Nowy blok prawej odnogi pęczka Hisa jako pierwszy objaw subklinicznego odrzucania przeszczepionego serca

New right bundle branch block after heart transplant as sign of subclinical rejection

Joanna Wdowczyk1, Karolina Dorniak2, Iwona Stopczyńska1, Marcin Gruchała1

1I Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
2Zakład Diagnostyki Chorób Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Adres do korespondencji:
dr n. med. Joanna Wdowczyk, I Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80–177 Gdańsk, e-mail: jwdowczyk@gumed.edu.pl

Standardowy elektrokardiogram (EKG) w połączeniu z echokardiografią (ECHO) jest wiarygodną i miarodajną metodą przesiewową w ocenie chorego po przeszczepieniu serca. Poniżej przedstawiono przypadek 28-letniego pacjenta w 4. roku po przeszczepieniu serca, z wywiadem ostrego odrzucania komórkowego, waskulopatią tętnic wieńcowych serca przeszczepionego, po przezskórnej interwencji wieńcowej z implantacją stentu do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (GPZ), który zgłosił się na planową wizytę kontrolną do poradni przeszczepowej. Z powodu niespecyficznych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, nowych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego pod postacią bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) w kontrolnym EKG oraz nowych odcinkowych zaburzeń kurczliwości w ECHO pacjenta skierowano w trybie pilnym do szpitala. W kontrolnej koronarografii nie stwierdzono nawrotu zwężenia w stencie w GPZ ani innych istotnych hemodynamicznie zmian w tętnicach wieńcowych. W EKG zaobserwowano nieliczne pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe. Nie stwierdzono istotnego wzrostu stężenia wysokoczułej troponiny I (hsTnI). Wynik rezonansu magnetycznego (MRI) serca wskazywał na umiarkowane obniżenie funkcji lewej komory (LV) z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF] 42%) oraz uogólniony ostry proces zapalnego uszkodzenia, sugerując ostre odrzucanie. Zaobserwowano znamienne zwiększenie globalnej intensywności sygnału mięśnia sercowego w sekwencjach T2STIR (ryc. 1) i w sekwencjach T1-zależnych we wczesnym badaniu po podaniu kontrastu, śródścienne późne wzmocnienie (ryc. 2) oraz zlokalizowane późne wzmocnienie typu wieńcowego. W biopsji graftu zanotowano wynik 1R wg klasyfikacji ostrego odrzucania komórkowego (ACR) ISHLT odpowiadający łagodnemu odrzucaniu oraz cechy efektu Quiltego, bez cech odrzucania humoralnego. Włączono terapię metyloprednisolonem 1 × 1000 mg przez 3 dni, a następnie kontynuowano terapię doustną prednizonem 1 × 40 mg w zmniejszających dawkach. Kontynuowano też dotychczasową terapię ewerolimusem i mykofenolem mofetilu. W kontrolnych badaniach ECHO oraz MRI po 18 dniach steroidoterapii zwracała uwagę mniejsza objętość LV oraz poprawa LVEF, jednak nadal utrzymywały się cechy ostrego odwracalnego uszkodzenia. W przebiegu hospitalizacji pacjent był w stanie stabilnym krążeniowo, nie zgłaszał dolegliwości. W wielokrotnie wykonanych EKG zaobserwowano RBBB z QRS ok. 135 ms, a w badaniach dodatkowych stwierdzono: Aspergillus galaktomannan, Candida mannan ujemne, ujemne wyniki w kierunku infekcji CMV i EBV, przeciwciała anty-HLA klasy I i II, przeciwciała anty MIC ujemne. Przebieg hospitalizacji był niepowikłany. Po 3 miesiącach wykonano kontrolne badanie MRI. Obserwowano dalsze nieznaczne zmniejszenie objętości LV i poprawę LVEF do ok. 61%, intensywność sygnału miokardium względem mięśni szkieletowych w sekwencjach T2STIR nie była znamiennie zwiększona, nie stwierdzono cech ostrego odwracalnego uszkodzenia. Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego w EKG są często obserwowane u pacjentów po przeszczepieniu serca. Nowe RBBB z towarzyszącymi zaburzeniami kurczliwości w ECHO przy podejrzeniu ostrego odrzucania powinno być różnicowane z waskulopatią serca przeszczepionego. Biopsja endomiokardialna w detekcji ostrego odrzucania może być niedoskonałym narzędziem diagnostycznym. Badania MRI są pomocne w różnicowaniu przyczyn zaburzeń funkcji graftu. W niniejszym przypadku pojawienie się RBBB było wg autorów pierwszym sygnałem subklinicznego ostrego odrzucania graftu.

Konflikt interesów: nie zgłoszono

Rycina 1. Znamiennie zwiększona intensywność sygnału miokardium względem mięśnia szkieletowego w sekwencji T2STIR

Rycina 2. Obraz LGE; rozlane śródścienne późne wzmocnienie w mięśniu lewej komory