WPROWADZENIE DO KARDIOONKOLOGII. WYTYCZNE ESC

W USA w 2020 roku 5-letnie przeżycie pacjentów z nowotworem oszacowano na poziomie prawie 70%, a najczęstszą przyczyną zgonu w tej grupie były choroby sercowo-naczyniowe. Zapadalność zarówno na choroby sercowo-naczyniowe, jak i nowotworowe wzrasta wraz z wiekiem i wiąże się z tymi samymi czynnikami ryzyka. Z tego powodu w starzejących się populacjach, jakimi są społeczeństwa Europy i Ameryki, współistnienie obydwu tych schorzeń staje się coraz bardziej powszechne.

Najważniejszym zadaniem kardioonkologii jest ocena ryzyka wystąpienia różnych powikłań kardiologicznych w trakcie i po terapii onkologicznej, w tym także wad zastawkowych serca (VHD, valvular heart disease). Jeśli powikłanie kardiologiczne zostanie zdiagnozowane, zadaniem kardiologa jest leczenie wszystkich chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą nowotworową, tak aby nie dopuścić do rezygnacji ze specyficznej terapii onkologicznej lub maksymalnie skrócić czas jej odstawienia.

Wada zastawkowa serca u pacjentów z chorobą nowotworową najczęściej występuje w ramach scenariuszy wymienionych poniżej:

Niezależnie od etiologii VHD kryterium jej istotności u osób z chorobą nowotworową jest identyczne jak u osób bez procesu onkologicznego.

W sierpniu 2022 roku opublikowano pierwsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) dotyczące kardiologicznego postępowania z pacjentem onkologicznym (KO) [1]. Dokument zastąpił bądź też uzupełnił stanowisko ekspertów ESC dotyczące toksycznego wpływu leczenia onkologicznego na układ sercowo-naczyniowy z 2016 roku [2].

Wytyczne KO ESC 2022 [1] kładą nacisk na ocenę ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Występująca już przed leczeniem onkologicznym istotna, to jest ciężka, VHD uznana została za czynnik wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych przy zastosowaniu antracyklin, terapii anty-HER2 oraz skojarzonej terapii inhibitorami BRAF i MEK [1]. W opinii autorów nie jest w pełni możliwe wyjaśnienie przyczyn, dla których akurat w przypadku tych grup leków wada zastawkowa ma tak duże znaczenie. Prawdopodobnie sama obecność uszkodzenia zastawki może wiązać się z bezobjawowym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Wynikać to może ze zwiększonego naprężenia miokardium, co jest czynnikiem predysponującym do dysfunkcji kardiomiocytów i późniejszej kardiotoksyczności. Ponadto sama obecność istotnej dysfunkcji zastawki powoduje niekiedy przeszacowanie wyjściowej frakcji wyrzutowej (EF, ejection fraction) lewej komory.

Z tego powodu wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka kardiotoksyczności (w tym z istotną VHD leczeni wymienionymi wyżej lekami) powinni pozostawać pod intensywniejszą kontrolą kardiologiczną (obrazowanie serca i ocena biomarkerów) w trakcie leczenia i po nim, a leczenie onkologiczne powinno u nich zostać przedyskutowane w zespole interdyscyplinarnym (MDT, multidisciplinary team) (zalecenia klasy I, poziom wiarygodności danych C). W prewencji pierwotnej w tej grupie chorych należy rozważyć dołączenie beta-blokera, inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę i statyny, niezależnie od etiologii wady (zalecenia klasy IIa, poziom wiarygodności danych C) [1].

U każdego chorego przed leczeniem onkologicznym wytyczne KO zalecają wykonanie badania echokardiograficznego z oceną EF metodą echokardiografii trójwymiarowej i ocenę globalnego podłużnego odkształcenia lewej komory, o ile są dostępne (zalecenia klasy I).

Poza opisaną oceną ryzyka (tab. 1) powikłań sercowo-naczyniowych wytyczne KO ESC 2022 [1] nie zawierają specjalnych zaleceń postępowania zarówno u chorych z dysfunkcją zastawki zdiagnozowaną przed zachorowaniem na nowotwór, jak i u chorych z wadą wykształconą w trakcie leczenia onkologicznego, a jedynie odwołują się (zalecenia klasy I, poziom wiarygodności danych C) bezpośrednio do wytycznych ESC/EACTS 2021 dotyczących leczenia wad zastawkowych serca [4].

Pacjentom z chorobą nowotworową z wcześniej występującą ciężką VHD w trakcie onkoterapii rekomenduje się (zalecenia klasy I, poziom wiarygodności danych C) postępowanie z VHD zgodnie z wytycznymi ESC 2021, z uwzględnieniem rokowania onkologicznego i preferencji pacjenta.

Pacjentom z chorobą nowotworową i VHD powstałą w trakcie onkoterapii rekomenduje się (zalecenia klasy I, poziom wiarygodności danych C) postępowanie z wadą serca zgodnie z wytycznymi ESC 2021 z uwzględnieniem rokowania onkologicznego i chorób współistniejących. Dokument ten jednak nie odnosi się szerzej do odrębności postępowania u pacjentów z chorobą nowotworową [4]. Można w nim znaleźć jedynie ogólne i pośrednio odwołujące się do tej trudnej grupy chorych zalecenia. W części poświęconej ocenie pacjenta pod kątem interwencji zastawkowej ocena kliniczna według wytycznych powinna zawierać między innymi szacowaną długość życia i występowanie chorób współistniejących z udziałem Kardiogrupy. Wytyczne zalecają rozważenie stosunku korzyści i ryzyka okołozabiegowego poprzez zastosowanie znanych kalkulatorów ryzyka. Skala przewidywanego ryzyka zgonu według Society of Thoracic Surgeons (STS-PROM) oraz skala European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II) zalecane są do stratyfikowania pacjentów do grup dużego i małego ryzyka operacji. Jednak tylko narzędzie STS uwzględnia przebytą radioterapię śródpiersia i wywiad choroby nowotworowej.

Specjalne postępowanie dla pacjentów z chorobą nowotworową wytyczne KO ESC 2022 [1] przewidują jedynie dla chorych po przebytej w przeszłości radioterapii przy umiarkowanym ryzyku operacyjnym w ciężkiej objawowej stenozie zastawki aortalnej (AS, aortic stenosis). U tych pacjentów powinno się rozważyć zabieg przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) (zalecenia klasy IIa, poziom wiarygodności danych B).

Choremu rekomenduje się konsultację MDT składającego się z kardiologa z doświadczeniem w kardioonkologii, onkologa, kardiologa inwazyjnego, kardiochirurga, anestezjologa oraz specjalisty medycyny paliatywnej, by określić ryzyko operacyjne (zalecenie klasy I, poziom wiarygodności danych C).

Pacjenci z chorobą nowotworową często nie są dobrymi kandydatami do klasycznych zabiegów kardiochirurgicznych, a raczej do małoinwazyjnych zabiegów bez krążenia pozaustrojowego oraz do przezcewnikowych metod leczenia VHD [5, 6].

Biorąc pod uwagę fakt, że wymienione wytyczne skupiają się w bardzo ograniczonym stopniu i dość ogólnie nad szczególną grupą pacjentów, jakimi są chorzy z wadą zastawkową w trakcie leczenia onkologicznego, niniejsze opracowanie stanowiska ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wydaje się szczególnie ważne i potrzebne.

W Polsce w 2021 roku wykonano ponad 2000 zabiegów TAVI, 256 zabiegów przezcewnikowych na zastawce mitralnej „brzeg-do-brzegu” (TEER, transcatheter mitral edge-to-edge repair), 29 przezskórnych implantacji zastawki tętnicy płucnej i 19 zabiegów na zastawce trójdzielnej. Przeprowadzono także 8294 operacji zastawkowych, w tym 7085 wszczepień protez zastawkowych i 1744 plastyk zastawkowych. Wszystkie zabiegi podlegały refundacji, z wyjątkiem interwencji na zastawce trójdzielnej. Kluczowa dla kwalifikacji do zabiegu jest ocena onkologiczna z określeniem rokowania chorego (przeżycie powyżej roku). Wszystkie wymienione zabiegi dotyczyły chorych z VHD w Polsce, z tego pewna część to chorzy z chorobą nowotworową i tym ostatnim pacjentom jest poświęcone niniejsze opracowanie.

Ocena kliniczna kardioonkologiczna — podsumowanie

METODY DIAGNOSTYCZNE OCENY WADY ZASTAWKOWEJ SERCA U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Zastosowanie technik obrazowych w ocenie VHD u pacjentów z chorobą nowotworową zasadniczo nie różni się od ogólnych rekomendacji dla tych jednostek chorobowych przedstawionych przez towarzystwa kardiologiczne i grupy eksperckie. Wyjątkiem są pewne odrębności wynikające z dodatkowych okoliczności związanych z samym procesem nowotworowym lub powikłaniami czy efektami ubocznymi terapii przeciwnowotworowych.

Echokardiografia jest techniką obrazową pierwszego wyboru w diagnostyce VHD, również u pacjentów z chorobą nowotworową [7]. Zasady oceny zostały przedstawione szczegółowo w odpowiednich dokumentach Europejskiej Asocjacji Obrazowania Sercowo-Naczyniowego i Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego [8, 9]. Pomimo tego, że badanie przezklatkowe często wystarcza dla określenia charakteru zmian zastawkowych i hemodynamicznych zaburzeń wynikających z wady, echokardiografia przezprzełykowa (TEE, transoesophageal echocardiography) (zwłaszcza wzbogacona o opcję 3D) może być pomocna w bardziej szczegółowej ocenie patologii zastawkowej, przynosząc ewidentną wartość dodaną zwłaszcza w zapaleniu wsierdzia. Należy podkreślić, że warunkiem przeprowadzenia badania jest wykluczenie procesu nowotworowego lub skutków jego leczenia w obrębie przełyku.

Należy pamiętać, że ilościowa ocena stopnia ciężkości wad może być zaburzona toksycznym wpływem leków przeciwnowotworowych na funkcję lewej i prawej komory serca. Podobnie jest z wykorzystaniem rutynowych progów decyzyjnych opartych na pomiarze EF czy globalnego odkształcenia podłużnego miokardium lewej komory przy kwalifikacji chorych do interwencji na zastawkach, która może być utrudniona w przypadku nałożenia się kardiotoksycznego efektu chemioterapii lub radioterapii. Ze względu na brak danych na ten temat w dostępnym piśmiennictwie, w takich przypadkach konieczna jest indywidualizacja oceny chorego.

Tomografia komputerowa (CT, computed tomography) serca ani rezonans magnetyczny (CMR, cardiac magnetic resonance) nie są wykonywane rutynowo w diagnostyce VHD i mają znaczenie pomocnicze. Tomografia serca odgrywa ważną rolę w planowaniu zabiegów przezcewnikowych i chirurgicznych na zastawkach serca, w tym w ocenie zwapnień w opuszce aorty, uwapnienia zastawki aortalnej (calcium score), pomiarze pierścienia zastawkowego, wysokości ujść tętnic wieńcowych oraz w ocenie tętnic obwodowych w kontekście dostępów przy interwencjach przezcewnikowych. W niektórych przypadkach CT może być pomocna w identyfikacji powikłań okołozastawkowych infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwłaszcza ropni i tętniaków rzekomych [10].

Rezonans magnetyczny serca bywa wykorzystywany do oceny ilościowej wad zastawkowych, w szczególności niedomykalności, przy wątpliwościach w interpretacji obrazowania echokardiograficznego. Technika ta dostarcza ważnej prognostycznie informacji na temat zaawansowania włóknienia miokardium jako następstwa wad zastawkowych i/lub terapii onkologicznych. Rezonans magnetyczny i w mniejszym stopniu CT mogą być pomocne w ocenie etiologii patologicznych mas na zastawkach, w tym różnicowaniu zmian nowotworowych od skrzeplin [11].

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET, positron emission tomography) znajduje zastosowanie w diagnostyce zapalenia wsierdzia na protezach zastawkowych [12].

Zarówno CT, jak i CMR oraz PET stanowią ważny element w diagnostyce zespołu rakowiaka, dostarczając informacji na temat mechanizmów dysfunkcji zastawek (zakrzepica vs. depozyty rakowiakowe — CT i CMR) oraz identyfikując przerzuty do serca (PET) [13].

Echokardiografia jest techniką bezpieczną dla pacjenta, co ma istotne znaczenie, zwłaszcza w przypadku badań seryjnych służących monitorowaniu stanu kardiologicznego. Za wyjątkiem szczególnych sytuacji związanych z obecnością w ciele pacjenta elementów ferromagnetycznych, bezpieczną techniką jest również CMR. Szczególną grupą chorych, u których to badanie może być niebezpieczne, są kobiety po pierwszym etapie rekonstrukcji piersi za pomocą ekspanderów tkankowych w związku z ryzykiem przemieszczenia się portu wrażliwego na pole magnetyczne [٧]. Z powodu ekspozycji na promieniowanie jonizujące w czasie CT i PET celowość diagnostyki z udziałem tych metod, pomimo relatywnie niskiego narażenia pacjenta w trakcie pojedynczego badania, powinna być u pacjentów z chorobą nowotworową szczegółowo przemyślana.

Metody diagnostyczne oceny serca u pacjentów onkologicznych z wadą zastawkową serca — podsumowanie

PACJENCI PO PRZEBYTEJ CHEMIOTERAPII Z WTÓRNIE ROZWINIĘTĄ WADĄ ZASTAWKOWĄ SERCA

W trakcie choroby nowotworowej lub po jej wyleczeniu może rozwinąć się nowa wada zastawki serca lub dojść do progresji obecnej wcześniej wady w następstwie: chemioterapii, radioterapii czy sytuacji zaistniałych podczas leczenia onkologicznego, takich jak: ostry zespół wieńcowy, zapalenie wsierdzia, nadciśnienie płucne, a także zakrzepica zastawki mechanicznej.

Zwykle należy rozważać dwa typy uszkodzenia zastawek: pierwotny (strukturalny), który jest następstwem uszkodzenia elementów aparatu zastawkowego i wtórny (funkcjonalny), kiedy dochodzi do przebudowy, powiększenia i zmiany geometrii lewej komory, co prowadzi do dysfunkcji zastawki. Odrębny typ dysfunkcji stanowi zaburzenie czynności zastawki przez wnikający w jej obszar guz (najczęściej śluzak), co może być przyczyną czynnościowego zwężenia ujścia.

Uszkodzenie miokardium, przebudowa i dysfunkcja skurczowa lewej komory oraz objawowa niewydolność serca (HF, heart failure), które rozwijają się w następstwie leczenia onkologicznego, określane są jako związana z terapią nowotworową dysfunkcja serca (CTRCD cancer therapy related cardiac dysfunction). Uszkodzenie serca może być spowodowane przez leki onkologiczne bazujące na różnych mechanizmach [14], CTRCD jest więc zespołem wieloetiologicznych objawów klinicznych i zmian morfologicznych w następstwie toksycznego działania onkoterapii, w tym także na funkcję zastawki. Do leków, które mogą prowadzić do CTRCD i równocześnie wtórnej wady zastawek przedsionkowo-komorowych należą: klasyczne cytostatyki, celowane molekularnie leki onkologiczne i immunoterapia. Wtórną niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych na skutek przebudowy lewej komory radioterapia powoduje rzadko, częściej prowadzi do zmian strukturalnych aparatu zastawkowego.

Mniej udokumentowany jest wpływ chemioterapii na uszkodzenie pierwotne tkanek aparatu zastawkowego. Dane z literatury nie są tak jednoznaczne jak dla radioterapii. Można znaleźć zarówno publikacje potwierdzające [14], jak i wykluczające [15, 16] taki związek. W następstwie toksycznego oddziaływania chemioterapii należy spodziewać się głównie wtórnych wad ujść przedsionkowo-komorowych, czyli niedomykalności mitralnej (MR, mitral regurgitation) i trójdzielnej (TR, tricuspid regurgitation).

Leczenie wtórnej wady związanej z CTRDC jest takie samo jak w wadach czynnościowych o innej etiologii. Podstawą terapii jest leczenie farmakologiczne HF (beta-adrenolityki, flozyny, inhibitory konwertazy/sartany, sakubitryl/walsartan, antagoniści receptora mineralokortykoidowego, diuretyki) [16]. Odpowiednio wczesne zastosowanie leczenia farmakologicznego ma istotny wpływ na przeżycie, a także na przebudowę lewej komory i wielkość fali zwrotnej [17]. Korzystny wpływ na remodeling lewej komory i wielkość fali w MR ma również zastosowanie terapii resynchronizującej u pacjentów, którzy spełniają standardowe kryteria [18]. Dodatkową opcją u wybranych pacjentów jest leczenie interwencyjne ciężkiej MR.

Pacjenci po przebytej chemioterapii z wtórnie rozwiniętą wadą zastawkową serca — podsumowanie

PACJENCI PO PRZEBYTEJ RADIOTERAPII Z WTÓRNIE ROZWINIĘTĄ WADĄ ZASTAWKOWĄ SERCA

Głównym czynnikiem onkoterapii uszkadzającym zastawki serca jest radioterapia powodująca uszkodzenie miękkich tkanek aparatu zastawkowego. Dotyczy to głównie pacjentów z ziarnicą złośliwą lub guzem lewej piersi poddanych terapii w latach 1965–1995, przed erą nowoczesnego planowania radioterapii [19].

Ekspozycji na radiację poddawane są także inne tkanki poza zastawkami znajdujące się w polu napromieniowania. Zatem zwykle uszkodzeniu zastawek towarzyszy popromienne zapalenie wsierdzia, nasilona miażdżyca tętnic wieńcowych oraz tętnic klatki piersiowej (aorty, tętnic szyjnych, podobojczykowej, pachowej, piersiowych wewnętrznych), dysfunkcja rozkurczowa lewej komory (w następstwie nadmiernego włóknienia miokardium), kardiomiopatia restrykcyjna, zaburzenia rytmu i przewodzenia (zwłóknienia tkanek układu przewodzącego) [20].

Mechanizm uszkodzenia aparatu zastawkowego w następstwie radioterapii nie jest w pełni zrozumiały. Najprawdopodobniej w następstwie mikrouszkodzeń śródbłonka i komórek śródmiąższowych wsierdzia zostaje zapoczątkowany proces „subklinicznego”, postępującego zapalenia, uwolnienia cytokin i białek morfogenetycznych kości, a w następstwie odkładania się kolagenu, włóknienia i powstania zwapnień [21]. Sama choroba nowotworowa jest także przewlekłym procesem zapalnym, co dodatkowo może nasilać zmiany na zastawkach. Popromiennych strukturalnych uszkodzeń zastawek serca należy się spodziewać po radioterapii ukierunkowanej głównie na lewą stronę i przednią część klatki piersiowej z ekspozycją na serce.

U pacjentów po radioterapii obejmującej śródpiersie, ryzyko wady zastawkowej wzrastało 34-krotnie w porównaniu z populacją z badania Framingham, która nie była poddana ekspozycji na promieniowanie [22]. Wraz z upływem czasu od ekspozycji na promieniowanie częstość wykrywanych wad zastawkowych wzrasta. Klinicznie istotną wadę zastawkową stwierdza się u 1% pacjentów po 10 latach, 5% po 15 latach i 6% po 20 latach od radioterapii [8]. Częstość stwierdzanych uszkodzeń wzrasta znacznie po 20 latach od ekspozycji [23], łagodna niedomykalność aortalna (AR, aortic regurgitation) stwierdzana była u nawet 45% pacjentów, umiarkowana natomiast u 15%, zastawkowe zwężenie lewego ujścia tętniczego u 16%, łagodna MR u 48%, łagodna niedomykalność zastawki pnia płucnego u 12%. Wśród dorosłych osób wyleczonych z choroby nowotworowej w dzieciństwie częściej niż w populacji ogólnej obecna jest TR z powodów, które nie są jasne [24]. Większość wad zastawkowych w omawianej populacji ma jednak charakter łagodny lub umiarkowany, niewymagający leczenia zabiegowego. W nielicznych przypadkach wada jest zaawansowana i występuje potrzeba leczenia zabiegowego.

Czynniki ryzyka predysponujące do rozwoju VHD w następstwie radioterapii przedstawia tabela 2 [25].

Morfologia popromiennych zmian w aparacie zastawkowym

Zmiany w następstwie radioterapii polegają na zwłóknieniu, pogrubieniu, zwapnieniu, skróceniu płatków zastawek; zwłóknieniu, zwapnieniu, zniekształceniu, zwyrodnieniu pierścienia mitralnego, aortalnego oraz aorty wstępującej, zwłaszcza w obrębie podstawy. Zwłóknienia i zwapnienia mogą być rozlane ogniskowo, przypadkowo lub tworzyć łączące się ze sobą rozległe konglomeraty.

Zmiany w płatkach zastawki mitralnej lokalizują się głównie w ich częściach podstawnych i środkowych, podczas gdy ich obszary koniuszkowe („szczytowe”) blisko linii koaptacji oraz spoidła nie wykazują nasilonych uszkodzeń [26, 27] (ryc. 1). Takie rozmieszczenie zmian pozwala odróżnić uszkodzenie popromienne od choroby reumatycznej, w której całe płatki zastawki są zwyrodniałe, a spoidła zwykle zwłókniałe i zrośnięte [1].

Rycina 1. Niedomykalność zastawki mitralnej po radioterapii. Widoczne zwłóknienia głównie w pierścieniu i podstawnych częściach płatków mitralnych, a niewielkie zmiany w częściach szczytowych

Zmiany po radioterapii częściej są obecne na zastawkach lewego serca (zastawkach mitralnej i aortalnej). Uważa się, że wynika to z wyższego ciśnienia po lewej stronie, co nasila mikrouszkodzenia popromienne. Niedomykalności rozwijają się częściej niż stenozy. Stenoza częściej dotyczy zastawki aortalnej [28–30].

Obecność typowo skonfigurowanych zmian równocześnie na zastawce aortalnej, mitralnej i łączu opuszkowo-aortalnym uważane jest za dość typowy obraz uszkodzeń po radioterapii [26] (ryc. 2).

Rycina 2. Wady zastawkowe po radioterapii. Pogrubienie kurtyny mitro-aortalnej. Umiarkowana niedomykalność mitralna

Dość charakterystycznym obrazem jest także zwłókniała, zwapniała aorta piersiowa, określana w piśmiennictwie jako aorta „perlista/porcelanowa” (ryc. 3).

Istotne uszkodzenia zastawek pojawiają się znamiennie częściej po przekroczeniu dawki >30 Gy [31]. Warto podkreślić, że po ekspozycji na promieniowanie w zakresie dawek 20–30 Gy, czyli powszechnie stosowanych współcześnie, ryzyko uszkodzeń jest niewielkie [32]. Niektóre obserwacje wskazują, że chemioterapia stosowana przed lub w trakcie radioterapii może uwrażliwiać tkanki aparatu zastawkowego na promieniowanie [1].

Metodą z wyboru do oceny popromiennych zmian na zastawkach serca jest badanie echokardiograficzne. Typowe cechy echokardiograficzne popromiennej wady zastawkowej przedstawia tabela 3.

Monitorowanie pacjentów po przebytej radioterapii zostało opracowane w stanowisku ekspertów Europejskiej Asocjacji Obrazowania i Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego w 2013 roku [25]. U wszystkich pacjentów po napromieniowaniu przedniej i lewej części klatki piersiowej należy prowadzić coroczne badanie podmiotowe i przedmiotowe w poszukiwaniu nowego szmeru nad sercem i tętnicami szyjnymi, objawów neurologicznych, HF i bólów wieńcowych oraz intensywnie ograniczać czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. W przypadku pacjentów bezobjawowych niskiego ryzyka badanie echokardiograficzne należy wykonać po 10 latach od zakończenia leczenia onkologicznego i powtarzać je co 5 lat. U chorych wysokiego ryzyka (po radioterapii przedniej lub lewej części klatki piersiowej i z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka kardiotoksyczności) badanie echokardiograficzne należy przeprowadzić najpóźniej po 5 latach po radioterapii i rozważyć nieinwazyjne testy obciążeniowe.

W populacji pacjentów z chorobą nowotworową z powodu zwiększonego ryzyka krwawień częściej należy rozważać zabiegi małoinwazyjne i interwencje przezcewnikowe, zwłaszcza w leczeniu ciężkiej AS [5, 6]. W szczególnych sytuacjach można także rozważyć strategię przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej w przypadku jej niedomykalności [33].

Problemem u pacjentów z chorobą nowotworową mogą być zwłóknienia w śródpiersiu, osierdziu i opłucnej oraz choroba wieńcowa w następstwie wcześniejszej ekspozycji na promieniowanie. Utrudnienia podczas operacji wiążą się także z częstym współistnieniem zrostów w osierdziu po zaciskającym zapaleniu osierdzia, obecnością dysfunkcji lewej komory, „porcelanową” aortą i zwłóknieniem płuc [31, 34].

Pacjenci po przebytej radioterapii z wtórnie rozwiniętą wadą zastawkową serca — podsumowanie

LECZENIE WAD ZASTAWKOWYCH U PACJENTA Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Ciężkie VHD z HF mogą być przeciwskazaniem do agresywnego leczenia onkologicznego. Dotyczy to zarówno leczenia operacyjnego, którego ryzyko wzrasta ze stopniem zaawansowania wady, jak i niektórych form chemioterapii. W takiej sytuacji pierwszeństwo ma leczenie operacyjne wady zastawkowej, które powinno zostać przeprowadzone w trybie przyspieszonym, zwłaszcza jeśli nowotwór charakteryzuje się dużą ekspansywnością, a pacjent ma stosunkowo dobre rokowanie. Ze względu na możliwe powikłania chemioterapii (małopłytkowość, zaburzenia w układzie krzepnięcia, obniżona odporność, predyspozycja do zakażeń) należy wybierać metody leczenia niewymagające przewlekłego leczenia antykoagulacyjnego lub przeciwpłytkowego. Należy zatem raczej unikać, w uzasadnionych przypadkach, implantacji zastawek mechanicznych, a częściej myśleć o protezie biologicznej, zwłaszcza że chorzy onkologiczni często są ludźmi w podeszłym wieku, z zespołem kruchości i licznymi chorobami współistniejącymi.

Jeśli z powodu choroby nowotworowej lub innych przyczyn biologicznych u pacjenta występuje duże ryzyko operacji chirurgicznej, należy rozważyć zabiegi mniej inwazyjne jak TAVI, paliatywną walwuloplastykę zastawki aortalnej lub, w uzasadnionych przypadkach, naprawę zastawki mitralnej i trójdzielnej metodą „brzeg-do-brzegu”. Zabiegi małoinwazyjne pozwalają skrócić okres rekonwalescencji i przyspieszyć pilną diagnostykę oraz skrócić czas oczekiwania na ratującą życie onkoterapię. Nie narażają pacjenta na rozległe rany pooperacyjne, których gojenie z powodu samej choroby nowotworowej oraz chemio- i radioterapii jest utrudnione.

Szczególnie trudną grupę stanowią pacjenci paliatywni na końcowym etapie choroby nowotworowej, których jakość życia jest determinowana przez krytyczną wadę zastawkową. Mogą oni wymagać tak zwanego paliatywnego leczenia wady zastawkowej w celu poprawy jakości życia w jego ostatnich miesiącach. W dobie olbrzymich osiągnięć leczenia onkologicznego, które wydłuża istotnie przeżycie, u niektórych pacjentów paliatywnych z chorobą nowotworową, przyczyną zgonu może być wada zastawkowa, a nie nowotwór. U tych pacjentów nie zaleca się wymiany zastawek z powodu złych wyników leczenia i dużego ryzyka powikłań klasycznej kardiochirurgii. Natomiast rekomendowaną strategią paliatywną są zabiegi małoinwazyjne i przezskórne. Przeprowadzenie zabiegów na zastawkach w tej grupie chorych powinno być dokładnie rozważone w aspekcie korzyści i zagrożeń i nie może mieć charakteru uporczywej terapii.

Wpływ wady zastawkowej na leczenie choroby nowotworowej — podsumowanie

PRZEZCEWNIKOWE LECZENIE INTERWENCYJNE WAD ZASTAWKOWYCH SERCA U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ: ZASTAWKA AORTALNA

Stenoza zastawki aortalnej jest najczęstszą nabytą VHD w wieku starszym, czyli w okresie, kiedy znacząco wzrasta zachorowalność na choroby nowotworowe. Z kolei pacjenci, u których w młodszym wieku stosowano radioterapię śródpiersia w leczeniu nowotworów złośliwych, na przykład sutka, płuca czy chłoniaka, są narażeni na późne wystąpienie kardiotoksyczności pod postacią włóknienia zastawek aortalnej i mitralnej. Ryzyko uszkodzenia zastawek serca istotnie wzrasta przy przekroczeniu dawki promieniowania powyżej 25 Gy [25, 35] lub 30 Gy [31]. Zwapnienia zastawek związane z promieniowaniem są rozległe i obejmują wiele otaczających struktur: pierścień aortalny, aparat podzastawkowy czy kurtynę mitro-aortalną. Zwapnienie kurtyny mitro-aortalnej jest uznawane za typowe następstwo napromieniania serca, a jego nasilenie jest silnym predyktorem śmiertelności u osób poddawanych operacji kardiochirurgicznej.

Powikłania radioterapii obejmują nie tylko zastawkę aortalną, ale także w znacznym odsetku aortę wstępującą wraz z odgałęzieniami łuku. W badaniach szacuje się, że blisko 60% pacjentów będzie miało istotną miażdżycę aorty wstępującej, a u około 15% rozpoznaje się tak zwaną aortę „porcelanową” [36]. Takie ciężkie zwapnienie aorty wstępującej może uniemożliwić operację kardiochirurgiczną, podczas gdy zabieg wewnątrznaczyniowy na zastawce aortalnej jest nadal możliwy, chociaż obarczony większym ryzykiem powikłań, między innymi udaru lub zatorów obwodowych. Pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aorty, którzy byli wcześniej napromieniowani, cechuje znacznie wyższa śmiertelność odległa po zabiegu chirurgicznym wymiany zastawki aortalnej w porównaniu z tymi bez uprzedniego napromieniowania [36]. Zwiększone ryzyko krótko- i długoterminowe może być spowodowane gorszą wentylacją płuc spowodowaną ich włóknieniem po radioterapii, koniecznością jednoczasowej wymiany zastawki mitralnej i wszczepieniem pomostów wieńcowych oraz zwłókniałym osierdziem i wolną ścianą prawej komory.

Oszacowanie ryzyka operacyjnego u chorych z chorobą nowotworową jest wyjątkowo trudne. W chirurgicznych skalach ryzyka nie uwzględnia się wywiadu onkologicznego ani wcześniejszego napromieniowania klatki piersiowej. Nowsze skale dla pacjentów poddawanych TAVI pośrednio uwzględniają obecność aktywnej choroby nowotworowej jako jedną z przyczyn uszkodzenia układu narządowego, które nie poprawi się po implantacji zastawki [4]. W wytycznych ESC z 2017 roku dotyczących leczenia VHD podkreślano, że u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak: zespół kruchości, aorta „porcelanowa” czy napromienianie klatki piersiowej w wywiadzie wybór między klasyczną kardiochirurgiczną wymianą zastawki aortalnej (SAVR, surgical aortic valve replacement) a TAVI powinien nastąpić po dyskusji w ramach Kardiogrupy i zostać poprzedzony staranną indywidualną oceną pacjenta. U osób, u których możliwy jest dostęp przezudowy, szczególnie w starszym wieku, preferowaną metodą jest TAVI [37]. Nowsze wytyczne z roku 2021 uogólniają problem, zalecając TAVI, jeśli współistniejące schorzenia wykluczają SAVR [4]. Aktualne dane porównujące obie metody w tej grupie chorych ograniczają się do małych badań retrospektywnych lub subanaliz większych badań [38], stąd przypadek każdego pacjenta po radioterapii klatki piersiowej powinien być dyskutowany indywidualnie.

W najnowszych wytycznych ESC poświęconych kardioonkologii u pacjentów z ciężką AS zaleca się leczenie zgodne z obecną wiedzą kliniczną, z uwzględnieniem rokowania związanego z chorobą nowotworową. TAVI należy rozważyć u chorych z pośrednim ryzykiem operacyjnym z objawową AS spowodowaną radioterapią (klasa IIa) [1].

Ostatnią, ale równie istotną kwestią, jest sytuacja pacjentów z ciężką objawową AS oraz nowotworem rozpoznanym de novo. Operacja w krążeniu pozaustrojowym, w porównaniu do zabiegu TAVI, może prowadzić do znacznego opóźnienia leczenia onkologicznego. Oceniając zatem ryzyko i korzyści, wybór terapii powinien być zindywidualizowany, w zależności od stadium i rokowania choroby nowotworowej. Częściej wybieraną strategią w tej sytuacji będzie leczenie przezcewnikowe ze względu na szybszą rehabilitację i możliwość wcześniejszego rozpoczęcia leczenia nowotworu. Podejmując decyzję o sposobie leczenia, należy wziąć pod uwagę, że pacjenci z chorobą nowotworową mają podwyższone ryzyko powikłań okołozabiegowych, co jest związane z często występującymi zaburzeniami hemostazy takimi jak małopłytkowość, koagulopatie czy też stany nadkrzepliwości. W wybranych przypadkach, u pacjentów z względnie dobrym rokowaniem odległym (prognozowane przeżycie po operacji onkologicznej przynajmniej rok), można rozważyć aortalną plastykę balonową (BAV, balloon aortic valvuloplasty) jako pomost do ostatecznego leczenia wady. Czasowa poprawa hemodynamiczna po BAV zmniejszy ryzyko operacji onkologicznej. Zazwyczaj, po kilkutygodniowym okresie rekonwalescencji możliwe jest bezpieczne przeprowadzenie implantacji zastawki, najczęściej metodą przezskórną [39]. U pacjentów ze złym rokowaniem onkologicznym i nasilonymi objawami AS możliwe jest wykonanie BAV jako zabiegu paliatywnego poprawiającego komfort życia pacjenta [40].

PRZEZCEWNIKOWE LECZENIE INTERWENCYJNE WAD ZASTAWKOWYCH SERCA U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ: ZASTAWKA MITRALNA, TRÓJDZIELNA, PŁUCNA

Obecność VHD wiąże się z podwyższonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych niekardiologicznej operacji związanej z chorobą nowotworową (NCOS, non-cardiac oncology surgery) [41]. Jak opisano w rozdziale dotyczącym wad serca u pacjentów poddawanych NCOS, tryb leczenia zależy od rodzaju wady, pilności NCOS oraz ryzyka powikłań okołooperacyjnych [42]. Także w przypadku pacjentów z chorobami nowotworowymi leczonymi farmakologicznie (cytostatyki, leki biologiczne) lub radioterapią leczenie VHD musi być nakierowane na minimalizację związanego z nią ryzyka zgonu, HF i poprawę jakości życia bez narażania pacjenta na nadmierne ryzyko związane z samym zabiegiem zastawkowym. U tych pacjentów leczenie kardiochirurgiczne może stwarzać problem, szczególnie w przypadku naświetlań terapeutycznych w obszarze klatki piersiowej (włóknienie, opóźnione gojenie ran, zwiększone ryzyko infekcji, w tym infekcyjnego zapalenia wsierdzia). Techniki przezcewnikowej naprawy i implantacji zastawek wydają się w tej grupie bezpieczniejszą alternatywą. Znaczenie ma także konieczność stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwkrzepliwych po naprawie/wymianie zastawki. Może to powodować zwiększone ryzyko krwawienia u pacjentów ze związanymi z lekowymi lub popromiennymi zaburzeniami krzepnięcia (supresja szpiku, zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego). Leczenie przeciwpłytkowe związane jest z 1,6-krotnym zwiększeniem ryzyka krwawienia w porównaniu z pacjentami bez nowotworu. Zasadne wydaje się unikanie łączonej terapii doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi i dwoma lekami przeciwpłytkowymi. Niezbędna jest dobra komunikacja pomiędzy członkami MDT [43].

Przezcewnikowe zabiegi naprawy „brzeg-do-brzegu” zastawki mitralnej

Kwalifikacja: 1) obecność objawów HF u pacjentów z ciężką pierwotną MR zdyskwalifikowanych z chirurgicznej naprawy zastawki, spełniających kryteria anatomiczne wykonalności zabiegu; 2) objawy HF pomimo zoptymalizowanej farmakoterapii oraz zastosowania terapii resynchronizującej serca zgodnie z wytycznymi ESC dotyczącymi leczenia HF u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką MR spełniających kryteria wykonalności zabiegu oraz prawdopodobieństwa uzyskania poprawy klinicznej (kryteria kwalifikacji do badania COAPT); 3) pacjenci niespełniający wszystkich kryteriów klinicznych, ale w opinii Kardiogrupy mogący odnieść korzyść kliniczną z naprawy zastawki [4]. Podsumowując, sam fakt obecności choroby nowotworowej nie powinien decydować o dyskwalifikacji z zabiegu TEER, o ile choroba ta nie wiąże się z ograniczeniem przewidywanego czasu przeżycia do mniej niż 12 miesięcy. Zmniejszenie objawów HF może u tych pacjentów poprawić komfort życia oraz ułatwić leczenie onkologiczne [1].

Technika zabiegu nie odbiega od rutynowej, z tym że w przypadku pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia o charakterze skazy małopłytkowej lub osoczowej należy zachować szczególną ostrożność podczas uzyskiwania dostępu naczyniowego — rekomendowane nakłucie żyły udowej pod kontrolą USG, częste kontrole ACT podczas zabiegu (rekomendowana wartość ok. 300 sek), prawidłowa hemostaza [należy rozważyć zastosowanie co najmniej 2 systemów hemostazy — szwu naczyniowego oraz szwu hemostatycznego (szew „8”) lub 2 systemów naczyniowych oraz częsta kontrola hemostazy w okresie pozabiegowym]. Nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej powinno być wykonane na podstawie obrazowania TEE, aby zminimalizować ryzyko tamponady.

Farmakoterapia po zabiegu oparta jest o balans korzyści [zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF, atrial fibrillation)] i ryzyka (krwawienie). Jeśli u pacjenta nie występuje podwyższone ryzyko krwawienia, farmakoterapia nie odbiega od rutynowego postępowania (leczenie przeciwkrzepliwe z użyciem doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K [NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulants] u pacjentów ze wskazaniami do przewlekłej antykoagulacji plus lek przeciwpłytkowy na okres 1–3 miesięcy lub podwójne leczenie przeciwpłytkowe na okres miesiąca z pozostawieniem jednego leku na okres 3–6 miesięcy). W przypadku podwyższonego ryzyka krwawienia należy rozważyć ograniczenie do NOAC w przypadku wskazań do antykoagulacji oraz pojedynczego leku przeciwpłytkowego przez 3 miesiące. Należy zwrócić uwagę, że zalecenia te nie są sformułowane na podstawie wyników badań z randomizacją [1].

Przezcewnikowe zabiegi naprawy „brzeg-do-brzegu” zastawki trójdzielnej

Kwalifikacja: obecność objawów prawokomorowej HF u pacjentów z TR o nasileniu ciężkim lub większym, zdyskwalifikowanych z chirurgicznej naprawy zastawki, spełniających kryteria anatomiczne wykonalności zabiegu, którzy w opinii Kardiogrupy mogą odnieść korzyść kliniczną z naprawy zastawki. Należy zwrócić uwagę na szczególne sytuacje, jak TR w przebiegu zespołu rakowiaka, w których decyzja o interwencji przezcewnikowej powinna być podjęta po dyskusjach MDT, w tym ocenie przez onkologa przewidywanego okresu przeżycia. Podobnie jak w przypadku mitralnej TEER technika zabiegu nie odbiega od rutynowej, z tym że w przypadku prawokomorowej HF z wtórnym uszkodzeniem wątroby należy liczyć się z większym ryzykiem powikłań krwotocznych. Farmakoterapia po zabiegu powinna opierać się o podobne jak w przypadku mitralnej TEER kryteria. Zasadne jest unikanie procedur o małym prawdopodobieństwie uzyskania poprawy klinicznej (duża dysfunkcja prawej komory, SPAP >70 mm Hg) [4].

Przezcewnikowe interwencje na zastawce płucnej

Kwalifikacja do zabiegu nie różni się u pacjentów z chorobą nowotworową od pozostałych grup pacjentów. Kluczową sprawą jest unikanie powikłań krwotocznych podczas zabiegu oraz realistyczna ocena potencjalnych korzyści z zabiegu w aspekcie przewidywanego czasu przeżycia i możliwości poprawy stanu klinicznego i jakości życia [4].

OPERACYJNE LECZENIE WAD ZASTAWKOWYCH SERCA U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Potrzeba leczenia operacyjnego VHD dotyczy zarówno pacjentów z wywiadem onkologicznym, jak i z aktywnym nowotworem.

Szacuje się, że u około 2%–4% pacjentów poddawanych operacjom zastawkowym odnotowano leczoną chorobę nowotworową w wywiadzie. Najczęściej (70%–80%) dotyczy to nowotworów poszczególnych narządów (głównie piersi, jelita grubego, prostaty, pęcherza), rzadziej nowotworów hematologicznych. Stosowanie chemioterapii w przeszłości zazwyczaj nie zwiększa znacząco ryzyka operacyjnego, jeżeli nie doprowadziło do trwałego uszkodzenia serca. Wiedza o potencjalnych specyficznych działaniach niepożądanych umożliwia prawidłowe oszacowanie ryzyka operacyjnego. Specyficzne potencjalne efekty niepożądane poszczególnych środków, jak i ich potencjalna odwracalność zostały zawarte w syntetyczny sposób w wytycznych ESC dotyczących kardioonkologii [1].

Radioterapia w przeszłości ma również znaczenie, zwłaszcza jeżeli dotyczyła klatki piersiowej. Powikłania radioterapii dotyczą takich istotnych dla planowania operacji aspektów jak zapalenie osierdzia (z ewentualnymi zrostami lub wysiękiem), zwłóknienie mięśnia sercowego, płuc, ale też na przykład tętnic piersiowych potrzebnych do rewaskularyzacji, czy samych zastawek aortalnej i mitralnej, co może wpływać na ich naprawialność. Powikłaniem napromieniania może być również aortopatia, w tym zwapnienia ściany aorty („porcelanowa” aorta) uniemożliwiające lub znacznie utrudniające klemowanie aorty czy wręcz krążenie pozaustrojowe. Ryzyko to jest proporcjonalne do otrzymanej dawki oraz wyższe u ludzi młodych poddawanych radioterapii. Pamiętać należy także, że radioterapia prowadzić może do zwłóknienia przełyku, co zwiększa ryzyko jego perforacji przy stosowanej okołooperacyjnie TEE. Wydaje się, że u pacjentów poddawanych uprzedniej radioterapii tomografia klatki piersiowej (dla oceny zarówno płuc, jak serca i naczyń) powinna być obowiązkowym elementem przygotowania do zabiegu operacyjnego, czy wręcz podejmowania decyzji co do sposobu leczenia przez Kardiogrupę/MDT.

U pacjentów z aktywną chorobą nowotworową decyzja co do sposobu postępowania powinna być podejmowana przez MDT obejmujący obok kardiologa, kardiochirurga i kardiologa interwencyjnego, onkologa i anestezjologa. Decyzja ta powinna uwzględniać przede wszystkim rokowanie pacjenta. Jeżeli proces nowotworowy ogranicza przeżycie bardziej niż wada zastawkowa, to leczenie operacyjne wady jest zwykle nieuzasadnione. Wytyczne ESC/EACTS [4] wskazują wyraźnie, że interwencja w objawowej wadzie zastawkowej jest niewskazana, jeżeli najpewniej nie poprawi jakości życia lub jeżeli spodziewane przeżycie jest krótsze niż rok. Przy założeniu, że rokowanie onkologiczne jest zadowalające, należy przede wszystkim rozważyć kolejność ewentualnych operacji (onkologicznej i kardiochirurgicznej), pamiętając, że wykonanie operacji kardiochirurgicznej najpewniej odroczy leczenie onkologiczne o co najmniej miesiąc. Tymczasem operacje niekardiochirurgiczne zgodnie z wytycznymi Europejskich Towarzystw Kardiologicznego i Kardiochirurgicznego mogą być wykonane bezpiecznie u bezobjawowych pacjentów z nawet ciężką wadą zastawkową. Pojawienie się objawów lub niewydolność lewej komory nakazuje rozważenie interwencji zastawkowej przed operacją onkologiczną, ale nie wyklucza najpierw operacji niekardiochirurgicznej, zwłaszcza w wypadku niedomykalności zastawek.

Można oczywiście rozważyć równoczesne wykonanie zabiegu onkologicznego i kardiochirurgicznego. Opisywane są serie takich zabiegów z dobrymi wynikami, zwłaszcza w wypadku raka płuca i nowotworów przewodu pokarmowego. W wypadku łączenia resekcji tkanki płucnej z operacją kardiochirurgiczną najczęściej przeprowadza się najpierw część torakochirurgiczną. Takie łączone operacje mają niezłe wyniki w wypadku mniejszych zabiegów onkologicznych (rak płuca w stadium I lub II, częściowa gastrektomia) i przy względnie dobrej czynności serca. W wypadku bardziej zaawansowanych nowotworów, większych operacji i mniej stabilnej choroby serca, zalecane jest wykonanie najpierw operacji kardiochirurgicznej, a w drugim etapie onkologicznej.

Pamiętać należy, że zarówno terapia przeciwnowotworowa, jak i same nowotwory często związane są ze stanem prozakrzepowym. Nowotwory często uwalniają czynnik tkankowy i inne związki, które mogą bezpośrednio aktywować kaskadę krzepnięcia. Nowotwory mieloproliferacyjne, takie jak przewlekła białaczka szpikowa, są również znane z podnoszenia ryzyka wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Stąd istotne znaczenie ma adekwatna profilaktyka przeciwzakrzepowa w okresie okołooperacyjnym.

Należy także podkreślić, że brakuje jednoznacznych dowodów na związek operacji w krążeniu pozaustrojowym na ryzyko rozsiewu procesu nowotworowego.

Podsumowując, należy podkreślić, że multidyscyplinarne podejście do pacjentów onkologicznych ze szczegółowym rozważeniem opisanych wyżej aspektów i zaplanowaniem poszczególnych etapów terapii ma szczególne znaczenie dla efektów leczenia poszczególnych pacjentów.

ZABIEGI MAŁOINWAZYJNE/ROBOTYZACJA W LECZENIU WAD ZASTAWKOWYCH SERCA U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Najczęstszą przyczyną rozwoju wady zastawkowej kwalifikowanej do zabiegu u pacjentów onkologicznych jest progresja już stwierdzonej wady serca, przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz przebudowa mięśnia lewej komory. U chorych poddanych napromieniowaniu, jak opisano wcześniej, najczęściej włóknieniu i zwapnieniu ulegają płatki zastawki aortalnej oraz, w drugiej kolejności, zastawki mitralnej, ale również aorta, śródpiersie i worek osierdziowy, co sprawia dodatkowe trudności w leczeniu zabiegowym [8, 26, 44–46].

W ośrodkach wysoko wyspecjalizowanych możliwe jest wykonanie operacji technikami małoinwazyjnymi, w tym z użyciem robota. Ze względu na wcześniejsze obciążenie układu sercowo-naczyniowego pacjentów onkologicznych korzystniejszym wydaje się wykonanie operacji z dostępu małoinwazyjnego.

Złotym standardem wykonywania operacji na zastawce aortalnej i aorcie wstępującej staje się ministernotomia górna. Dostęp ten polega na przecięciu mostka jedynie w górnej ١/٣ części. Tego rodzaju otwarcie pozwala chirurgowi na dobrą ekspozycję zastawki aortalnej i wykonanie zabiegu wymiany lub naprawy zastawki. Ze względu na zachowanie dolnych 2/3 części mostka pozwala pacjentowi na zachowanie stabilności obręczy barkowej i tym samym przyspieszenie procesu rehabilitacji. W wyselekcjonowanej grupie chorych możliwe jest również wykonanie operacji z dostępu poprzez minitorakotomię przednią prawostronną. W tej technice mostek pacjenta pozostaje zupełnie nienaruszony. Dostęp do klatki piersiowej uzyskuje się poprzez niewielkie nacięcie i rozchylenie przestrzeni międzyżebrowej. Taka technika sprawia, że chory już w pierwszej dobie pooperacyjnej może być w pełni mobilizowany i rehabilitowany [47]. Operacje technikami małoinwazyjnymi są możliwe do wykonania również u chorych z wadami zastawki mitralnej i trójdzielnej. Operacje tych zastawek wykonuje się z dostępu poprzez minitorakotomię boczną prawostronną lub całkowicie torakoskopowo. Cięcie skórne u większości pacjentów wykonywane jest w naturalnych bliznach ciała, na przykład wokół brodawki sutkowej u mężczyzn. Powoduje to, że blizna pooperacyjna jest praktycznie niewidoczna. W ośrodkach z personelem wyspecjalizowanym w kardiochirurgii małoinwazyjnej zabiegi te wykonywane są z użyciem technologii 3D. Technologia ta pozwala na użycie sprzętu wysokiej rozdzielczości i zwiększa precyzję wykonania zabiegu. Dzięki okularom trójwymiarowym chirurg ma wrażenie, jakby znajdował się wewnątrz klatki piersiowej [48].

Największym obecnie osiągnięciem chirurgii małoinwazyjnej jest technologia robotyczna, jednak wymaga ona dużego doświadczenia. W operacjach z użyciem robota cięcia są praktycznie w ogóle niewykonywane, a dostęp do klatki piersiowej uzyskuje się poprzez skórne porty, przez które wprowadzane są ramiona robota. Ewenementem tych operacji jest to, że chirurg-operator nie jest obecny przy stole operacyjnym, tylko zajmuje miejsce przy konsoli robota i steruje ramionami wewnątrz klatki piersiowej, wykonując zasadniczy zabieg operacyjny (ryc. 4). Przewagą operacji robotycznych nad torakoskopią jest zdecydowanie większa mobilność ramion robota. Mają one bardzo szerokie „pole widzenia” i są w stanie dotrzeć do miejsc, do których nie jest technicznie możliwe dotarcie kamery torakoskopowej [49].

Rycina 4. Operacje robotyczne z użyciem robota Da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)

Zabiegi z użyciem technik małoinwazyjnych i robotycznych przyspieszają proces rehabilitacji, zmniejszają ból pooperacyjny oraz skracają okres hospitalizacji. Obserwuje się również mniejszą podaż preparatów krwiopochodnych, liczbę arytmii, a w niektórych grupach także redukcję śmiertelności [50]. Brak naruszenia ciągłości mostka zmniejsza ryzyko ciężkich infekcji tej okolicy, ale także dzięki szybszej rehabilitacji zmniejsza ryzyko infekcji na przykład płuc, na którą pacjenci w tej grupie są często narażeni. Wreszcie szybszy powrót do sił pozwala na skrócenie czasu pomiędzy operacją kardiochirurgiczną a ewentualnym dalszym postępowaniem onkologicznym.

ALGORYTM POSTĘPOWANIA U PACJENTÓW Z WADĄ ZASTAWKOWĄ SERCA KWALIFIKOWANYCH DO OPERACJI NIEKARDIOLOGICZNEJ ONKOLOGICZNEJ

Ryzyko okołooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych jest większe u pacjentów z rozpoznaną VHD. Szczególnie wysokie ryzyko przypada na wadę o charakterze zwężenia zarówno w przypadku zastawki aortalnej, jak i mitralnej. Ryzyko to rośnie wraz ze stopniem zaawansowania wady, obecnością objawów oraz zależy od rodzaju planowanej operacji. Zdecydowana większość NCOS to zabiegi pośredniego lub wysokiego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych według Glance’a i wsp. [41], a więc obecność VHD może stanowić problem u znacznej liczby pacjentów onkologicznych.

Przy wyborze sposobu dostępu zabiegowego warto pamiętać, że zabiegi endoskopowe w porównaniu z otwartymi mają mniej powikłań, ograniczają przesunięcia płynowe i wpływają na lepszą wentylację płuc w okresie pooperacyjnym, co ma istotne znaczenie u chorych z VHD.

U wszystkich pacjentów z rozpoznaną wadą zastawkową przed planowaną NCOS pośredniego lub wysokiego ryzyka należy wykonać badanie echokardiograficzne, aby ocenić rodzaj i ciężkość wady, należy też zwrócić szczególną uwagę na związek objawów klinicznych z wadą i stopniem zaawansowania choroby onkologicznej będącej wskazaniem do operacji (klasa I, poziom wiarygodności danych C) [42].

U chorych z istotną wadą zastawkową pilna NCOS powinna zostać przeprowadzona w warunkach intensywnego monitorowania hemodynamicznego, a decyzje dotyczące planowych operacji należy podejmować, uwzględniając obecność objawów związanych z wadą zastawkową oraz współwystępowanie innych chorób układu sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa, obniżona funkcja skurczowa lewej komory). Przy ocenie ryzyka operacji przez Kardiogrupę/MDT powinno się również wziąć pod uwagę preferencje pacjenta i przekazać swoją opinię zespołowi operatorów. Generalnie, ciężkie objawowe zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej powinno być leczone przed zarówno pilną, jak i planową NCOS, gdyż wiążą się one z największym ryzykiem powikłań. W przypadku gdy NCOS można bezpiecznie odroczyć, należy rozważyć naprawę ciężkiej MR i niedomykalności aortalnej ze współistniejącą HF.

Ciężkie zwężenie zastawki aortalnej

Obecność objawów klinicznych oraz LVEF i występowanie choroby wieńcowej mają decydujące znaczenie u pacjentów z ciężką AS przygotowywanych do planowej NCOS. Kwalifikacja do leczenia u takich pacjentów wygląda analogicznie do pacjentów nieplanowanych do NCOS. Oznaczenie biomarkerów (N-końcowy fragment peptydu natriuretycznego typu B i troponina) jest przydatne u osób skąpoobjawowych lub z nietypowymi dolegliwościami. U chorych objawowych przed planowanym NCOS pośredniego lub wysokiego ryzyka należy przeprowadzić chirurgiczną (SAVR) lub przezcewnikową (TAVI) wymianę zastawki aortalnej (wybór metody wg wytycznych 2021 ESC/EACTS dot. leczenia wad zastawkowych [4]) (klasa I, poziom wiarygodności danych C). W przypadku pilnej NCOS należy rozważyć wykonanie TAVI. U pacjentów z wysokim ryzykiem wymiany zastawki, obecnością przeciwwskazań, brakiem zgody chorego na zabieg kardiochirurgiczny lub dużą pilnością zabiegu onkologicznego można rozważyć wykonanie walwuloplastyki balonowej jako leczenie pomostowe wady do ostatecznego leczenia VHD (klasa IIb, poziom wiarygodności danych C). U chorych z ciężką AS bez objawów klinicznych i prawidłową LVEF można bezpiecznie wykonać NCOS niskiego lub pośredniego ryzyka. Podobnie jest w przypadku pacjentów bezobjawowych z obniżoną LVEF <50%, NCOS niskiego i pośredniego ryzyka mogą być wykonane przy zapewnieniu monitorowania hemodynamicznego podczas operacji.

Istotne zwężenie zastawki mitralnej

U pacjentów z łagodną MS (pole zastawki >1,5 cm2) oraz u pacjentów bezobjawowych z umiarkowaną do ciężkiej MS (pole zastawki ≤1,5 cm2) i skurczowym ciśnieniem w tętnicy płucnej (SPAP, systolic pulmonary artery pressure) <50 mm Hg NCOS będzie obarczona niskim ryzykiem powikłań.

U chorych bez objawów z umiarkowaną do ciężkiej MS i skurczowym ciśnieniem w tętnicy płucnej SPAP >50 mm Hg oraz u pacjentów objawowych należy przed NCOS wysokiego ryzyka wykonać przezskórną komisurotomię mitralną (PMC, percutaneous mitral commissurotomy) lub zabieg kardiochirurgiczny (klasa I, poziom wiarygodności danych C). NCOS niskiego/pośredniego ryzyka u bezobjawowych pacjentów z ciężką MS można przeprowadzić w warunkach wzmożonego monitorowania, jeśli morfologia zastawki jest niedogodna do wykonania PMC.

Niedomykalność aortalna

Pacjent z łagodną do umiarkowanej AR może zostać poddany NCOS bez dodatkowego ryzyka. U objawowych chorych z ciężką AR lub u osób bez objawów z ciężką AR kwalifikujących się do interwencji zastawkowej zalecana jest interwencja kardiochirurgiczna przed NCOS pośredniego lub wysokiego ryzyka, jeśli operacja onkologiczna nie jest pilna (klasa I, poziom wiarygodności danych C).

Niedomykalność mitralna

U chorych objawowych z ciężką pierwotną MR lub bez­objawowych chorych z ciężką pierwotną MR z dysfunkcją lewej komory należy rozważyć interwencję zastawkową (chirurgiczną lub przezcewnikową) przed NCOS pośredniego lub wysokiego ryzyka (klasa IIa, poziom wiarygodności danych C).

U pacjentów z ciężką wtórną MR, którzy są objawowi mimo optymalnego leczenia farmakologicznego, należy rozważyć interwencję zastawkową (chirurgiczną lub przezcewnikową) przed NCOS (klasa IIa, poziom wiarygodności danych C).

W przypadku obecności znacznie zredukowanej LVEF u pacjentów z wadą zastawkową (AR lub MR) należy w okresie około- i pooperacyjnym uważnie kontrolować częstość rytmu serca i monitorować podaż płynów w celu optymalizacji rzutu serca oraz redukcji wielkości fali zwrotnej.

Przezcewnikowe leczenie wad zastawkowych serca u pacjentów onkologicznych — podsumowanie

Operacyjne leczenie wad zastawkowych serca u pacjentów onkologicznych — podsumowanie

POSTĘPOWANIE W CHOROBACH AORTY U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Postępowanie u pacjenta z poszerzeniem aorty

Leczenie onkologiczne pacjenta z poszerzeniem aorty piersiowej (średnica aorty wstępującej 35–55 mm aorty i średnica 35–60 mm dla aorty zstępującej) powinno przebiegać tak samo jak u pacjenta zdrowego i stan ten nie stanowi przeciwwskazania do leczenia zachowawczego z zastosowaniem chemioterapeutyków, radioterapii czy leczenia operacyjnego nowotworów. Każdy pacjent z poszerzeniem aorty i nadciśnieniem tętniczym, o ile nie występują przeciwwskazania, powinien być leczony lekami doustnymi z grupy beta-blokerów, które jako jedyne leki doustne zmniejszają stosunek dp/dt i tym samym obniżają ryzyko wystąpienia ostrego zespołu aortalnego. Niektóre chemioterapeutyki stosowane w leczeniu nowotworów mogą w istotny sposób przyczynić się do wzrostu ciśnienia tętniczego oraz zwiększyć ryzyko wystąpienia ostrego zespołu aortalnego (ostrego rozwarstwienia aorty, pęknięcia aorty, krwiaka śródściennego) — dotyczy to szczególnie leków z grupy inhibitorów angiogenezy. W przypadku stosowania takiego leczenia należy bardzo rygorystycznie monitorować ciśnienie tętnicze i, jeżeli występuje taka potrzeba, rozpocząć agresywne leczenie hipotensyjne. Wzrost ciśnienia tętniczego wywołany leczeniem onkologicznym jest ograniczony do czasu stosowania terapii i skutecznie poddaje się leczeniu hipotensyjnemu.

Poszerzenie aorty w przedziale 45–55 mm dla aorty wstępującej i 50–60 mm dla aorty zstępującej w niewielkim stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego zespołu aortalnego i nie stanowi przeciwwskazania do leczenia nowotworów ani nie może opóźniać rozpoczęcie takiego leczenia. W przypadku konieczności przeprowadzenia leczenia onkologicznego zachowawczego lub operacyjnego, należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, wdrożyć agresywne leczenie hipotensyjne oraz wydać pacjentowi zakaz wykonywania ciężkich wysiłków fizycznych, szczególnie izometrycznych. W trakcie znieczulenia do zabiegu operacyjnego należy monitorować ciśnienie tętnicze, najlepiej z zastosowaniem inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, który pozwala na najdokładniejszy pomiar ciśnienia w czasie rzeczywistym. Ciśnienie tętnicze podczas operacji nie powinno wzrastać powyżej 130 mm Hg.

Postępowanie u pacjenta z tętniakiem aorty

Każdy przypadek pacjenta z tętniakiem aorty (średnica aorty wstępującej >55 mm lub aorty zstępującej >60 mm) oraz chorobą nowotworową wymaga indywidualnego podejścia. Decyzję co do strategii postępowania powinien podejmować zespół specjalistów złożony z onkologa, kardiologa i kardiochirurga. Decyzja powinna zostać podjęta na podstawie analizy:

Ostateczna decyzja zespołu powinna zawsze uwzględniać preferencje pacjenta i jego skłonność do akceptacji wyższego ryzyka leczenia.

U pacjentów z mniejszą szerokością tętniaka aorty można rozważyć odstąpienia od operacyjnego leczenia tętniaka aorty na korzyść szybkiego rozpoczęcia terapii onkologicznej. Ryzyko wystąpienia ostrego zespołu aortalnego u pacjenta z tętniakiem aorty wzrasta proporcjonalnie do wzrostu szerokości aorty. Dlatego u pacjentów z dużym tętniakiem aorty (>6 cm dla aorty wstępującej) leczenie powinno się rozpocząć od leczenia kardiochirurgicznego. W modelu in-vitro oraz in-vivo wykazano, że zastosowanie krążenia pozaustrojowego w istotnym stopniu wywołuje supresję układu odpornościowego. Pomimo wcześniejszych obaw nie udowodniono, że krążenie pozaustrojowe wywołuje rozsiew komórek nowotworowych lub przyspiesza rozwój raka i zwiększa śmiertelność. Ze względu na okres niezbędnej rehabilitacji pooperacyjnej leczenie kardiochirurgiczne może opóźniać rozpoczęcie terapii onkologicznej. Pacjenci z chorobą nowotworową są zdecydowanie częściej narażeni na występowanie ciężkich powikłań około- i pooperacyjnych.

Postępowanie u pacjenta z rozwarstwieniem aorty typu Stanford A

Rozwarstwienie aorty obejmujące aortę wstępującą wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego, gdyż stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia. Decyzja o strategii postepowania u pacjentów z chorobą nowotworową musi zostać podjęta szybko w oparciu o wszystkie dostępne w tym czasie dane, biorąc także pod uwagę wolę pacjenta. Jeżeli jest to tylko technicznie możliwe, należy rozważyć zastosowanie najmniej inwazyjnych technik operacyjnych z uwzględnieniem operacji wewnątrznaczyniowych. U pacjentów z chorobą nowotworową z rokowaniem bardzo krótkiego przeżycia lub z bardzo wysokim ryzykiem operacyjnym wynikającym ze stanu pacjenta można odstąpić od leczenia operacyjnego rozwarstwienia aorty. Każdego pacjenta z rozwarstwieniem aorty należy ściśle monitorować oraz wdrożyć u niego agresywne leczenie hipotensyjne.

Postępowania u pacjenta z tętniakiem aorty — podsumowanie

INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA I NIEBAKTERYJNE ZAKRZEPOWE ZAPALENIE WSIERDZIA U PACJENTA Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Częstość występowania nowotworu u osób z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW) waha się w różnych badaniach od 5,6% do 17,6%. Częściej dotyczy mężczyzn i osób starszych. Sam nowotwór u pacjenta z IZW może być aktywny lub rozpoznany wcześniej, co niestety nie zawsze jest ujęte w badaniach [51–54].

Infekcyjne zapalenie wsierdzia występuje częściej u pacjentów z chorobą nowotworową niż w ogólnej populacji, co może wynikać z obecności zaburzeń immunologicznych i skłonności zakrzepowej u pacjentów z chorobą nowotworową, potrzeby zastosowania u nich wielu inwazyjnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych (np. cewniki, porty centralne, urządzenia) stanowiących wrota dla bakterii wywołujących bakteriemię, w tym IZW (port of entry), większej podatności na infekcje miejscowe i systemowe, ale wpływ na to może mieć także starszy wiek i częste występowanie chorób sercowo-naczyniowych, w tym VHD przed rozpoznaniem raka. Wpływ immunosupresyjny ma też rodzaj choroby nowotworowej (nowotwory krwi, przerzuty nowotworowe) oraz typ terapii przeciwnowotworowej. Profilaktyka IZW u pacjentów onkologicznych pomimo tego jest zalecana na takich samych zasadach jak w populacji ogólnej, czyli wyłącznie przed zabiegami w obrębie jamy ustnej, mimo że inwazyjne procedury stanowią tak zwany port of entry dla IZW [51].

Występowanie IZW u pacjenta z chorobą nowotworową wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i możliwością niekorzystnego wpływu na leczenie, na przykład odstąpienia lub odroczenia chemioterapii lub korekty agresywnego leczenia. U pacjentów z IZW z towarzyszącym nowotworem w porównaniu z chorymi bez nowotworu przebieg IZW jest bardziej nietypowy — z rzadziej występującą gorączką i nowym szmerem nad sercem oraz zwiększoną preferencją do powikłań w postaci ostrej niewydolności nerek z następowymi incydentami zatorowymi i HF [51, 53, 54].

Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentów z chorobą nowotworową dotyczy głównie zastawki mitralnej i aortalnej. Najczęstszym i najgorzej rokującym patogenem jest Staphylococcus aureus, na drugim miejscu występuje Enterococcus. Okazało się natomiast, że IZW na tle Streptococcus gallolyticus (przedtem S. bovis) i Enterococcus foecalis wiązały się z częstym występowaniem nowotworu jelita grubego lub neoplazji jelitowej, stąd zaleca się u tych chorych wykonanie kolonoskopii [55–57], a IZW może być wczesnym markerem nowotworu jelita grubego i innych [52, 57]. U osób starszych z rakiem jelita grubego, ale też płuca i gruczołu krokowego, IZW występuje częściej niż u osób bez obecności nowotworu. Chociaż wskazuje się na powiązania pomiędzy nowotworami przewodu pokarmowego, układu oddechowego i hematologicznymi z infekcją IZW, to jednak wciąż nie ma specjalnej strategii postępowania [53].

W zaawansowanym stadium choroby nowotworowej może wystąpić niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia, zwłaszcza w nowotworach płuc, trzustki i gruczolakorakach przewodu pokarmowego. Wegetacje na zastawce w niebakteryjnym zapaleniu wsierdzia zazwyczaj są małe, poniżej 1 cm, nieregularnego kształtu, częściej po lewej stronie serca. Wegetacje występują na uszkodzonych i nieuszkodzonych zastawkach, ale mogą dotyczyć także strun ścięgnistych, uszka lewego przedsionka i pozostałego wsierdzia. Objawy u tych chorych wiążą się zazwyczaj z embolizacją ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub innego ważnego narządu [52, 58, 59].

Diagnostyka IZW u pacjentów z chorobą nowotworową i bez nie różni się. Obrazowanie IZW opiera się przede wszystkim na bazie badania echokardiograficznego jako najbezpieczniejszej metodzie pozbawionej radiacji. Podkreśla się specjalną rolę CT, a także PET/CT i CMR. Jednak różnicowanie obrazowe zmian zapalnych, nowotworowych, przerzutowych i skrzeplin jest wciąż trudne lub niekiedy niemożliwe [59, 60].

Pacjenci z IZW i dającą się leczyć chorobą nowotworową powinni być poddani terapii empirycznej zgodnie z wytycznymi w zależności od rodzaju mikroorganizmu i jego umiejscowienia oraz typu terapii przeciwnowotworowej. W jednym z badań okazało się, że pacjenci z IZW i nowotworem są obecnie częściej leczeni amoksycyliną, ceftriaksonem i daptomycyną niż wankomycyną [53, 54].

Wskazania do leczenia operacyjnego IZW są takie same dla pacjentów z chorobą nowotworową i bez. Śmiertelność roczna osób z nowotworem była wyższa (18,0% vs. 10,2%; P <0,001, a czynnikami ryzyka były kreatynina powyżej 2 mg/dl, HF i nieprzeprowadzona operacja, jeśli stwierdzono wskazania) [54]. Bioprotezy stosowano częściej u pacjentów z chorobą nowotworową niż bez. Istnieją jednak doniesienia, że u pacjentów z nowotworami częściej niż u tych bez nowotworu nie wykonuje się operacji kardiochirurgicznej mimo wskazań [51, 54], co również przyczynia się do większej śmiertelności chorych z IZW i chorobą nowotworową. Uważa się, że leczenie kardiochirurgiczne z powodu IZW nie powinno być zaniechane u pacjentów bez przerzutów i u których nowotwór może być leczony, o ile nie ma innych przeciwwskazań [53]. Tym bardziej, że część nowotworów, takich jak: gruczołu krokowego, piersi i jelita grubego, ma często długą prognozę przeżycia [58]. Z drugiej strony powodem nieprzeprowadzania operacji jest często nie choroba nowotworowa, ale ryzyko chirurgiczne operacji, zgon pacjenta lub brak zgody chorego [53].

W proponowanym ostatnio algorytmie postępowania z pacjentami z IZW i chorobą nowotworową podkreśla się, że w przypadku pacjenta z nowotworem w wywiadzie lub aktualnie obecnym nadającym się do leczenia i bez przerzutów, niezależnie od typu mikroorganizmu, proponuje się leczenie IZW zgodnie z wytycznymi. W pozostałych przypadkach proponuje się farmakologiczne leczenie IZW. Jeśli czynnikiem etiologicznym IZW jest S. Gallolyticus lub Enterococcus powinno się wykonać kolonoskopię [54].

Infekcyjne zapalenie wsierdzia i niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia u pacjenta z chorobą nowotworową — podsumowanie

NOWOTWORY SERCA Z ZAJĘCIEM ZASTAWEK

Współistnienie choroby nowotworowej zmienia w istotny sposób naturalny przebieg wad zastawkowych obecnych przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego [61, 62]. Z drugiej strony chemioterapia (CTRCD) i radioterapia oddziaływają niekorzystnie na struktury zastawek, przyspieszając ich degenerację i ułatwiając rozwój IZW.

Do nowotworów oddziałujących pośrednio na morfologię i funkcję zastawek należy niewątpliwie rakowiak serca, nowotwór o charakterze endokrynnym produkujący serotoninę, umiejscowiony w wątrobie lub jajniku [61]. Do wzrostu stężenia serotoniny w surowicy krwi przyczynia się jej wzmożona produkcja przez komórki rakowiakowe i jednocześnie upośledzona degradacja przez zajęte przerzutami komórki wątrobowe. Rakowiak powoduje w 20%–50% przypadków uszkodzenie serca (tzw. chorobę rakowiakową serca) wskutek bezpośredniego oddziaływania serotoniny na wsierdzie zastawkowe (zwykle zastawki prawego serca) oraz wsierdzie ścienne prawej komory. W chorobie rakowiakowej serca częściej dochodzi do uszkodzenia zastawek prawostronnych (najczęściej trójdzielnej) niż lewostronnych, gdyż zawarta w płucach monoaminooksydaza, rozkładając serotoninę, ogranicza jej przechodzenie do krążenia tętniczego. Niemniej jednak w przypadku drożnego otworu owalnego, współistniejącego ubytku w przegrodzie międzykomorowej, aktywnego hormonalnie guza zlokalizowanego w płucach lub w przypadku źle kontrolowanego zespołu rakowiaka uszkodzeniu mogą ulec także zastawki lewostronne (1/3 chorych z rakowiakową chorobą serca). Uszkodzenie zastawek powoduje serotonina, która stymuluje zastawkowe miofibroblasty do nadmiernej produkcji kolagenu i glikozaminoglikanów poprzez działanie na receptory serotoninowe 5-HT2B. Dochodzi do warstwowego pogrubienia płatków zastawek i aparatu podzastawkowego z wytworzeniem tkanki włóknisto-śluzakowatej (carcinoid plaque). Charakterystyczny jest brak ognisk zwapnienia w obrębie struktur zastawkowych. Morfologia zastawek jest dość charakterystyczna: dominuje niedomykalność zastawki trójdzielnej i/lub płucnej z retrakcją i bardzo znacznym „tunelowatym” unieruchomieniem płatków. Główną przyczyną zgonu chorych z rakowiakiem serca pozostaje niewydolność prawej komory spowodowana włóknieniem wsierdzia prawej komory oraz jej przeciążeniem objętościowym w następstwie ciężkiej niedomykalności trójdzielnej lub płucnej.

Rokowanie w rakowiakowej chorobie serca uległo poprawie po wprowadzeniu do leczenia analogów somatostatyny oraz nowych technik operacyjnych leczenia przerzutów do wątroby. U chorych, u których objawy kliniczne oraz ogniska przerzutowe są dobrze kontrolowane, a przewidywane przeżycie chorego przekracza 12 miesięcy, należy rozważyć zabieg wymiany zastawki trójdzielnej (klasa I). Wybór pomiędzy protezą biologiczną a mechaniczną powinien być dopasowany do indywidualnego profilu pacjenta i przebiegu choroby, gdyż w chorobie rakowiakowej oba typy zastawek mają swoje wady i zalety. Decyzja o leczeniu zabiegowym powinna być podejmowana przez MDT (kardiolog + kardiochirurg + anestezjolog + onkolog + endokrynolog), który powinien uwzględnić między innymi ryzyko wystąpienia przełomu rakowiakowego (klasa I) [61, 62].

Do guzów bezpośrednio związanych z zastawkami serca należy włókniak brodawczakowaty, rzadziej śluzak oraz guzy przerzutowe [61, 63]. Włókniak brodawczakowaty (fibroelastoma) jest łagodnym guzem stanowiącym około 11,5% wszystkich pierwotnych guzów serca oraz 3/4 wszystkich guzów związanych z zastawkami. Strukturę guza stanowią włókna elastynowe i kolagen pokryte śródbłonkiem oraz krótka łącznotkankowa szypuła łącząca guz z wsierdziem zastawki aortalnej i mitralnej, rzadziej trójdzielnej. W przeciwieństwie do wegetacji fibroelastoma związana jest z powierzchnią komorową zastawki mitralnej lub aortalną zastawki aortalnej. Guz rzadko powoduje dysfunkcję zastawki, natomiast może być przyczyną objawów neurologicznych w następstwie lewostronnej zatorowości obwodowej. Niewielkie rozmiary, charakterystyczna morfologia włókniaka brodawczakowatego o typie ukwiału oraz jego swobodny ruch na szypule powodują, że guz jest łatwo rozpoznawalny w badaniach echokardiograficznych — przezklatkowym i przezprzełykowym. W wątpliwych przypadkach diagnostykę należy uzupełnić o CT oraz CMR.

Leczenie chirurgiczne włókniaka brodawczakowatego rekomendowane jest w przypadku guzów wielkości >1,0 cm zlokalizowanych na zastawkach lewej połowy serca u chorych niskiego ryzyka operacyjnego lub podczas zabiegu kardiochirurgicznego z innych wskazań. Guzy zlokalizowane na zastawkach trójdzielnej i płucnej są zwykle leczone zachowawczo, chyba że powodują blokowanie ujścia lub stanowią zagrożenie zatorem skrzyżowanym (obecność wady przeciekowej). Jeśli pacjent nie jest kandydatem do leczenia chirurgicznego, należy rozważyć leki przeciwpłytkowe [63].

Śluzak należy do najczęstszych łagodnych nowotworów serca (ok. 30% wszystkich pierwotnych guzów łagodnych serca). Wprawdzie nie jest związany bezpośrednio ze strukturami zastawek, ale gdy jest zlokalizowany w jamach przedsionków, to może upośledzać funkcję zastawek przedsionkowo-komorowych, prowadząc najczęściej do ich funkcjonalnego zwężenia ze wszystkim następstwami hemodynamicznymi stenozy mitralnej lub trójdzielnej. Guz zwykle występuje pojedynczo, w 75% zlokalizowany w lewym przedsionku, w 15% zlokalizowany w prawym przedsionku, w 5% w jamach lewej i prawej komory (ryc. 5) [64]. Mnogie lokalizacje guza nie należą do rzadkości. Charakterystyczny dla guza jest jego związek z przegrodą międzyprzedsionkową, z którą łączy się ruchomą szypułą. Powierzchnia zwykle jest regularna, gładka, ale często miewa strzępiastą strukturę przypominającą kiść winogron z tendencją do fragmentacji i ryzykiem embolizacji. Wyróżnia się jego dwie postaci: sporadyczną i rodzinną, która stanowi około 5%–10% przypadków. Śluzaki w postaci rodzinnej częściej mają charakter wieloogniskowy, częściej lokalizują się w komorach serca i częściej nawracają. Rodzinne występowanie może być skojarzone z zespołem Carneya, w którego skład wchodzą między innymi: mnogie śluzaki w sercu i innych lokalizacjach ciała, zaburzenia endokrynologiczne, zmiany barwnikowe skóry, rak tarczycy i nowotwory jądra z komórek Sertoliego. Badanie echokardiograficzne (przezklatkowe i przezprzełykowe) w większości przypadków pozwala ustalić wstępne rozpoznanie guza oraz jego hemodynamiczne następstwa. W przypadku lokalizacji w prawym sercu może być konieczne uzupełnienie o tomografię komputerową, zwłaszcza gdy w obrazie klinicznym dominują objawy zatorowości obwodowej. W każdym przypadku podejrzenia śluzaka serca leczenie powinno polegać na jego chirurgicznym usunięciu. Ostateczne rozpoznanie stawiane jest po uzyskaniu wyniku histopatologicznego. Wobec tendencji guza do nawrotów, chory po zabiegu kardiochirurgicznym powinien być regularnie kontrolowany echokardiograficznie.

Rycina 5. Zmienność topografii i morfologii śluzaków serca: A. Guz o strzępiastej groniastej strukturze zlokalizowany w napływowej części prawej komory związany częściowo z aparatem podzastawkowym trójdzielnym (tomografia komputerowa z kontrastem); B. Uszypułowany duży obły guz w prawym przedsionku zawężający ujście zastawki trójdzielnej; C. Guz w lewym przedsionku ograniczający ruch przedniego płatka mitralnego; D. Uszypułowany guz o zrazikowej budowie w świetle uszka lewego przedsionka

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE U PACJENTA Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ I Z WADĄ ZASTAWKOWĄ SERCA

Częstość występowania VHD, szczególnie na tle degeneracyjnym, wzrasta wraz z wiekiem. Choroby nowotworowe również częściej występują u osób starszych, a ich obecność wiąże się z gorszym rokowaniem. Jednoczesne występowanie obu schorzeń u tego samego pacjenta stanowi dużą trudność w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Niestety nie ma zaleceń opartych na danych, które mogłyby w tym pomóc. Pacjenci z chorobą nowotworową ze współistniejącymi wadami zastawkowymi i AF, a także po zabiegach interwencyjnych na zastawkach, wymagają stałego bądź czasowego stosowania leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych.

W leczeniu przeciwzakrzepowym w chorobie nowotworowej należy brać pod uwagę ograniczone doświadczenia kliniczne w tej grupie chorych, głównie dotyczące stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów (NOAC), często towarzyszącą małopłytkowość zwiększającą ryzyko krwawienia, interakcje z lekami przeciwnowotworowymi, obecność przerzutów do OUN i wątroby, hipoproteinemię, zaburzenia żywienia wywołane nudnościami, wymiotami, anoreksją oraz przerwy w stosowaniu leków z powodu procedur inwazyjnych [65].

Leki przeciwnowotworowe mogą indukować AF, które i tak często występuje u pacjentów z VHD. Jak pokazują dane z piśmiennictwa, zależność pomiędzy stosowaną standardową skalą oceny ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej CHA2DS2-VASc a wystąpieniem choroby, różni się u pacjentów z AF z nowotworem i bez. Stąd skala ta powinna być stosowana ostrożnie, a leczenie winno być zindywidualizowane, z uwzględnieniem ryzyka krwawienia [66]. U pacjentów z AF oraz umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną, a także u chorych z wszczepionymi mechanicznymi protezami zastawkowymi w leczeniu antykoagulacyjnym stosowane są leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA, vitamin K antagonist) pod kontrolą wskaźnika — międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR, international normalized ratio). U pozostałych chorych z AF nieliczne badania potwierdzają bezpieczeństwo stosowania NOAC. Preferowanie NOAC w stosunku do VKA lub heparyn zaleca się u chorych poddawanych chemioterapii z nowo zdiagnozowanym AF, z wyjątkiem pacjentów z chorobą nowotworową w świetle przewodu pokarmowego i guzem pierwotnym nieleczonym zabiegowo lub aktywnymi zmianami błony śluzowej przewodu pokarmowego [67]. U chorych w sytuacjach nagłych, takich jak operacja w trybie pilnym czy zagrażające życiu krwawienie, należy natychmiast odstawić leki przeciwkrzepliwe, w przypadku dabigatranu możemy zastosować swoisty środek odwracający aktywność przeciwkrzepliwą — idarucyzumab. Andeksanet alfa, środek odwracający działanie wszystkich bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa oraz niektórych pośrednich inhibitorów czynnika Xa (heparyny niefrakcjonowanej, heparyny drobnocząsteczkowej [LMWH, low molecular weight heparin] i fondaparynuksu), niestety nie jest jeszcze dostępny w Polsce. U chorego leczonego rywaroksabanem i apiksabanem można zastosować świeżo mrożone osocze lub 4-składnikowy koncentrat czynników zespołu protrombiny. U pacjentów leczonych VKA należy stosować witaminę K, świeżo mrożone osocze lub 4-składnikowy koncentrat czynników zespołu protrombiny.

U pacjentów z obniżoną liczbą płytek krwi (25–50 × 109/l) można stosować LMWH w dawce zredukowanej do połowy i rozważyć transfuzję płytek krwi. U chorych z liczbą płytek <25 × 109/l obowiązuje terapia zindywidualizowana.

Rośnie liczba pacjentów z wszczepionymi protezami zastawek serca, u których później rozwija się nowotwór. Stosowana antykoagulacja różni się w zależności od typu i lokalizacji zastawki. Najnowsze wytyczne ESC/EACTS z 2021 roku dotyczące leczenia VHD zalecają, u wszystkich pacjentów po implantacji protez mechanicznych, stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego z zastosowaniem leków z grupy VKA do końca życia pod kontrolą INR. W okresie okołooperacyjnym możliwa jest strategia pomostowa z heparyną niefrakcjonowaną lub LMWH. Istnieją dane dopuszczające zastosowanie terapeutycznej dawki heparyny dla ewentualnego „rozszerzonego pomostu” w okresach nasilonej małopłytkowości lub nadpłytkowości czy przy wzroście ryzyka krwawienia, jednak brak jest badań z randomizacją oceniających bezpieczeństwo takiego postępowania [68]. Wytyczne ESC/EACTS szczególnie zalecają pomiar aktywności czynnika anty-Xa zapewniający optymalne dawkowanie LMWH, co u pacjentów z chorobą nowotworową umożliwi optymalizację równowagi ryzyka do korzyści. Leki z grupy NOAC nie są zalecane do antykoagulacji w przypadku mechanicznych protez zastawkowych serca.

Bioprotezy zastawkowe wszczepione w dowolnej pozycji nie wymagają długotrwałej antykoagulacji. Według aktualnych zaleceń stosowanie VKA przez pierwsze 3 miesiące należy rozważyć u wszystkich chorych z wszczepioną bioprotezą w pozycji mitralnej lub trójdzielnej. U pacjentów po chirurgicznym wszczepieniu bioprotezy zastawki aortalnej monoterapię kwasem acetylosalicylowym (75–100 mg/d) lub VKA należy rozważyć przez pierwsze 3 miesiące. Po 3 miesiącach po chirurgicznym wszczepieniu bioprotezy u pacjentów z AF częściej niż VKA są zalecane leki z grupy NOAC.

U pacjentów z chorobą nowotworową istnieje skłonność zarówno do zakrzepicy, jak i krwawień, stąd decyzja dotycząca kwalifikacji do zabiegów interwencyjnych, po których istnieje konieczność leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego, jest trudna. Zespół interdyscyplinarny musi wziąć pod uwagę stan hemodynamiczny pacjenta oraz rodzaj i stadium guza. Kiedy postępowanie kliniczne odbiega od ogólnych zaleceń, należy zastosować zindywidualizowane podejście. TAVI jest metodą często stosowaną u pacjentów z AS i chorobą nowotworową. Dożywotnia monoterapia lekiem przeciwpłytkowym jest zalecana po TAVI u pacjentów bez wskazań do leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Stosowanie leków immunosupresyjnych nie wiązało się ze zwiększonymi powikłaniami dostępu naczyniowego lub występowaniem incydentów sercowych w średnioterminowej (mediana 567 dni) i długoterminowej obserwacji (6 miesięcy do 5 lat) [69, 70].

U wszystkich pacjentów z chorobą nowotworową wymagających leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego konieczna jest okresowa ocena ze względu na zmienne w czasie ryzyko zakrzepowo-zatorowe i krwawienia.

Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe — podsumowanie

Informacje o artykule

Konflikt interesów: Brak konfliktu interesów.