Wstęp
Choroby układu krążenia (CHUK) stanowią główną przyczynę zgonów, przedwczesnej śmierci i niepełnosprawności w Polsce i Europie [1, 2]. Wysoka częstość ich występowania może być częściowo przypisana niedostatecznemu stosowaniu środków profilaktycznych oraz małej zgodności z zalecanymi metodami leczenia CHUK, zarówno niefarmakologicznymi, jak i farmakologicznymi. Od 1994 roku europejskie towarzystwa regularnie publikują wytyczne dotyczące prewencji, z najnowszą aktualizacją w 2021 roku [3]. Celem przekrojowego badania ankietowe EUROASPIRE, przeprowadzonego w 26 krajach europejskich pod auspicjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, była ocena stopnia, w jakim wytyczne te są przestrzegane. Wyniki wskazały na znaczne rozbieżności między aktualną wiedzą na temat prewencji CHUK a jej rzeczywistym wdrażaniem w codziennej praktyce klinicznej [4].
Celem niniejszego artykułu jest omówienie modyfikowalnych czynników ryzyka w populacji polskiej na podstawie wyników dużych badań epidemiologicznych: WOBASZ, WOBASZ II, NATPOL 2011, POLSENIOR oraz POLSENIOR 2, a także danych z Narodowego Funduszu Zdrowia [5, 6]. Wybrane czynniki ryzyka obejmują nadciśnienie tętnicze (NT) w populacji ogólnej i w wieku podeszłym, hipercholesterolemię, cukrzycę, nieprawidłową dietę, otyłość, palenie tytoniu oraz małą aktywność fizyczną (AF). W pracy poruszono także kwestię poprawy kontroli tych czynników ryzyka i przedstawiono propozycję wdrożenia zmian systemowych.
Od 1991 roku odsetek zgonów przypisywanych CHUK w Polsce maleje. W 1991 roku choroby te były odpowiedzialne za 47,7% wszystkich zgonów (42,8% wśród mężczyzn i 53,3% wśród kobiet). W 2014 roku liczba zgonów z powodu CHUK wyniosła 169 735, co stanowiło 45,8% wszystkich zgonów w kraju (40,9% wśród mężczyzn i 51,1% wśród kobiet). W latach 1991–2013 odnotowano spadek o 27% standaryzowanego względem wieku wskaźnika śmiertelności z powodu CHUK wśród mężczyzn i o 30% wśród kobiet [7, 8].
Nadciśnienie tętnicze
NT jest głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka dla wielu chorób układu krążenia, w tym choroby wieńcowej (ChW) i udaru mózgu [9]. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) wskazuje NT jako główną globalną przyczynę zgonów [10]. Wyniki badania przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych wskazują, że NT odpowiada za 40,6% zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, w porównaniu z 13,2% z powodu palenia tytoniu, 11,9% z powodu złej diety i 8,8% z powodu zarówno niewystarczającej AF, jak i podwyższonego stężenia glukozy we krwi [11]. Każdy wzrost ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) o 20 mm Hg i rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) o 10 mm Hg podwaja ryzyko zgonu z powodu CHUK i udaru mózgu. Wyniki badań przeprowadzonych przez Heberta i MacMahona wskazują, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 3–6 mm Hg zmniejsza częstość występowania udaru o 40–42% oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych o 16–25% [12]. Z kolei Farley wykazał, że poprawa kontroli NT o 10% mogłaby zapobiec 14 000 zgonom rocznie w populacji dorosłych w Stanach Zjednoczonych, przewyższając podobne osiągnięcia w zakresie kontroli stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol) lub stosowaniem kwasu acetylosalicylowego (mogłoby zapobiec 8000 zgonom) [13].
Celem badań WOBASZ i WOBASZ II, przeprowadzonych w latach 2003–2004 i 2013–2014, była ocena m.in. częstości występowania NT, świadomości, leczenia i kontroli NT w Polsce. Badania te ujawniły znaczną redukcję średniego SBP i DBP u obu płci. W badaniu WOBASZ II (obejmującym osoby w wieku 19–99 lat), po uwzględnieniu wieku, ogólna częstość występowania nadciśnienia wyniosła 42,7%, osiągając szczyt w grupie wiekowej 70–79 lat. We wszystkich grupach wiekowych częstość występowania nadciśnienia była wyższa u mężczyzn niż u kobiet (46,2% vs. 40,4%). Świadomość choroby była największa wśród osób powyżej 50. roku życia, a kobiety były bardziej świadome niż mężczyźni we wszystkich grupach wiekowych (63,2% vs. 55,3%). Leczenie farmakologiczne było najczęstsze w grupie osób powyżej 60. roku życia. W badaniu WOBASZ II u kobiet częściej wdrażano leczenie niż u mężczyzn (52,1% vs. 40,2%). Skuteczną kontrolę ciśnienia uzyskano u 23% pacjentów ze stwierdzonym NT oraz u 51,9% osób leczonych. U kobiet częściej uzyskiwano normalizację ciśnienia niż u mężczyzn (27,3% vs. 19,0%). Najsłabszą kontrolę zaobserwowano w grupie wiekowej 19–49 lat, w obu płciach.
Częstość występowania, świadomość, odsetek leczonych pacjentów oraz kontrola nadciśnienia przedstawiono na rycinie 1.
W badaniach WOBASZ (obejmujących osoby w wieku 19–99 lat) wykazano, że w ciągu dekady, po uwzględnieniu wieku i płci, częstość występowania NT wzrosła z 34,7% do 39%. Wzrost ten był bardziej wyraźny u mężczyzn (z 38,1% do 44,3%) niż u kobiet (z 32,3% do 35%). Ogólna świadomość NT nieznacznie spadła, wzrosła u mężczyzn (z 51,6% do 52,3%), podczas gdy u kobiet nastąpił spadek (z 59,2% do 54,7%). Wskaźniki leczenia poprawiły się, wzrastając z 32% do 40,5%. Odsetek pacjentów z kontrolowanym ciśnieniem podwoił się, wzrastając z 9,6% do 20,7% w całej populacji badanej.
Podsumowując, w badaniach odnotowano spadek średniego SBP i DBP u obu płci. Jednak po uwzględnieniu wieku i płci odnotowano wzrost częstości występowania NT. Ogólna świadomość NT nieznacznie spadła, ale nastąpiła poprawa zarówno liczby pacjentów stosujących leczenie, jak i kontroli ciśnienia w porównaniu z wcześniejszymi wynikami. Autorzy podkreślają znaczenie zwiększenia świadomości oraz poprawy podejścia do leczenia, zwłaszcza wśród młodszych grup, aby skutecznie kontrolować NT i zminimalizować związane z nim zagrożenia zdrowotne [14].
Nadciśnienie u osób starszych
W badaniu WOBASZ II skupiono się także na ocenie zmian w częstości występowania NT, świadomości i leczeniu wśród osób w wieku powyżej 75 lat w latach 2007–2014. Badanie to obejmowało podgrupę 467 uczestników w fazie 2013–2014, a wyniki te porównano z badaniem z 2007 roku, w którym wzięło udział 1096 uczestników.
Wykazano znaczący spadek zarówno SBP, jak i DBP w ciągu tych lat (SBP z 153,0 ± 23,9 mm Hg do 142,9 ± 22,3 mm Hg i DBP z 85,2 ± 11,9 mm Hg do 78,4 ± 11,3 mm Hg). Mimo że ogólna częstość występowania NT nieznacznie spadła (z 83,8% do 77,9%), świadomość wśród pacjentów znacznie wzrosła (z 59,2% do 72,9%). Częstość leczenia NT znacząco wzrosła u obu płci (z 48,4% do 61,1%), a skuteczność leczenia zwiększyła się ponad dwukrotnie u wszystkich uczestników (z 10,3% do 26,8%) [15].
W badaniu POLSENIOR wykazano najwyższe średnie SBP u mężczyzn w wieku 75–79 lat (148,3 mm Hg) oraz u kobiet w wieku 80–84 lat (149,9 mm Hg), przy stopniowym spadku w kolejnych latach, podczas gdy DBP stale malało od 65. roku życia. U około 80% osób w wieku 70 lat występowało NT, a jego częstość zmniejszała się do 67% u kobiet i 60% u mężczyzn powyżej 90. roku życia. Świadomość NT była niższa u starszych mężczyzn (61%) niż u kobiet (72%). Odsetek mężczyzn stosujących leczenie był mniejszy niż odsetek kobiet (54% vs. 64%). Najlepszą kontrole ciśnienia obserwowano u osób powyżej 85. roku życia, z dobrze kontrolowanym ciśnieniem u 34% kobiet i 38% mężczyzn (za cel uznano wartość ciśnienia < 140/90 mm Hg). Wyniki te odzwierciedlają poprawę kontroli NT w polskiej populacji osób starszych [16].
Podsumowując, choć osiągnięto postęp, Polska w leczeniu nadciśnienienia NT nadal nie dorównuje najlepszym krajom. W amerykańskim badaniu NHANES (2009–2012) wykazano, że świadomość NT dotyczyła około 82,7% pacjentów powyżej 20. roku życia, z czego 76,5% otrzymywało leczenie, a 54,1% skutecznie kontrolowało ciśnienie. Krajem, który wyróżnia się w terapii NT, jest Kanada: wskaźniki świadomości NT (83,4%), leczenia (79,9%) oraz skutecznej kontroli ciśnienia (65,8%) są tu najwyższe [17].
Amerykańskie wytyczne dotyczące prewencji, wykrywania i leczenia NT u dorosłych, opublikowane pod koniec 2017 roku [18]. Wywołały one wiele kontrowersji i dyskusji [19]. Znacząco zmodyfikowały klasyfikację ciśnienia krwi i obniżyły próg, od którego diagnozowane jest NT, do 130/80 mm Hg. Próg ciśnienia, od którego zaleca się leczenie, został obniżony do tych samych wartości, a docelowe wartości ciśnienia zostały obniżone do < 130/80 mm Hg dla wszystkich pacjentów, niezależnie od początkowych wartości ciśnienia krwi. Takie podejście Amerykanie uzasadniali wynikami licznych badań klinicznych i obserwacyjnych, w których wykazano, że intensywne leczenie poniżej wartości zalecanych przez The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) wiązało się ze znacznym zmniejszeniem ryzyka zgonu z powodu CHUK. U osób z ciśnieniem poniżej 120/80 mm Hg ryzyko udaru było dwukrotnie mniejsze, a ryzyko ChW 1,5-krotnie mniejsze w porównaniu z osobami, u których ciśnienie wynosiło 130–139/85–90 mm Hg [20–25]. Obecnie brakuje przekonujących dowodów wskazujących na konieczność wprowadzenia leczenia hipotensyjnego, z wyjątkiem leczenia niefarmakologicznego u dorosłych z ciśnieniem krwi w przedziale 130–139/80–90 mm Hg i niskim ryzykiem CHUK. Z jednej strony diagnoza NT daje lekarzom możliwość omówienia roli leczenia niefarmakologicznego w obniżaniu ciśnienia krwi oraz wprowadzenia takiego leczenia przy jednoczesnej zmianie stylu życia [26]. Z drugiej strony piętnuje pacjentów diagnozą choroby przewlekłej, wymagającej praktycznie dożywotniego leczenia.
Adaptacja amerykańskich wytycznych w polskiej populacji zwiększyłaby liczbę dorosłych z NT o 52% do 20,466 miliona (10,699 miliona mężczyzn i 9,766 miliona kobiet), liczba osób z wykrytym NT spadłaby o 22% do 1,778 miliona (0,892 miliona mężczyzn i 0,808 miliona kobiet), liczba pacjentów stosujących leczenie farmakologiczne spadłby o 32% — do 2,022 miliona (0,899 miliona mężczyzn i 1,131 miliona kobiet), a liczba pacjentów z dobrze kontrolowanym ciśnieniem zmniejszyłaby się o 71% — do 2,215 miliona (0,901 miliona mężczyzn i 1,314 miliona kobiet). Ponadto u około 6% — prawie 2 milionów pacjentów z grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka CHUK — powinno zostać wdrożone leczenie farmakologiczne. Autorzy pracy stoją na stanowisku, aby w populacji polskiej opierać się na polskich/europejskich wytycznych.
Hipercholesterolemia
Przez ostatnie 60 lat związek między stężeniem lipidów we krwi a ryzykiem CHUK został dobrze udokumentowany. Ta silna korelacja skłoniła różne krajowe i międzynarodowe instytucje do podjęcia działań i wydania zaleceń. W 1985 roku Stany Zjednoczone zapoczątkowały takie podejście, wprowadzając Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej (NCEP, National Cholesterol Education Program), co stanowiło pierwszy poważny krok na poziomie kraju w tej dziedzinie [27, 28]. Istnieją liczne dowody na to, że wysokie stężenie cholesterolu całkowitego (TC), a zwłaszcza LDL-C, jest istotnym czynnikiem ryzyka CHUK. Dodatkowo hipertriglicerydemia oraz niskie stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol) są uznawane za niezależne czynniki ryzyka CHUK. W badaniu WOBASZ II docelowe stężenia cholesterolu ustalano na podstawie oceny 10-letniego ryzyka śmiertelności z powodu CHUK. Dla osób z niskim lub umiarkowanym ryzykiem (poniżej 5%) cele wynosiły mniej niż 5 mmol/l dla TC i poniżej 3 mmol/l dla LDL-C. Pacjenci z wyższym ryzykiem (5–10%) powinni dążyć do stężenia LDL-C poniżej 2,5 mmol/l, podczas gdy osoby z grupy bardzo wysokiego ryzyka (powyżej 10%) powinny utrzymywać LDL-C poniżej 1,8 mmol/l lub osiągnąć 50-procentową redukcję, jeśli stężenie docelowe jest nieosiągalne. Należy zauważyć, że obecne wytyczne z 2023 roku wskazują na jeszcze bardziej restrykcyjne docelowe stężenia LDLC. W badaniu WOBASZ II wykazano, że u 70,3% mężczyzn i 64,3% kobiet rozpoznano hipercholesterolemię. Opisano również izolowaną hipertriglicerydemię u 5,6% mężczyzn i 2,4% kobiet oraz izolowane niskie stężenie HDL-C u 5,1% mężczyzn i 7,3% kobiet. Chociaż częstość występowania hipercholesterolemii pozostała podobna do tej stwierdzonej w badaniu WOBASZ z 2003 roku, odnotowano znaczący 26-procentowy wzrost hipertriglicerydemii u mężczyzn oraz podwojenie częstości występowania niskiego stężenia HDL-C u obu płci. U 60,6% osób nie rozpoznano hipercholesterolemii i tylko 6% badanych osiągnęło docelowe wartości.
Wykazano, że wzrost SBP z 110 do 170 mm Hg wiąże się z sześciokrotnym wzrostem ryzyka ChW. Podobnie, wzrost stężenia TC z 4,0 do 8,0 mmol/l jest związany z 8-krotnym wzrostem ryzyka ChW. Ponadto wzrost SBP w przedziale od 110 do 170 mm Hg oraz DBP w przedziale od 70 do 105 mm Hg zwiększa ryzyko udaru prawie 8-krotnie [29]. Wprowadzenie leczenia hipotensyjnego zmniejsza ryzyko ChW o około 25% [30]. W badaniach AFCAPS/TexCAPS i ASCOT-LLA wykazano, że wdrożenie leczenia obniżającego stężenie lipidów u pacjentów z NT może zmniejszyć rezydualne ryzyko ChW o ponad 35% [31].
W badaniu WOBASZ II standaryzowana względem wieku jednoczesna częstość występowania NT i hipercholesterolemii wynosiła 34,6%. Wśród osób z nadciśnieniem 69,7% miało również hipercholesterolemię. Kontrola NT, hipercholesterolemii i obu tych stanów wynosiła odpowiednio 24,3%, 11,2% i 5,4% w grupie wiekowej 19–99 lat. Modele wieloczynnikowej regresji logistycznej wskazały, że kontrola obu stanów korelowała z paleniem papierosów [iloraz szans (OR, odds ratio) 0,5; 95-procentowy przedział ufności (CI, confidence interval): 0,34–0,76], współistniejące CHUK (OR: 2,25; 95% CI: 1,70–2,97), częstymi wizytami u lekarza (OR: 1,76; 95% CI: 1,33–2,32) oraz wyższym poziomem wykształcenia (OR: 1,37; 95% CI: 1,03–1,80) [32]. Pacjenci z NT i hipercholesterolemią często mają trudności z przestrzeganiem zaleceń lekarskich, co skutkuje nieosiąganiem celów terapeutycznych. Problem ten ma istotne implikacje kliniczne i ekonomiczne, jak wykazano w wielu badaniach [33–35]. Stosunkowo nowym podejściem do poprawy kontroli tych dwóch modyfikowalnych czynników ryzyka CHUK jest “polipill” — lek hybrydowy — pojedyncza tabletka łącząca w sobie kilka substancji, w tym hipotensyjne i obniżające stężenie lipidów. Takie tabletki mają potencjał zapobiegania nawet 80% zdarzeń sercowo-naczyniowych wśród osób powyżej 55. roku życia, jak wykazano w badaniach [36, 37]. Niemniej jednak ich wykorzystanie w praktyce klinicznej pozostaje ograniczone. Szersze stosowanie złożonych preparatów hybrydowych mogłoby prowadzić do lepszej kontroli ciśnienia krwi i osiągnięcia docelowych stężeń cholesterolu. Z tego względu europejskie wytyczne niedawno wzmocniły rolę terapii skojarzonych dla nadciśnienia i hipercholesterolemii. Preparaty złożone mogłyby rozwiązać problemy związane z brakiem wytrwałości w leczeniu — niedostatecznym przestrzeganiem zaleceń (adherence), ponieważ obecnie 13% pacjentów z NT oraz 17% z hipercholesterolemią nie rozpoczyna lub przerywa leczenie, a 23% pacjentów w obu grupach otrzymuje nieskuteczne dawki leków. Zmiany stylu życia, takie jak odpowiednia dieta i zwiększenie AF, są również kluczowe w prewencji CHUK. Nadal dużym wyzwaniem zdrowia publicznego w Polsce jest niewystarczające wykrywanie tych podstawowych i modyfikowalnych czynników ryzyka CHUK.
Częstość występowania, świadomość, procent leczonych pacjentów oraz odsetek skutecznie leczonych pacjentów z hipercholesterolemią przedstawiono na rycinie 2.
Cukrzyca
W 2017 roku globalna częstość występowania cukrzycy wśród osób w wieku 20–79 lat wynosiła 8,8% [38]. W badaniu WOBASZ II, obejmującym 5694 osoby (2763 kobiety i 2645 mężczyzn) w wieku 20–74 lata, 6% (95% CI: 5,4–6,6) zgłosiło wcześniejsze rozpoznanie cukrzycy, przy czym odsetek ten wynosił 5,8% wśród kobiet i 6,2% wśród mężczyzn. Dodatkowo, u 2,4% uczestników (95% CI: 2,0–2,8%), w tym u 1,8% kobiet i 3,1% mężczyzn, u których wcześniej nie stwierdzono cukrzycy, zarejestrowano stężenie glukozy na czczo przekraczające 7,0 mmol/l. Co więcej, u 18,4% wszystkich uczestników, w tym u 13,2% kobiet i 23,8% mężczyzn, stwierdzono podwyższone stężenie glukozy na czczo przy pojedynczym pomiarze. W ciągu 10 lat w badaniach WOBASZ odnotowano 27-procentowy wzrost częstości występowania cukrzycy: z 6,6% do 8,4%. Zauważono również znaczący, 50-procentowy, wzrost liczby osób z podwyższonym stężeniem glukozy na czczo (wzrost odsetka z 9,3% do 18,4%). Jest to szczególnie niepokojące, ponieważ podwyższone stężenie glukozy na czczo często wyprzedza rozpoznanie cukrzycy, co może oznaczać dalszy wzrost liczby przypadków chorych na cukrzycę w niedalekiej przyszłości. Głównym ograniczeniem tych badań było użycie jedynie pojedynczego pomiaru stężenia glukozy we krwi do identyfikacji cukrzycy, co jest powszechnym podejściem w badaniach epidemiologicznych ze względu na jego prostotę i efektywność kosztową [39]. Pomimo to diagnoza cukrzycy na podstawie pojedynczego badania glukozy na czczo powinna być traktowana ostrożnie, ponieważ różne czynniki zewnętrzne mogą wpływać na wyniki (np. czas ostatniego posiłku, AF, pora dnia). Eksperci i wytyczne dotyczące cukrzycy zalecają zatem potwierdzenie diagnozy dwoma oddzielnymi badaniami [40]. Należy uznać, że zastosowanie dwóch pomiarów glukozy we krwi do diagnozy cukrzycy w badaniach epidemiologicznych mogłoby zmienić szacowaną częstość występowania w polskiej populacji. Było to widoczne w polskim badaniu NATPOL 2011, w którym częstość występowania podwyższonego stężenia glukozy na czczo znacznie spadła, gdy wykonano drugie badanie. W badaniu NATPOL 2011 ogólna częstość występowania cukrzycy wyniosła 6,7% (95% CI: 5,6–7,9); 6,4% (95% CI: 5,0–8,0) u kobiet i 7,0% (95% CI: 5,4–8,8) u mężczyzn, co odzwierciedla wynik z 2002 roku (6,8%, 95% CI: 5,8–7,9). Co istotne, ponad jedna czwarta osób z cukrzycą nie była świadoma choroby. Takie czynniki, jak otyłość, NT i płeć męska, były istotnymi predyktorami nierozpoznanej cukrzycy. Całkowita częstość występowania podwyższonego stężenia glukozy na czczo wyniosła 15,6% (95% CI: 14,0–17,2) w badanej populacji [41]. Wprowadzenie pomiaru hemoglobiny glikowanej (HbA1c) mogłoby poprawić dokładność diagnozowania cukrzycy w badaniach epidemiologicznych, jak to miało miejsce w niektórych analizach [42].
W badaniu POLSENIOR 2, przeprowadzonym w latach 2018–2019, ujawniono, że w Polsce, wśród osób powyżej 60 roku życia, częstość występowania cukrzycy wynosiła 20,3% (95% CI: 18,3–22,4), a nowo zdiagnozowana cukrzyca występowała u 1,8% kobiet (95% CI: 1,2–2,4) oraz u 24,2% mężczyzn (95% CI: 21,9–26,6), przy czym odsetek nowo zdiagnozowanych mężczyzn wyniósł 2,7% (95% CI: 1,9–3,5). Odsetek osoób, u których występował stan przedcukrzycowy, wynosił 18,7% wśród kobiet (95% CI: 16,9–20,4) oraz 23,5% wśród mężczyzn (95% CI: 21,1–25,9). Częstość występowania cukrzycy rosła wraz z wiekiem, osiągając szczyt u kobiet w wieku 85–89 lat i u mężczyzn w wieku 80–84 lat.
Dane z Narodowego Funduszu Zdrowia z 2013 roku wskazują, że częstość występowania cukrzycy w całej populacji Polski wynosiła 5,7% (6,1% u kobiet i 5,1% u mężczyzn). Po połączeniu tych danych z badaniami NATPOL 2011 i POLSENIOR szacowana częstość występowania cukrzycy w Polsce wynosiła 6,97%. W badaniu NATPOL 2011 odsetek osób z nierozpoznaną cukrzycą wyniósł 2,39% u mężczyzn i 0,68% u kobiet [43].
Niestety, obecnie nie są dostępne kompleksowe wyniki badań przekrojowych dotyczących kontroli cukrzycy w populacji polskiej.
Otyłość
Częstość występowania otyłości w Europie Środkowej i Wschodniej, w tym w Polsce, jest znacznie większa niż w regionach Zachodniej i Północnej Europy [44]. Stanowi to poważny problem zdrowia publicznego, a koszty związane z otyłością wpływają na około 0,7% produktu krajowego brutto (PKB) Europy [45]. W Polsce wydatki zdrowotne związane z otyłością stanowią około jedną piątą całkowitych wydatków na ochronę zdrowia [46]. Otyłość zwiększa ryzyko wystąpienia CHUK, cukrzycy typu 2, niektórych nowotworów i zmian zwyrodnieniowych stawów. Szczególnie zwiększa częstość występowania innych modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak NT, nietolerancji glukozy, dyslipidemii i przewlekłego stanu zapalnego. Otyłość brzuszna jest kluczowym elementem w patomechanizmie wszystkich zaburzeń kardiometabolicznych. Otyłość, będąca przewlekłym schorzeniem często wynikającym ze złych wyborów związanych ze stylem życia, takich jak nieodpowiednia dieta i brak AF, jest również związana z wyższym ryzykiem śmiertelności [3, 47, 48]. W latach 2003–2014 w Polsce nastąpiło przesunięcie w kierunku wyższych kategorii wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index), szczególnie wśród mężczyzn, z wyraźnym wzrostem otyłości brzusznej u obu płci. W badaniu WOBASZ II wykazano, że standaryzowana względem wieku częstość występowania otyłości (BMI > 30 kg/m2) wynosiła 24,4% u mężczyzn i 25% u kobiet. Nadwagę (BMI: 25,0–29,9 kg/m2) stwierdzono u 43,2% mężczyzn i 30,5% kobiet. Dodatkowo, u 32,2% mężczyzn i 45,7% kobiet występowała otyłość brzuszna (obwód talii > 102 cm u mężczyzn lub > 88 cm u kobiet). Podsumowując, co czwarta osoba w Polsce zmaga się z otyłością, odnotowano znaczący wzrost częstości tego stanu w ciągu ostatnich 10 lat, szczególnie wśród mężczyzn. Otyłość brzuszna jest szczególnie powszechna, dotyczy jednej trzeciej mężczyzn i prawie połowy kobiet, z rosnącym trendem w zakresie częstości jej występowania obserwowanym u obu płci [49] (ryc. 3).
Palenie tytoniu
Polska należy do grupy krajów, w której częstość palenia tytoniu, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet jest wysoka [50]. Na przestrzeni lat dobrze udokumentowano negatywne skutki zdrowotne dymu tytoniowego [51]. Jest to jedna z głównych przyczyn zgonów, dodatkowo przyczynia się do rozwoju wielu chorób, takich jak nowotwory, choroba niedokrwienna serca, udar mózgu oraz schorzenia układu oddechowego. Problem ten na skalę globalną prowadzi także do znacznych strat ekonomicznych i społecznych [52]. WHO poinformowało, że choroby związane z paleniem tytoniu spowodowały ponad 100 milionów zgonów w XX wieku [53]. W Polsce palenie tytoniu stanowi poważny problem zdrowotny, powodując około 70 000 zgonów rocznie, z rakiem płuc jako powszechnym skutkiem, szczególnie wśród osób starszych. Obciążenie finansowe polskiego systemu opieki zdrowotnej z powodu chorób związanych z paleniem tytoniu jest ogromne, sięgając rocznie 18 miliardów PLN (4,5 miliarda USD) [54]. Badania WOBASZ i WOBASZ II zajęły się analizą częstości występowania i wzorców palenia tytoniu wśród polskich dorosłych, oceniając nawyki palenia, motywacje i gotowość do rzucenia palenia, dostarczając cennych informacji dla polityki zdrowia publicznego i inicjatyw dotyczących rzucania palenia.
W kompleksowych badaniach WOBASZ i WOBASZ II zaobserwowano wyraźną tendencję wskazującą, że mężczyźni częściej niż kobiety regularnie palili wyroby tytoniowe. W pierwszym badaniu WOBASZ 39,0% mężczyzn i 23,8% kobiet było regularnymi palaczami, a liczba ta spadła do 29,9% u mężczyzn i 20,5% u kobiet w badaniu WOBASZ II. Ten spadek odsetka palaczy był istotny we wszystkich grupach wiekowych dorosłych w Polsce. Częstość palenia wyraźnie korelowała z wiekiem, przy czym osoby w średnim wieku paliły najczęściej, a osoby w najstarszej grupie wiekowej paliły najmniej. W ciągu dekady zaobserwowano przesunięcie w kierunku wyższego wieku rozpoczęcia regularnego palenia oraz zróżnicowanego rozkładu motywacji do palenia, przy czym coraz więcej osób paliło „dla przyjemności”. Średnia liczba papierosów wypalanych dziennie również zmniejszyła się w tym okresie, zarówno u mężczyzn (17,9 vs. 15,8 papierosów/dzień), jak i u kobiet (13,7 vs. 12,1 papierosów/dzień).
W badaniu WOBASZ II odsetek uczestników, którzy nie zamierzali rzucić palenia, był prawie dwukrotnie wyższy niż w pierwszym badaniu WOBASZ. W obu badaniach WOBASZ głównym powodem rzucania palenia, podawanym przez około 40% uczestników, był strach przed chorobą. Względy finansowe były drugim najczęstszym powodem, wspomnianym przez ponad 20% uczestników. Co istotne, częstość występowania tych motywacji pozostała stała przez cały okres badania. Inne powody, w tym porady lekarskie, miały znacznie mniejszy wpływ, a jedynie 3% badanych osób podało zalecenia medyczne jako powód do rzucenia palenia [55] (ryc. 4).
Niska aktywność fizyczna
Brak AF jest czwartym najważniejszym czynnikiem ryzyka chorób niezakaźnych i śmiertelności na świecie [56]. Wyniki badania Arem i wsp. sugerują, że u osób nieaktywnych fizycznie ryzyko śmiertelności jest o 20% większe niż u osób, które stosują się do aktualnych zaleceń dotyczących AF [57]. Ponadto, niska AF jest kluczowym czynnikiem w zaburzeniach metabolicznych, CHUK, nowotworach, depresji oraz jakości życia [58, 59]. Pomimo dobrze znanych korzyści wynikających z aktywnego stylu życia około jedna trzecia światowej populacji w wieku 15 lat i więcej nie spełnia zalecanych poziomów AF [60]. Bandosz i wsp. przypisali ponad połowę spadku śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce zmianom głównych czynników ryzyka, w szczególności obniżeniu stężenia TC oraz wzrostowi AF w czasie wolnym. Około 10-procentowy spadek wskaźnika śmiertelności (co zapobiegło około 2500 zgonów z powodu ChW w latach 1991–2005) wynikał ze zwiększonej AF [61]. Z tego względu promocja AF jest kluczowym elementem strategii zapobiegania chorobom niezakaźnym w Polsce. W badaniu WOBASZ z lat 2003–2005 wykazano wzrost poziomu AF w porównaniu z końcem lat 90., przy znacznym ograniczeniu siedzącego trybu życia wśród uczestników. Pomiędzy badaniami WOBASZ zaszły także istotne zmiany w zakresie AF w czasie wolnym (37,4% vs. 27,3% u mężczyzn i 32,7% vs. 28,3% u kobiet). Odsetek mężczyzn deklarujących brak lub sporadyczną aktywność wzrósł z 49,6% do 56,8%, podczas gdy u kobiet pozostał stabilny (55,2% vs. 54,9%) (ryc. 5).
Czynniki, takie jak niższe wykształcenie, palenie tytoniu i życie w dużych miastach, były powiązane z niższą aktywnością fizyczną. Poziom aktywności zawodowej nie zmienił się znacząco u mężczyzn, ale wzrósł w zakresie pracy siedzącej u kobiet z 43,4% do 49,4%. W badaniu WOBASZ II znaczna większość badanych (79,3% mężczyzn i 71,3% kobiet) wskazała, że nie angażuje się w aktywne metody dotarcia do pracy, takie jak chodzenie pieszo czy jazda na rowerze [62].
Dieta
Zdrowa dieta ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania CHUK i innym chorobom przewlekłym. Niezbędne składniki odżywcze w tym przypadku to m.in. nienasycone kwasy tłuszczowe, wybrane witaminy i minerały oraz błonnik. Ogólna jakość diety, oceniana za pomocą różnych wskaźników również odgrywa istotną rolę. Związek między dietą a CHUK jest dobrze udokumentowany i obejmuje zarówno poszczególne składniki odżywcze, jak i wzorce żywieniowe. Konieczne są działania mające na celu zmianę nawyków żywieniowych społeczeństwa na zdrowsze, zgodnie z zaleceniami, przy jednoczesnym zaangażowaniu przemysłu spożywczego w produkcję zdrowszych produktów. Jest to istotne, ponieważ dieta ma znaczący wpływ na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Podwyższone stężenie TC i LDL-C, często związane z niewłaściwą dietą, podkreślają potrzebę ograniczenia spożycia tłuszczów nasyconych i zastąpienia ich tłuszczami nienasyconymi, zwłaszcza wielonienasyconymi, aby utrzymać prawidłowe stężenie cholesterolu i obniżyć ryzyko CHUK. Wyniki badań sugerują, że 2–3-procentowa redukcja ryzyka CHUK jest możliwa przy zamianie 1% tłuszczów nasyconych na wielonienasycone [63–67].
Aby promować zdrowsze odżywianie, ważne jest najpierw zrozumienie obecnych trendów żywieniowych populacji, co było celem kompleksowego badania WOBASZ II. Wzorce żywieniowe dorosłych Polaków okazały się niesatysfakcjonujące. Tylko 1 na 13 osób przestrzegała diety niskotłuszczowej lub cukrzycowej, a dietę niskokaloryczną stosowało jeszcze mniej osób. Wysokie spożycie soli (dodawanie soli do już doprawionych potraw zgłosiło 27% mężczyzn i 18% kobiet) oraz spożywanie tłustych mięs były powszechne. Spożycie składników odżywczych było niezrównoważone, z lepszą zgodnością z zaleceniami dotyczącymi niektórych witamin i białek (chociaż były one spożywane w zalecanych ilościach tylko przez 44–80% respondentów), ale przy nadmiernym spożyciu tłuszczów, zwłaszcza nasyconych. Około 55% uczestników uważało, że ich dieta jest odpowiednia.
Wykazano, że przeciętna polska dieta zawiera niedostateczną ilość minerałów kluczowych dla redukcji ryzyka CHUK, takich jak magnez, potas i wapń. Szczególnie niskie okazało się spożycie wapnia i potasu — mniej niż 20% osób spożywało te pierwiastki w ilościach spełniających zalecane normy. Tylko około 30% badanych przyjmowała w diecie zalecaną ilość magnezu. Dodatkowo zauważalne były niedobory kwasu foliowego i błonnika. Wskaźnik zdrowej diety (HDI, Healthy Diet Indicator), który ocenia ogólną jakość diety, oparty jest na zaleceniach WHO dotyczących zapobiegania CHUK. Ocenia spożycie siedmiu kluczowych składników odżywczych — tłuszczów nasyconych i wielonienasyconych, cholesterolu, białka, błonnika, a także owoców, warzyw i cukrów prostych. Wartości HDI wynoszą od 0 — co oznacza najmniej zdrową dietę, do 7 — co reprezentuje najzdrowszą dietę. Wyższe wyniki HDI były wprost proporcjonalnie powiązane z dłuższym, zdrowszym życiem i odwrotnie proporcjonalnie związane ze śmiertelnością z powodu CHUK w populacjach Europy Wschodniej. Waśkiewicz i wsp. ocenili jakość diety przy użyciu HDI i wykazali, że diety większości dorosłych w Polsce nie spełniała zalecanych standardów. U ponad 60% osób jej jakość była niska (0–3 punkty, średnia wartość HDI wyniosła 3,19 u mężczyzn i 3,26 u kobiet). W badaniu WOBASZ II ponad połowa mężczyzn i prawie jedna trzecia kobiet spożywała tłuste mięsa. Około 75–80% respondentów zgłaszało nadmierne spożycie tłuszczów ogółem i kwasów tłuszczowych nasyconych, przy czym tylko 30–35% spełniało zalecenia dotyczące spożycia tłuszczów wielonienasyconych. Ta nierównowaga w spożyciu kwasów tłuszczowych może przyczyniać się do wysokich wskaźników hipercholesterolemii w Polsce. Dodatkowo w badaniu nie wykazano znaczących zmian w średnim spożyciu tłuszczów, cholesterolu i błonnika w ciągu ostatniej dekady, co sugeruje, że zmniejszenie częstości występowania hipercholesterolemii było prawdopodobnie wynikiem zwiększonego stosowania leków obniżających stężenie lipidów. W badaniach WOBASZ odnotowano spadek stężenia HDL-C w porównaniu ze stwierdzonym dekadę wcześniej (spadek o 1,3 i 5,2 punktu procentowego odpowiednio u mężczyzn i kobiet), co może być wynikiem wzrostu spożycia alkoholu, na co wskazują dane krajowe (w tym okresie spożycie etanolu wzrosło o 8,5% u mężczyzn i około 39% u kobiet).
Wysoka częstość występowania NT może być związana z czynnikami dietetycznymi, w tym nadmiernym spożyciem soli i niskim spożyciem kluczowych minerałów (np. spożycie potasu było niewystarczające u ponad 80% mężczyzn i około 95% kobiet). Zaobserwowano również niewystarczające spożycie niezbędnych dla zdrowia owoców i warzyw (zalecane 400 g owoców i warzyw dziennie spożywało około 50% respondentów obu płci). Pomimo niewielkiego wzrostu spożycia owoców i warzyw w ciągu dekady spożycie minerałów pozostało bez zmian. Witaminy antyoksydacyjne oraz te biorące udział w metabolizmie homocysteiny są kluczowe dla redukcji ryzyka CHUK. Wykazano, że choć średnie spożycie tych witamin w Polsce było na zalecanym poziomie, to spożycie indywidualne często było niewystarczające. Szczególnie niska okazała się zawartość kwasu foliowego w diecie, około 75% mężczyzn i 85% kobiet nie przyjmowało go w zalecanej ilości. Zasadniczo uzyskane wyniki wskazują na znaczną rozbieżność między faktyczną a postrzeganą adekwatnością diety w polskiej populacji, co podkreśla potrzebę poprawy praktyk żywieniowych w celu zapobiegania CHUK [68].
Zapobieganie chorobom układu krążenia
Zapobieganie CHUK obejmuje działania zarówno na poziomie indywidualnym, jak i populacyjnym, mające na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie wpływu CHUK i związanych z nimi niepełnosprawności. WHO podaje, że 75% zgonów z powodu CHUK można zapobiec poprzez zmiany stylu życia. Prewencja jest skierowana na osoby z grupy wysokiego ryzyka oraz na całą populację, kładąc nacisk na długoterminowe strategie. Kluczowe zalecenia, aktualizowane w kolejnych wytycznych od 1994 roku, obejmują zaprzestanie palenia tytoniu, zwiększenie aktywności fizycznej, wprowadzenie zdrowej diety, kontrolę masy ciała i NT, utrzymanie optymalnego stężenia cholesterolu oraz redukcję stresu. Znacząca redukcja śmiertelności z powodu ChW jest związana z poprawą stylu życia [3].
W badaniu INTERHEART zidentyfikowano dziewięć modyfikowalnych czynników ryzyka (palenie tytoniu, NT, cukrzyca, nieprawidłowe stężenie lipidów, nawyki żywieniowe, spożycie alkoholu, otyłość brzuszna, mała aktywność fizyczna oraz czynniki psychospołeczne), które odpowiadają za większość zawałów serca. Środki prewencyjne kładą nacisk na promowanie zdrowego stylu życia i identyfikację osób z grupy wysokiego ryzyka, przy czym potrzebne jest wsparcie profesjonalistów w zakresie wprowadzania zmian w stylu życia [69].
Systemy opieki zdrowotnej często koncentrują się jednak bardziej na leczeniu interwencyjnym niż na modyfikacji stylu życia. W badaniu WOBASZ II 63,8% mężczyzn i 75,3% kobiet korzystało z porady lekarza co roku, a wskaźniki te były nieco wyższe niż w badaniu WOBASZ. Lekarze rodzinni byli medykami najczęściej udzielającymi konsultacji. Między dekadą dzielącą oba badania WOBASZ odnotowano znaczący wzrost porad profilaktycznych udzielanych przez lekarzy rodzinnych (odsetek co najmniej dwóch porad profilaktycznych podczas jednej wizyty medycznej wzrósł z 36,6% do 45,5% u mężczyzn i z 35,3% do 41,2% u kobiet). Specjaliści pracujący w publicznych placówkach medycznych zapewniali najczęstsze wsparcie profilaktyczne. Zauważono różnice w częstotliwości udzielania porad profilaktycznych przez lekarzy rodzinnych w porównaniu z lekarzami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, szczególnie w przypadku mężczyzn w obu badaniach i kobiet w badaniu WOBASZ [70].
Lekarze rodzinni odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu CHUK ze względu na częsty kontakt z pacjentami (dwie trzecie populacji odwiedza swojego lekarza rodzinnego co najmniej raz w roku, a 90% przynajmniej raz na pięć lat [71]). Jednak w badaniach WOBASZ ponad jedna trzecia pacjentów nie otrzymała porad profilaktycznych podczas wizyt. Brak tego wsparcia był zauważalny nawet u 20% osób, które przeszły zawał serca lub udar. Co zaskakujące, brak wsparcia profilaktycznego najczęściej zgłaszały osoby bez czynników ryzyka, co podkreśla potrzebę uniwersalnej opieki profilaktycznej, niezależnie od stanu zdrowia pacjenta.
W trakcie badań WOBASZ zauważono, że nie u wszystkich pacjentów podczas wizyt u lekarza rodzinnego dokonywano pomiarów ciśnienia krwi, a częstotliwość tych pomiarów z czasem nie wzrastała. Około 60% ogólnych wizyt i ponad 70% konsultacji dla pacjentów z ChW lub po udarze obejmowało pomiar ciśnienia krwi. Wykazano również potrzebę częstszych porad dotyczących aktywności fizycznej w gabinetach lekarzy rodzinnych. Pomimo wzrostu liczby takich porad, zwłaszcza w profilaktyce pierwotnej, nadal była ona niewystarczająca — taką poradę otrzymało 10% osób z grupy niskiego ryzyka i 30% pacjentów objętych profilaktyką wtórną. W badaniach prowadzonych przez Piwońską i wsp. zalecenia dotyczące aktywności fizycznej częściej były udzielane mężczyznom oraz osobom z czynnikami ryzyka lub chorobami przewlekłymi. Jednak odsetek respondentów, którzy zapamiętali takie porady wynosił około 20–25% i był on niższy niż odnotowany w badaniu EUROPREVIEW, w którym wynosił 55%. Amerykańscy lekarze rodzinni zgłaszali trudności związane z udzielaniem porad prewencyjnych — najczęściej był to brak czasu, brak szczegółowej wiedzy na temat rodzajów ćwiczeń oraz wątpliwości dotyczące możliwości wpływania na zachowanie pacjentów w kierunku zdrowszego stylu życia [74].
Co zatem można zrobić?
Należy poprawić wykrywanie czynników ryzyka (zwiększenie świadomości społecznej poprzez edukację zdrowotną rozpoczynającą się od najmłodszych lat — obejmując nią już dzieci w wieku przedszkolnym i konsekwentnie kontynuując przez całe życie), jak również ich kontrolę poprzez zdecydowane wdrażanie zarówno leczenia niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego. Szczególnie istotne jest jednoczesne wdrażanie tych czterech filarów prewencji CHUK. Samo zwiększenie wykrywalności czynników ryzyka bez kompleksowego leczenia i edukacji nie przyniesie sukcesu ani długo oczekiwanej zmiany w trendach śmiertelności z powodu CHUK. Takie podejście do prewencji CHUK jest z pewnością słuszne. Metody te jednak były już wcześniej wdrażane w polskiej populacji, jednak uzyskane efekty nie były satysfakcjonujące, o czym świadczą wyniki wcześniej przytoczonych badań epidemiologicznych. Międzynarodowe i polskie grupy ekspertów stale publikują nowe wytyczne dotyczące prewencji CHUK, zalecając coraz bardziej rygorystyczne progi kontrolne dla czynników ryzyka, na przykład docelowe stężenia LDL-C. Jak wykazano wcześniej, w codziennej praktyce lekarze mają trudności z pełnym wdrożeniem wytycznych dotyczących prewencji CHUK. Bez odpowiedniej edukacji zarówno pacjentów, jak i lekarzy, może to prowadzić do niepotrzebnej frustracji. Z tego powodu zarówno lekarz, jak i pacjent powinni mieć podstawową wiedzę na temat tego, dlaczego wartości docelowe się zmieniają, oraz świadomość, że podstawą wiedzy epidemiologicznej jest medycyna oparta na faktach (EBM, evidence-based medicine).
Autorzy chcą podkreślić, że nie negują potrzeby ustalania nowych celów, takich jak cele dotyczące terapii hipotensyjnej i obniżającej stężenie lipidów, i nie kwestionują wyników współczesnych badań epidemiologicznych.
Proponują jednak zmianę paradygmatu w obecnej strategii prewencji CHUK. Natura ludzka, choć wydaje się skomplikowana, w rzeczywistości działa na prostych zasadach. Jeśli ludzie nie zauważają szybkich i namacalnych efektów swoich decyzji, ich motywacja maleje, co skutkuje zmniejszeniem wytrwałości w stosowaniu się do zaleceń medycznych. W wielu krajach prowadzenie pojazdu bez zapiętych pasów bezpieczeństwa skutkuje karami finansowymi. Firmy ubezpieczeniowe, na przykład w przypadku samochodów, podnoszą składki ubezpieczeniowe kierowcom, którzy jeżdżą nieodpowiedzialnie, ponieważ zwiększają oni ryzyko tzw. wskaźnika szkodowości. Korzystając z tych doświadczeń, można by podnieść składki na ubezpieczenie zdrowotne pacjentom, którzy nie chcą zmieniać swoich modyfikowalnych czynników ryzyka CHUK, i obniżyć składki tym, którzy osiągają wyznaczone cele prewencyjne. Można także wprowadzić rozwiązania zmniejszające podatek od dochodu dla osób wykonujących badania prewencyjne i osiągające cele w zmniejszaniu modyfikowalnych czynników ryzyka. Dodatkowo można zmienić system nagradzania lekarzy, którzy osiągają wyznaczone cele zdrowotne u swoich pacjentów. Wprowadzenie zachęty finansowej za sukces mogłoby najlepiej zmotywować zarówno pacjentów, jak i lekarzy do ograniczenia szeroko rozumianej inercji terapeutycznej oraz zapewnić znaczną poprawę w kontroli czynników ryzyka CHUK.
Wkład autorów
M.W. — pomysł manuskryptu, analiza danych, interpretacja wyników, sporządzenie manuskryptu. M.Z. — analiza danych; A.T. — krytyczne uwagi do manuskryptu; A.N. — pomysł napisania pracy, analiza danych, interpretacja wyników. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję manuskryptu
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
