchości, w wieku ≥ 80 lat, z hipotonią ortostatyczną lub przewidywanym okresem przeżycia krótszym niż 3 lata, u których terapię NT rozpoczyna się od monoterapii.

Podstawą terapii hipotensyjnej u większości starszych pacjentów są leki z tak zwanej „podstawowej trójki” — ACEi/ARB w połączeniu z CCB lub małą dawką DTP/DT (preferencyjnie DTP). W razie wskazań należy uwzględnić BB, preferując preparaty SPC. U pacjentów z INS, u których nie ma wskazań do podawania BB, należy rozważyć zastosowanie innych leków niż BB ze względu na ich mniejszy wpływ na ciśnienie centralne w porównaniu z innymi lekami [5].

12. Postępowanie w stanach nagłych

Stany nagłe (naglące) charakteryzują się ciężkim NT (≥ 180/≥ 110–120 mm Hg), któremu towarzyszą ostre objawy uszkodzenia narządowego (tab. 12.1). Takie przypadki stanowią zagrożenie dla życia i u większości pacjentów wymagają natychmiastowej interwencji (farmakoterpia dożylna). Kluczowe w takich sytuacjach jest szybkie obniżenie BP za pomocą farmakoterapii dożylnej (ryc. 12.1) [2, 4, 263].

Rycina 12.1. Stany kliniczne przebiegające z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego (BP) w pomiarach gabinetowych. Na podstawie [263]

Typowe stany nagłe:

Termin „stany pilne” — obecnie proponowany w brzmieniu bezobjawowe istotnie podwyższone BP — odnosi się do NT z istotnie podwyższonymi wartościami BP, które w chwili oceny chorego nie jest skojarzone z ostrym uszkodzeniem narządowym (ryc. 12.1).

Nadciśnienie złośliwe jest szczególną postacią stanu nagłego w NT, charakteryzującą się bardzo złym rokowaniem, jeśli pozostaje nieleczone. Definiuje się je jako współistnienie bardzo wysokiego BP oraz mikroangiopatii zakrzepowej i ostrej niewydolności nerek. To nagły stan, w którym dochodzi do martwicy włóknikowatej małych tętnic i tętniczek w nerkach, siatkówce i mózgu. Możliwe są także zmiany dna oka, mikroangiopatia, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, encefalopatia lub ostra NS. Objawy zależą od zajętych narządów. Mogą to być bóle głowy, zaburzenia widzenia, zawroty głowy i inne deficyty neurologiczne, a także ból w klatce piersiowej i duszność. U pacjentów z encefalopatią nadciśnieniową może wystąpić senność, letarg, napady toniczno-kloniczne i zaburzenia korowe; ślepota może poprzedzać utratę przytomności [4, 264]. Postępowanie w NT złośliwym szczegółowo omówiono w ostatnio opublikowanym opracowaniu [264].

12.1. Postępowanie w bezobjawowym istotnie podwyższonym BP [4, 263]

12.2. Postępowanie w stanach nagłych [4, 263]

13. Leczenie NT w okresie okołooperacyjnym

13.1. Kwalifikacja do zabiegu i postępowanie przedoperacyjne

Podstawowe zalecenia odnośnie do postępowania przedoperacyjnego [4, 266] są następujące:

Zmiany wartości BP mogą wystąpić podczas postępowania okołooperacyjnego. Wzrost BP mogą wywołać indukcja znieczulenia, intubacja, ból związany z zabiegiem i leki wazopresyjne, a przyczynami obniżenia może być kontynuacja znieczulenia, utrata objętości oraz krwi.

13.2. Postępowanie śródoperacyjne

Podczas operacji zarówno niskie, jak i wysokie wartości BP mogą zwiększać ryzyko powikłań ze względu na zaburzenie autoregulacji przepływu krwi, szczególnie u starszych pacjentów. Nie ma jednoznacznych wytycznych wskazujących konkretne wartości BP, które należy utrzymywać podczas operacji. Ważne jest, aby starać się je utrzymać w bezpiecznym zakresie, unikając dużych wahań, zwłaszcza epizodów hipotonii, i dążyć do stabilności hemodynamicznej [4, 266].

13.3. Okres pooperacyjny

W początkowych dwóch godzinach po operacji często obserwuje się podwyższenie wartości BP, które zwykle ustępuje po ponownym wprowadzeniu leczenia hipotensyjnego. Doustne BB należy włączyć ponownie jak najszybciej. Doustne leki moczopędne oraz ACEi/ARB powinno się ponownie włączyć w ciągu 48 godzin, po dokładnej ocenie BP i stopnia nawodnienia pacjenta, z uwzględnieniem rodzaju przeprowadzonej operacji, czyli tego, czy była to operacja kardiochirurgiczna, czy niekardiochirurgiczna [4, 266].

14. Nieskuteczność leczenia NT

14.1. Definicja, charakterystyka i przyczyny NT niekontrolowanego i opornego

Nadciśnienie tętnicze uznaje się za oporne, gdy pomimo stosowania trzech leków, w tym diuretyku, we właściwych skojarzeniach (ACEi/ARB i DTP/DT i CCB) i w maksymalych tolerowanych dawkach wartości BP w pomiarach gabinetowych pozostają na poziomie ≥ 140/90 mm Hg lub. Tak zdefiniowane NT oporne dotyczy 10–20% pacjentów. Jednak po uwzględnieniu ABPM w celu wykluczenia efektu białego fartucha oraz przestrzegania zaleceń terapeutycznych (przyjmowanie co najmniej 80% dawek leków) częstość prawdziwie opornego NT jest mniejsza i wynosi około 5% [2, 4, 5, 268].

Obniżenie docelowego BP do wartości poniżej 130/80 mm Hg oznacza, że u wielu pacjentów, choć nie spełniono u nich definicji opornego NT, występuje NT niekontrolowane. To coraz częstszy problem kliniczny. Chorzy z niekontrolowanym NT, zwłaszcza ci z NT opornym, charakteryzują się częstszym występowaniem HMOD i wyższym ryzykiem s-n. Ryzyko to zależy także od liczby stosowanych leków hipotensyjnych.

Patofizjologia opornego NT obejmuje nadmierną ekspresję neurohormonalnych czynników o charakterze wazokonstrykcyjnym, dysfunkcję nerek z przewodnieniem, a u osób w podeszłym wieku — sztywność aorty i dużych tętnic. Do częstych stanów klinicznych związanych z opornością NT należą: otyłość, nadużywanie alkoholu, dieta bogata w sól, PChN oraz choroby powodujące wtórne NT [2, 4, 5, 268, 269].

14.2. Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentów z podejrzeniem NT opornego

Na rycinie 14.1 przedstawiono algorytm postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u pacjentów z podejrzeniem opornego NT.

Rycina 14.1. Algorytm postępowania u pacjentów z podejrzeniem opornego nadciśnienia tętniczego (NT)

Pierwszym krokiem jest weryfikacja właściwego doboru farmakoterapii NT. Najlepszym rozwiązaniem jest zastąpienie dotychczasowego leczenia jednym lekiem trójskładnikowym, zawierającym ACEi/ARB, DTP/DT i CCB w maksymalnych tolerowanych dawkach. Poprawia to kontrolę BP u wielu pacjentów [2, 4, 5, 268].

Drugi krok to sprawdzenie, czy BP jest rzeczywiście niewłaściwie kontrolowane, poprzez przeprowadzanie pomiarów domowych (poprawnie wykonywanych) lub ABPM. Pomaga to w wykluczeniu efektu białego fartucha, który jest drugą najczęstszą przyczyną pseudoopornego NT [270].

W trzecim kroku, w rozmowie z pacjentem, warto także zweryfikować przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (niestosowanie się do nich to najczęstsza przyczyna pseudoopornego NT), w tym regularne przyjmowanie leków i zmiany stylu życia. Ważne są: zmniejszenie masy ciała, regularna aktywność fizyczna, ograniczenie spożycia soli i alkoholu. Wykazano istotny efekt hipotensyjny intensywnego wprowadzania zaleceń modyfikacji stylu życia u pacjentów z NT opornym [271, 272]. Częste przyczyny niestosowania się do zaleceń terapeutycznych to: zapominanie o przyjmowaniu leków, słaba motywacja wynikająca z braku świadomości skutków NT, działania niepożądane leków (w tym tzw. nietolerancja wielu leków), zła tolerancja niższych wartości BP i braku objawów chorobowych na początku NT, zbyt duża liczba stosowanych tabletek [273, 274]. Poprawę stopnia stosowania się do zaleceń można osiągnąć, stosując SPC [2, 4, 5, 268, 269].

W czwartym kroku istotna jest weryfikacja leków i substancji przyjmowanych przez pacjenta, w tym przyjmowanych doraźnie, które mogą podwyższać BP. Należą do nich: NLPZ, kortykosteroidy, pseudoefedryna i hormonalna antykoncepcja dwuskładnikowa, teoflilina, a także substancje, takie jak lukrecja i kokaina, oraz inne stymulanty i suplementy diety.

Piątym krokiem, często przeprowadzanym już w ośrodkach referencyjnych, są badania przesiewowe pod kątem wtórnych przyczyn NT, które często prowadzą do opornego NT. Jeśli zostanie zdiagnozowana wtórna postać NT, kluczowe jest leczenie choroby podstawowej (ryc. 4.5, rozdz. 4.7) [2, 4, 5, 268]. Ten etap diagnostyki przeprowadza się równolegle do intensyfikacji terapii hipotensyjnej NT opornego.

14.3. Terapia hipotensyjna NT prawdziwie opornego

W przypadku prawdziwie opornego NT należy dodać czwarty lek hipotensyjny. Według obecnych zaleceń rekomenduje się leki hamujące aldosteron oraz BB (ryc. 14.2). Postępowaniem z wyboru jest zastosowanie MRA, zwłaszcza spironolaktonu, nawet w małych dawkach (25–50 mg/dz.). W badaniu PATHWAY-2 wykazano, że spironolakton cechuje się silniejszym efektem hipotensyjnym niż bisoprolol czy doksazosyna [275]. Jego działanie można przypisać hamowaniu działania aldosteronu, którego stężenie często jest podwyższone w opornym NT (wzrost wydzielania po wstępnym zmniejszeniu w wyniku blokady układu renina–angiotensyna lub nierozpoznany pierwotny hiperaldosteronizm). U pacjentów z eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m² lub stężeniem potasu przekraczającym 4,5 mmol/l spironolakton należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko hiperkaliemii. Jeżeli spironolakton nie jest tolerowany, alternatywą może być eplerenon, choć nie jest on obecnie zarejestrowany do leczenia NT, a jego skuteczność pozostaje istotnie mniejsza [2, 4, 276]. Wkrótce można się spodziewać zatwierdzenia selektywnego inhibitora syntezy aldosteronu, baksdrostatu, którego skuteczność wykazano w badaniu BrighHTN u pacjentów z opornym NT [277]. Ze względu na wysoką częstość powikłań sercowych przy opornym NT jako czwarty lek mogą być zalecane BB, zwłaszcza bisoprolol [275, 278]. W praktyce klinicznej pacjenci ze wskazaniami do stosowania BB otrzymują je wcześniej. Wykazano skuteczność intensyfikacji nieskutecznej terapii opartej na „podstawowej trójce” za pomocą SPC zawierającego cztery leki hipotensyjne z wykorzystaniem bisoprololu — ACEi, DTP, CCB i BB [279]. Przy wyborze można także rozważyć BB o działaniu naczyniorozszerzającym, taki jak nebiwolol (dawka 10 mg).

Rycina 14.2. Algorytm terapii opornego nadciśnienia tętniczego (NT)

W kolejnych etapach leczenia można rozważyć zwiększenie liczby leków do pięciu–siedmiu, w tym:

U pacjentów z opornym NT leki często trzeba podawać dwa razy na dobę. W przypadku uporczywie opornego NT (refractory hypertension), którego nie udaje się kontrolować mimo terapii pięcioma–siedmioma lekami, oraz w przypadku podejrzenia wtórnych postaci NT, pacjentów należy skierować do specjalistycznego ośrodka hipertensjologicznego [282]. W Polsce rozpoznanie NT opornego umożliwia pacjentowi dostęp do priorytetowego leczenia szpitalnego w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej.

15. Leczenie zabiegowe NT

Pod względem największej liczby dowodów na skuteczność hipotensyjną, w tym także potwierdzonych w badaniach, w których przeprowadzono zabieg pozorowany, wśród metod leczenia zabiegowego NT wyróżnia się denerwacja tętnic nerkowych. Brakuje jednak danych na temat jej długoterminowej skuteczności, zwłaszcza w kontekście obniżenia ryzyka s-n [283–288]. Warto odnotować również rodzime badania dotyczące kardioneuromodulacji w obniżaniu BP — algorytmu dostępnego w stymulatorze serca wpływającym na układ autonomiczny dzięki zmianom odstępu PQ. Metoda ta wymaga dalszych badań [289].

Obecnie denerwację tętnic nerkowych wyłącznie w ośrodkach z odpowiednio doświadczonym personelem można rozważyć u pacjentów z NT niekontrolowanym mimo stosowania co najmniej trzech leków hipotensyjnych, w tym DTP/DT. Decyzję o zabiegu podejmuje zespół specjalistów złożony z hipertensjologa i kardiologa interwencyjnego, po szczegółowej rozmowie z pacjentem na temat potencjalnych korzyści i ryzyka. Zabieg nie jest zalecany u pacjentów z eGFR poniżej 40 ml/min/1,73 m² [4, 5].

Jakkolwiek do badań z randomizacją z procedurą pozorną nie kwalifikowano pacjentów z eGFR poniżej 40 ml/min/1,73 m² to wyniki badań obserwacyjnych, wykazują na bezpieczeństwo tej procedury u chorych z PChN i jej działanie nefroprotekcyjne.

U pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń terapeutycznych lub nie tolerują wielu leków hipotensyjnych, zwłaszcza leków z „podstawowej trójki”, są obarczeni co najmniej wysokim ryzykiem s-n oraz nie uzyskali docelowych wartości BP, również można rozważyć denerwację tętnic nerkowych. Warunkiem jest wyrażenie przez pacjentów chęci do poddania się temu zabiegowi po przeprowadzeniu procesu wspólnego podejmowania decyzji. Proces ten wymaga pełnego poinformowania pacjentów o korzyściach, ograniczeniach i ryzyku związanym z odnerwieniem nerek [5].

Zagadnienie denerwacji tętnic nerkowych zostanie szczegółowo omówione w przygotowywanym stanowisku ekspertów PTK i PTNT.

16. Znaczenie współpracy z pacjentem w długoterminowej kontroli BP

Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych, w tym zarówno modyfikacji stylu życia, jak i farmakoterapii, coraz częściej uznaje się za główną przyczynę nieosiągania celów terapeutycznych. Prowadzi to do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności z powodów s-n oraz podwyższa koszty opieki zdrowotnej, między innymi możliwymi do uniknięcia hospitalizacjami. Problem ten dotyczy w szczególności NT [290].

Szczególnie narażone są dwie grupy pacjentów: młodzi i osoby w średnim wieku, które — jak wskazują wyniki badań — wykazują najmniejszą wytrwałość w terapii, oraz ci, którzy dopiero rozpoczynają terapię lekami zmniejszającymi ryzyko s-n, w tym hipotensyjnymi. Wczesne zaprzestanie takiego leczenia, na przykład lekami hipotensyjnymi i statynami, wiąże się z wyższym ryzykiem chorobowości i zgonów z przyczyn s-n [291–293].

Aby zwiększyć stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych w chorobach układu s-n, należy się skupić na kilku kluczowych obszarach. Poprawa komunikacji i budowanie partnerskiej relacji między pacjentem a lekarzem są kluczowe. Pozwala to na w pełni świadomą decyzję chorego i akceptację podejmowanych działań. Pomocne mogą być edukowanie pacjentów, obalanie mitów i nieprawdziwych informacji uzyskanych w Internecie, a także zastosowanie elektronicznych metod przypominania, takich jak SMS-y. Znaczenie ma także eliminowanie barier ekonomicznych i monitorowanie postępów w terapii. Uproszczenie schematów leczenia za pomocą SPC również sprzyja lepszemu przestrzeganiu zaleceń [294–296].

Wielokierunkowe działania służące poprawie stosowania się do zaleceń, w tym budowanie partnerskich relacji między lekarzem a pacjentem, tak aby wszelkie decyzje terapeutyczne były autonomicznie podejmowane przez pacjenta, mogą znacząco zwiększyć wytrwałość w terapii i zmniejszyć zachorowalność oraz śmiertelność z przyczyn s-n w społeczeństwie.

17. Komitet redakcyjny, komitet opiniujący i recenzenci

Komitet redakcyjny

Aleksander Prejbisz*, Piotr Dobrowolski*, Adrian Doroszko, Agnieszka Olszanecka, Agnieszka Tycińska, Andrzej Tykarski, Robert Gil**, Jacek Wolf**.

Komitet opiniujący

Marcin Adamczak, Beata Begier-Krasińska, Marzena Chrostowska, Grzegorz Dzida, Krzysztof J. Filipiak, Zbigniew Gaciong, Marek Gierlotka, Marcin Grabowski, Tomasz Grodzicki, Piotr Jankowski, Karol Kamiński, Agnieszka Kapłon-Cieślicka, Aneta Klotzka, Przemysław Leszek, Jacek Lewandowski, Mieczysław Litwin, Łukasz Obrycki, Artur Mamcarz, Przemysław Mitkowski, Beata Naumnik, Marek Rajzer, Janina Stępińska, Katarzyna Stolarz-Skrzypek, Anna Szyndler, Anna Tomaszuk-Kazberuk, Izabella Uchmanowicz, Marcin Wełnicki, Barbara Wizner, Beata Wożakowska-Kapłon, Tomasz Zdrojewski.

Dodatkowe opinie

Dariusz Kozłowski, Dariusz Gąsecki.

Recenzenci

Waldemar Banasiak, Andrzej Januszewicz, Agnieszka Mastalerz-Migas, Krzysztof Narkiewicz, Andrzej Więcek, Adam Witkowski.

Piśmiennictwo