Diagnostyka zaburzeń czynnościowych i morfologicznych przełyku u chorych poddanych zabiegowi ablacji z powodu migotania przedsionków

Diagnostic of morphological and functional esophageal disfunction in patients exoposed to radiofrequency catheter ablation of atrial fibrilation

Krzysztof Sikora1, Sebastian Stec2, Wiesław Tarnowski3, Marek Sikora1, Piotr Kułakowski2

1Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Grochowski, Warszawa
2Klinika Kardiologii, Szpital Grochowski, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
3Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. dr W. Orłowskiego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

Adres do korespondencji:
Lek. Krzysztof Sikora, Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Grochowski, ul. Grenadierow 51/59, 04–073 Warszawa, e-mail: cyzskora@esculap.pl

Ablacja migotania przedsionków (AF) jest uznaną metodą leczenia tej arytmii. Z powodu bliskości anatomicznej tylnej ściany lewego przedsionka i przełyku istnieje ryzyko jego uszkodzenia, włącznie z wytworzeniem przetoki przedsionkowo-przełykowej. Znane są także zaburzenia czynnościowe przełyku występujące po zabiegu ablacji. Na Oddział Kardiologii przyjęto 60-letniego pacjenta z objawowym, opornym na farmakoterapię AF w klasie EHRA 3 w celu wykonania ablacji prądem o wysokiej częstotliwości (RF) — okrężnej izolacji żył płucnych z powodu AF. Zaplanowano diagnostykę zaburzeń czynnościowych przełyku przed i po ablacji. Wykonano gastroskopię, impedancję przełykową i manometrię przełykową. Badania te przeprowadzono u pacjenta 3 dni przed zaplanowaną ablacją oraz 3 i 30 dni po zabiegu. W manometrii przełykowej stwierdzono w kolejnych badaniach zmniejszenie średniego ciśnienia spoczynkowego w dolnym zwieraczu przełyku z 38,9 mm Hg (przed ablacją) do 17,8 mm Hg (3 dni po zabiegu). Po miesiącu od ablacji stwierdzono ponowny wzrost wartości średniego ciśnienia spoczynkowego w dolnym zwieraczu przełyku do 28,1 mm Hg. Redukcji napięcia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku towarzyszył spadek wartości wskaźnika IRP, opisującego relaksację dolnego zwieracza przełyku po wykonanym przełknięciu. Wskaźnik ten obniżył się z początkowego 8,71 mm Hg do 2,915 mm Hg stwierdzonego 3 dni po ablacji, a następnie po miesiącu od zabiegu wzrósł do 6,59 mm Hg. U pacjenta początkowo, podczas manometrii przełykowej stwierdzono 100% przełknięć prawidłowych, perystaltycznych. Po ablacji nastąpiło pogorszenie fali perystaltycznej ściany przełyku i zmniejszenia odsetka przełknięć prawidłowych do 65%. Po miesiącu od zabiegu zaobserwowano stopniową poprawę motoryki ściany przełyku i 85% przełknięć perystaltycznych. Upośledzonej perystaltyce ściany przełyku towarzyszyło zmniejszenie średniej amplitudy skurczów ściany przełyku z 89,5 mm Hg do 63,9 mm Hg. stwierdzanej tuż po ablacji i do 64,0 mm Hg miesiąc po zabiegu (ryc. 1). W impedancji przełykowej początkowo obserwowano niskie wartości wskaźnika DeMeestera (1,4) opisującego nasilenie refluksu żołądkowo-przełykowego. Współczynnik ten stopniowo wzrastał — do 2,2 podczas badania po 3 dniach od ablacji oraz do 3,4 stwierdzanych po miesiącu od zabiegu. Zwiększyła się również całkowita liczba refluksów żołądkowo-przełykowych z 25 (przed zabiegiem) do 47 (3 dni po ablacji). Po miesiącu całkowita liczba refluksów wynosiła 10. Zanotowano również wzrost liczby epizodów refluksów niekwaśnych z 18 do 35 stwierdzanych 3 dni po ablacji. Po miesiącu ich liczba wynosiła już tylko 7 (ryc. 2). W gastroskopii wykonanej przed zabiegiem zaobserwowano zapalenie błony śluzowej żołądka i przepuklinę rozworu przełykowego przepony. Podobny obraz gastroskopowy utrzymywał się w badaniach wykonanych 3 dni oraz miesiąc po zabiegu. Nie stwierdzono nasilenia zmian zapalnych ani wystąpienia nowych zmian w przełyku po ablacji. Podsumowując, przejściowe zaburzenia czynności przełyku, stwierdzone u opisywanego chorego i występujące prawdopodobnie u większości pacjentów poddawanych ablacji AF, dodatkowo wskazują na konieczność zachowania szczególnej ostrożności podczas aplikacji RF w obrębie tylnej ściany lewego przedsionka.

Rycina 1. Manometria przełykowa wykonana 3 dni przed, 3 dni po i 30 dni po zabiegu ablacji

Rycina 2. Impedancja przełykowa wykonana 3 dni przed, 3 dni po i 30 dni po zabiegu ablacji

Konflikt interesów: nie zgłoszono