Przewlekła terapia przeciwpłytkowa w 2020 roku – spojrzenie klinicysty

Abstract

W ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2019 roku zalecane jest stosowanie tikagreloru, prasugrelu lub rywaroksabanu w leczeniu chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym (CCS). Leki te po sukcesach badań: PEGASUS, DAPT, COMPASS, THEMIS i THEMIS‑PCI weszły na stałe w skład optymalnej terapii farmakologicznej (OTF), zalecanej chorym ze stabilną chorobą wieńcową. Leki przeciwzakrzepowe, obok leków przeciwmiażdżycowych (statyny, inhibitory enzymu konwertującego), obecnie stanowią obowiązującą strategię nowoczesnej protekcji naczyniowej u chorych z CCS (atherothrombosis). Przewlekłe (>12 mies.) stosowanie tikagreloru dotąd ograniczone było do chorych po przebytym zawale serca. Na podstawie wyników badań THEMIS i THEMIS‑PCI, w czerwcu 2020 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) poszerzyła wskazania do stosowania tikagreloru także u chorych dużego ryzyka z rozpoznanym CCS w prewencji zawału serca (prewencja pierwszorzędowa). Sukces terapii przeciwpłytkowej gwarantuje nie tylko odpowiednia kwalifikacja chorych dużego ryzyka powikłań niedokrwiennych, ale przede wszystkim ograniczone stosowanie tych leków u chorych dużego ryzyka powikłań krwotocznych. W tej ostatniej populacji w wytycznych ESC z 2020 roku dotyczących leczenia chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) zaproponowano w leczeniu przewlekłym stosowanie monoterapii kwasem acetylosalicylowym lub klopidogrelem. Co więcej, po raz pierwszy w wytycznych zaproponowano możliwość stosowania monoterapii tikagrelorem u chorych małego ryzyka powikłań niedokrwiennych i krwotocznych. W obecnym opracowaniu przedstawiono wyniki wielu badań dotyczących wyboru optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z CCS.Poszerzone spektrum leków przeciwpłytkowych (dotychczas klopidogrel oraz kwas acetylosalicylowy) i włączenie leków przeciwkrzepliwych (rywaroksaban) stwarza możliwość stosowania u chorych bardzo dużego ryzyka powikłań niedokrwiennych podwójnej terapii przeciwzakrzepowej (DAT) opartej na silnym leku przeciwpłytkowym (tikagrelor) i rywaroksabanie. Wymaga to jednak potwierdzenia w dużych badaniach klinicznych z randomizacją.