Wczesna potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego oraz zakażeniem EBV u chorego po allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych

Early post-transplantation lymphoproliferative disorder with central nervous system involvement and EBV infection following allogeneic hematopoietic stem cells transplantation

Barbara Nasiłowska-Adamska1, Piotr Grabarczyk2, Tomasz Dzieciątkowski3, Jerzy Windyga4, Anna Ejduk5, Agnieszka Tomaszewska1, Andrzej Szczepiński1, Monika Prochorec-Sobieszek6, Ewa Lech-Marańda5, 7, Kazimierz Hałaburda1, Bożena Mariańska1, Krzysztof Warzocha5

1Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

2Zakład Wirusologii, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

3Pracownia Wirusologii, Serologii i Biologii Molekularnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

4Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

5Klinika Hematologii, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

6Zakład Diagnostyki Hematologicznej, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

7Klinika Hematologii i Transfuzjologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

STRESZCZENIE

Potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna (PTLD) jest poważnym powikłaniem po transplantacji narządów litych lub allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT). Patogeneza PTLD jest związana z zakażeniem wirusem Epstein-Barr (EBV). Leczenie PTLD rozpoczyna się od zmniejszenia immunosupresji lub zastosowania immuno-, chemio- czy radioterapii. W pracy przedstawiono przypadek 32-letniego chorego po allo-HSCT z rozpoznaniem PTLD-EBV w postaci zespołu mononukleozopodobnego według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia z 2008 roku, z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego i obecnym antykoagulantem toczniowym (LA), u którego ograniczenie immunosupresji nie była możliwe ze względu na równocześnie rozpoznaną chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi (GvHD). W tej złożonej sytuacji u chorego zastosowano leczenie rytuksymabem i foskarnetem w skojarzeniu z leczeniem immunosupresyjnym, co okazało się skuteczną terapią PTLD-EBV i GvHD; obserwowano również eliminację LA z osocza.

Słowa kluczowe: potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna, ośrodkowy układ nerwowy, wirus Epstein-Barr

Hematologia 2014; 5, 1: 81–88

ABSTRACT

Post-transplant lymphoproliferative disorders (PTLD) is a serious complication following solid organ transplantation or allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT). Pathogenesis of PTLD indicates a strong association with Epstein-Barr virus (EBV) infection. Clinical improvement is observed with reduction in immunosuppression intensity alone or administration of immuno-, chemo- and radiotherapy. We present a case of a 32-year-old man with EBV-associated PTLD as mononucleosis-like syndrome according to the 2008 World Health Organization classification with central nervous system involvement and presence of lupus anticoagulant (LA) following allo-HSCT, where decreasing the immunosuppression was not possible because of concurrent graft versus host disease (GvHD). In this situation rituximab and foscarnet in combination with immunosuppressive therapy improved PTLD and GvHD; at the same time disappearance of lupus anticoagulant was observed.

Key words: post-transplant lymphoproliferative disorder, central nervous system, Epstein-Barr virus

Hematologia 2014; 5, 1: 81–88

WPROWADZENIE

Potransplantacyjne choroby limfoproliferacyjne (PTLD, post-transplant lymphoproliferative disorders) stanowią histopatologicznie oraz klinicznie heterogenną grupę chorób charakteryzujących się niekontrolowaną proliferacją komórek układu chłonnego (najczęściej limfocytów B, w 5% przypadków — komórek T i T/NK [natural killer — naturalnej cytotoksyczości]) po transplantacjach narządów litych lub allogenicznych przeszczepieniach krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT, allogeneic hematopoietic stem cells transplantation). W 1968 roku Doak i wsp. [1] opisali pierwsze przypadki PTLD u chorych po transplantacjach nerek. W kolejnych latach uszczegółowiono etiologię choroby, czynniki ryzyka jej wystąpienia, przebieg kliniczny, klasyfikację histopatologiczną oraz metody diagnostyki i leczenia. W 2008 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) zmodyfikowała klasyfikację PTLD, w której wyróżniono cztery podtypy: zmiany wczesne, zmiany polimorficzne, zmiany monomorficzne (przypominające B- i T-komórkowe chłoniaki nie-Hodgkina) oraz zmiany przypominające klasycznego chłoniaka Hodgkina [2].

Ryzyko wystąpienia PTLD jest wyższe u chorych po transplantacjach narządów litych i wynosi 1–25% w zależności od przeszczepianego narządu (narządów) w porównaniu z chorymi poddanymi procedurze allo-HSCT od zgodnych w zakresie antygenów zgodności tkankowej (HLA, human leukocyte antigens) dawców rodzinnych (0,5–1%) lub niespokrewnionych (1–12%) [3]. U chorych poddawanych procedurze transplantacji narządów litych PTLD najczęściej rozwija się z komórek bior­cy, a w przypadku allo-HSCT — z komórek dawcy. Zależnie od czasu wystąpienia PTLD wyróżnia się postacie wczesne (do roku po przeszczepieniu) oraz późne (powyżej roku). Do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia PTLD należą: reaktywacja/zakażenie wirusem Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus), cytomegalowirusem (CMV, cytomegalovirus) czy herpeswirusami 8 (HHV8, human herpes virus 8), niezgodność genetyczna między dawcą i biorcą, leczenie immunosupresyjne, deplecja limfocytów T (w przypadku allo-HSCT), transplantacja od dawcy niespokrewnionego oraz stopień nasilenia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (GvHD, graft versus host disease) [3–5]. W miarę postępu choroby dochodzi do wystąpienia objawów ogólnych oraz do naciekania przez patologiczne limfocyty nie tylko narządów układu chłonnego, ale również narządów miąższowych. Zajęte mogą być między innymi: skóra, płuca, przewód pokarmowy, ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Obecnie nie ma obowiązującego jednolitego standardu postępowania w przypadku PTLD, a wybór metody leczenia jest uzależniony od sytuacji klinicznej i histopatologicznej postaci PTLD. Pierwszym etapem w leczeniu tego powikłania potransplantacyjnego jest, w miarę możliwości, zmniejszenie dawek lub odstawienie leków immunosupresyjnych z różnym efektem terapeutycznym i możliwością uzyskania całkowitej remisji w 0–73% przypadków [6]. Poza tym stosuje się leczenie przeciwwirusowe w monoterapii lub w skojarzeniu, rytuksymab, chemioterapię, radioterapię, a także immunoterapię adoptywną specyficznymi wobec EBV limfocytami T dawcy [3–6]. Mimo postępów w rozpoznaniu i leczeniu, PTLD nadal wiąże się z ryzykiem niepomyślnego przebiegu u 50–70% chorych po transplantacjach narządów i u 70–90% chorych po allo-HSCT [3, 4].

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek chorego z rozpoznaniem PTLD o ciężkim przebiegu klinicznym we wczesnym okresie po allo-HSCT, z zajęciem OUN i reaktywacją/zakażeniem EBV, skutecznie leczonego rytuksymabem oraz foskarnetem.

OPIS PRZYPADKU

Autorzy prezentują przypadek 32-letniego mężczyzny z rozpoznaną w listopadzie 2011 roku ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL, acute lymphoblastic leukemia) B-komórkową typu common według klasyfikacji immunologicznej, z prawidłowym kariotypem, bez zajęcia OUN. U chorego zastosowano chemioterapię według protokołu Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG [Polish Acute Leukemia Group] 2007-5). Ze względu na obecność minimalnej choroby resztkowej (MRD, minimal residual disease), stwierdzanej w badaniu immunofenotypowym szpiku po 1. cyklu leczenia indukującego, podano 2. cykl indukujący według schematu FLAM (fludarabina, arabinozyd cytozyny, mitoksantron), a następnie zastosowano konsolidację i leczenie podtrzymujące.

W związku z obecnością MRD po 1. cyklu indukującym, chorego zakwalifikowano do procedury allo-HSCT od dawcy niespokrewnionego w pełni zgodnego w zakresie HLA. W badaniach serologicznych, rutynowo wykonywanych przed transplantacją, u chorego i u dawcy wykryto przeciwciała anty-EBV i anty-CMV w klasie IgG o niskim mianie, świadczące o przebytym zakażeniu, nie wykryto natomiast DNA EBV ani DNA CMV w pełnej krwi, co wskazywało na brak aktywności replikacyjnej wymienionych wyżej wirusów.

Po kondycjonowaniu mieloablacyjnym z zastosowaniem napromieniania całego ciała dawką całkowitą 1200 cGy (w 6 frakcjach) oraz cyklofosfamidu (60 mg/kg mc./d. i.v. przez 2 dni) i globuliny antytymocytowej (2,5 mg/kg mc./d. i.v. przez 3 dni), 28 września 2012 roku choremu przetoczono 5,8 × 106/kg mc. krwiotwórczych komórek macierzystych z krwi obwodowej dawcy. W profilaktyce GvHD zastosowano cyklosporynę A (CsA) w dawce 3 mg/kg mc./dobę i.v. od dnia –1. i metotreksat w dawce 15 mg/m2, w dniu +1. i 10 mg/m2 w dniach +3., +6., +11. Regeneracja układu krwiotwórczego przebiegała prawidłowo: liczba krwinek białych (WBC, white blood cells) przekraczała 1,0 G/l w +18. dobie po allo-HSCT, liczba płytek (PLT, platelets) wynosiła ponad 20 G/l w +14. dobie, bezwzględna liczba neutrofilów (ANC, absolute neutrophil count) — ponad 0,5 G/l w +21. dobie i liczba PLT — ponad 50 G/l w +18. dobie. W okresie potransplantacyjnym, oprócz zaobserwowanej GvHD, wystąpiły także pełnoobjawowe zakażenia spowodowane reaktywacją herpes- i polioma­wirusów.

Po przeszczepieniu, 2 razy w tygodniu, rutynowo metodą ilościową monitorowano DNA EBV i CMV w pełnej krwi pacjenta. Materiał genetyczny CMV i EBV wykryto po raz pierwszy w +17. dobie po allo-HSCT. W kolejnych oznaczeniach stwierdzono narastającą liczbę kopii DNA CMV do maksymalnie 6723 kopii DNA/ml w +31. dobie. Od +32. doby zastosowano leczenie wyprzedzające gancyklowirem, a następnie podtrzymujące walgancyklowirem. Od +38. dnia obserwowano sukcesywne obniżenie stężenia DNA CMV, aż do poziomu niewykrywalnego w +45. dniu (ryc. 1).

Rycina 1. Wykrywanie markerów zakażeń wirusowych u opisywanego chorego w okresie potransplantacyjnym; EBV — wirus Epstein-Barr; CMV — cytomegalowirus; JCV — wirus JC; BKV — wirus BK; DNA — kwas dezoksyrybonukleinowy; allo-HSCT — allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych

Figure 1. Detection of virological markers in presented patient due to post-transplantation phase; EBV — Epstein-Barr virus; CMV — cytomegalovirus; JCV — virus JC; BKV — virus BK; DNA — deoxyribonucleic acid; allo-HSCT — transplantation of allogeneic hematopoietic stem cells

Stężenie DNA EBV w pełnej krwi sukcesywnie wzrastało od dnia +17. do +48. (od wartości 269, aż do blisko 2 mln kopii/ml). Po przekroczeniu stężenia 5000 kopii/ml w pełnej krwi, w +31. dniu, dodatkowo rozpoczęto monitorowanie stężenia DNA EBV w osoczu, zgodnie z obowiązującym algorytmem — wynik pierwszego oznaczenia (+31. dzień po transplantacji) był ujemny mimo blisko 14 000 kopii/ml DNA EBV w pełnej krwi. Po przekroczeniu 14 000 kopii/ml w pełnej krwi czas podwojenia osiągnął poziom opisywany dla aktywnego zakażenia EBV (1,87–2,03); w tym okresie obserwowano również wzrost stężenia DNA EBV w osoczu (od 26 832 w +38. dniu do 572 621 kopii/ml w +54. dniu po allo-HSCT) (ryc. 1).

U pacjenta, równocześnie ze stwierdzaną w badaniach ilościowych reakcji polimerazy łańcuchowej (PCR, polymerase chain reaction), narastającą we wczesnym okresie po allo-HSCT liczbą kopii DNA EBV, wystąpiły: stany gorączkowe, drobnogrudkowa wysypka ukrwotoczniona, powiększenie wszystkich grup obwodowych węzłów chłonnych do maksymalnie 25 mm. W badaniach dodatkowych stwierdzono między innymi: obecność we krwi obwodowej do 30% komórek charakterystycznych dla zakażenia wirusowego przy liczbie WBC wynoszącej 18 G/l, w immunofenotypowym badaniu krwi — klonalną limfocytozę B z obecnością CD19+ i CD20+, białko monoklonalne w surowicy w stężeniu 17,3 g/l (w immunofiksacji stwierdzono jednorodne frakcje odpowiadające IgM i IgG typu kappa), istotnie podwyższone wartości markerów ostrego stanu zapalnego (stężenie białka C-reaktywnego do 1605 mg/l) i aktywności dehydrogenazy mleczanowej do 607 j./l) oraz pogarszające się parametry wątrobowe (stężenie bilirubiny do 5,0 mg/dl, aktywność aminotransferaz do 174 j./l, fosfatazy alkalicznej do 382 j./l i gamma-glutamylotranspeptydazy do 633 j./l), a także przedłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT, activated partial thromboplastin time) do 48 s, przy prawidłowych wynikach innych przesiewowych testów krzepnięcia krwi. Przyczyną izolowanego przedłużenia APTT był antykoagulant toczniowy (LA, lupus anticoagulant), którego obecność potwierdzono zgodnie z kryteriami rozpoznawania LA zalecanymi przez Komitet Naukowy ds. Standaryzacji Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepów i Hemostazy (SSC ISTH, Scientific and Standardization Committee International Society for Thrombosis and Haemostasis), wykorzystując w tym celu drugi test laboratoryjny oparty na pomiarze czasu krzepnięcia osocza z rozcieńczonym jadem żmii Russella (dRVVT, diluted Russell viper venom time) [7]. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono powiększenie wątroby do 170 mm i śledziony do 147 mm o niejednorodnej echogeniczności z drobnymi hipoechogenicznymi zmianami naciekowymi. Nie stwierdzono zaburzeń przepływu w naczyniach żylnych układów wrotnego i wątrobowego. W wykonanym badaniu histopatologicznym wycinka skóry stwierdzono cechy charakterystyczne dla GvHD (stopień II) (ryc. 2).

Rycina 2. Fragment skóry z wakuolizacją warstwy podstawnej naskórka i martwicą pojedynczych keratynocytów oraz naciekami śródnaskórkowo-skórnymi z limfocytów. Obraz choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (stopień II). Barwienie hematoksyliną i eozyną (H&E), powiększenie × 400

Figure 2. Skin biopsy: vacuolization of basal layer of epidermis, necrosis of a single keratinocytes and lymphocytic infiltrate in the epidermis and skin. Graft versus host disease (stage II). Hematoxylin and eosin (H&E) staining, × 400

W +56. dniu u chorego wystąpiły również pierwsze objawy neurologiczne — początkowo zaburzenia orientacji, omamy, drżenia mięśniowe, a następnie napady drgawek z prężeniami i utratą świadomości. W obrazie tomografii komputerowej (CT, computed tomography) głowy nie uwidoczniono nieprawidłowości. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF, cerebrospinal fluid) stwierdzono: barwę ksantochromiczną, niezupełną przejrzystość, cytozę 176 komórek/µl, stężenie białka wynoszące 178 mg/dl, dodatnie odczyny None-Apelta i Pandy’ego, zaś w osadzie — 96% komórek limfoidalnych o fenotypie komórek B, a ponadto w pierwszym badaniu CSF wykryto 42 516 kopii/ml DNA EBV i w następnym, wykonanym po kolejnych 6 dniach, 138 242 kopii/ml. Równocześnie w badanej próbce nie stwierdzono materiału genetycznego adenowirusów (HAdV, Human), wirusów opryszczki typu 1/2 (HSV-1/2), ospy wietrznej/półpaśca (VZV, Varicella-zoster virus), CMV ani herpeswirusów typu 6 i 7 (HHV-6 i HHV-7) i wirusa JC, a także wykluczono grzybiczą i gruźliczą etiologię zaburzeń neurologicznych.

U chorego rozpoznano PTLD w postaci zespołu mononukleozopodobnego według klasyfikacji WHO z monoklonalną proliferacją limfocytów B, reaktywacją/zakażeniem EBV i zajęciem OUN oraz GvHD.

Modyfikacja rutynowo stosowanego leczenia immunosupresyjnego jest pierwszym krokiem w terapii PTLD i może się wiązać z samoograniczeniem procesu limfoproliferacyjnego we wczesnych stadiach choroby, co u chorego nie było możliwe ze względu na rozpoznanie GvHD. W tej złożonej sytuacji zastosowano rytuksymab (cztery dawki 375 mg/m2, co 7 dni; pierwsza dawka w +52. dobie) i równocześnie kontynuowano leczenie immunosupresyjne za pomocą CsA w dawce 3 mg/kg mc. Dodatkowo zamieniono walgancyklowir, stosowany z powodu poprzedzającej reaktywacji CMV, na foskarnet (180 mg/kg mc. w trzech dawkach dobowych). Ze względu na zaburzenia neurologiczne dodatkowo stosowano deksametazon i leki przeciwdrgawkowe. W trakcie leczenia obserwowano stopniową poprawę stanu chorego, ustępowanie zaburzeń neurologicznych, zmian skórnych, stanów gorączkowych, limfadenopatii, hepatosplenomegalii i opisywanych wyżej odchyleń w badaniach dodatkowych, w tym normalizację APTT i potwierdzoną w teście dRVVT eliminację z osocza LA oraz zmniejszanie liczby kopii DNA EBV w pełnej krwi i osoczu. Obniżenie miana DNA EBV obserwowano w pełnej krwi od doby +48., a w osoczu — od doby +60. (ryc. 1).

Po zakończeniu całego cyklu podawania rytuksymabu rozpoczęto stopniowe zmniejszanie dawkowania CsA oraz deksametazonu, nie obserwując nasilania objawów GvHD. Leczenie immunosupresyjne całkowicie odstawiono w + 90. dobie po allo-HSCT. Kolejnym powikłaniem, które wystąpiło u chorego w +75. dobie po allo-HSCT, było krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, związane z reaktywacją poliomawirusa BK przy wykluczeniu etiologii adenowirusowej. W związku z powyższym zastosowano cidofowir (trzy dawki 5 mg/kg mc., co 7 dni) w osłonie probenecydu, z dobrym efektem.

W trakcie reaktywacji wymienionych wyżej wirusów i leczenia wywołanych przez nie powikłań obserwowano istotne spadki parametrów morfologii i pancytopenię. Chory wymagał przetoczenia składników krwi oraz podawania czynnika wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF, granulocyte-colony stimulating factor) i wlewów immunoglobulin. W trakcie całej procedury około- i poprzeszczepowej stosowano wtórną profilaktykę przeciwgrzybiczą z użyciem posakonazolu. Chorego wypisano do domu w +111. dobie po allo-HSCT w stanie dobrym bez objawów GvHD. W +100. oraz w +180. dobie po allo-HSCT wykonano badanie szpiku, potwierdzając remisję ALL i 100-procentowy chimeryzm dawcy w badaniu krótkich powtórzeń tandemowych (STR, short tandem repeats) metodą PCR. Jednak w +360. dobie po allo-HSCT stwierdzono nawrót ALL. Chorego zakwalifikowano do leczenia reindukującego według schematu HYPER-CVAD/MA (cyklofosfamid, winkrytyna, doksorubicyna, deksametazon/metotreksat, arabinozyd cytozyny). W okresie regeneracji hematopoezy u pacjenta obserwowano zaburzenia świadomości, dyzartrię i wypowiadanie treści o charakterze urojeniowym. Wykluczono organiczne przyczyny zaburzeń świadomości. W badaniu CSF nie stwierdzono obecności komórek blastycznych, posiewy CSF były jałowe, wykluczono również neuroinfekcję o etiologii EBV i CMV. Opisywane objawy neurologiczne miały charakter przejściowy i nie nawracały w toku dalszej obserwacji. W wyniku zastosowanego leczenia reindukującego nie uzyskano remisji choroby. Obecnie jest rozważane leczenie chorego w ramach badania klinicznego.

W rutynowych badaniach wirusologicznych DNA izolowano automatyczną metodą easyMag (bioMérieux, Francja) ze 100 µl materiału biologicznego (osocze, krew pobrana do próbówki z wersenianem sodu, CSF), który ostatecznie zawieszano w 25 µl buforu elucyjnego. Materiał genetyczny EBV badano w pełnej krwi i osoczu ilościową metodą PCR w czasie rzeczywistym (qPCR, quantitative PCR) typu [8]. W podobny sposób prowadzono detekcję DNA poliomawirusów JC i BK oraz ilościowe badanie DNA CMV [9–11].

Dodatkowo, techniką qPCR w próbkach surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego pobranych w czasie wystąpienia objawów neurologicznych, wykonano jakościowe oznaczenie DNA HSV-1/2, VZV z użyciem komercyjnych zestawów HSV 1/2 Qual Kit i VZV Qual Kit (Roche Diagnostics, Niemcy). Określenie ilości DNA adenowirusów oraz HHV-6 i HHV-7 prowadzono metodami zaprojektowanymi in-house [12–14]. Każda reakcja qPCR, oprócz badanych próbek i kalibratorów, zawierała także kontrolę ujemną izolacji DNA oraz kontrolę wewnętrzną procesu amplifikacji.

DYSKUSJA

Wirus Epstein-Barr należy do wirusów onkogennych, limfotropowych i jest jednym z czynników etiologicznych nowotworów układu chłonnego. U osób immunokompetentnych zakażenie EBV kończy się wyzdrowieniem, jednak wirus może pozostać w organizmie w formie latentnej w komórkach B i ulegać reaktywacji w stanach obniżonej odporności. Niestety, nie jest dokładnie poznany mechanizm onkogenezy w przebiegu tego zakażenia wirusowego. Reaktywacja/zakażenie EBV to znany czynnik ryzyka wystąpienia PTLD u chorych po transplantacjach narządów litych lub po allo-HSCT, czyli w grupie chorych poddawanych terapii immunosupresyjnej hamującej limfocyty T i ułatwiającej niekontrolowaną proliferację komórek B. W większości przypadków PTLD (70%) stwierdza się genom EBV [4, 15]. Ryzyko PTLD jest wyższe w sytuacji, gdy dawca jest EBV-seronegatywny, a bior­ca — EBV-seropozytywny przed transplantacją [16]. Stwierdzono, że PTLD niezwiązane z EBV występują w późniejszym okresie po transplantacji niż chłoniaki EBV-pozytywne i wiążą się, według wcześniejszych doniesień, z gorszym rokowaniem [17]. Ostatnie dane nie potwierdzają jednak tej obserwacji [18].

Wczesna histopatologiczna postać PTLD typu zespołu mononukleozopodobnego jest rozpoznawana w krótkim czasie po transplantacji i zwykle powiązana z reaktywacją EBV, klonalną ekspansją limfocytów B i plazmocytów oraz z brakiem lub niewielkimi zmianami w obrazie histopatologicznym węzła chłonnego czy narządu [4, 6].

Częstość występowania PTLD w OUN wynosi 5–15% wszystkich przypadków tego powikłania potransplantacyjnego, a wyniki leczenia w przypadku zajęcia OUN są gorsze niż w przypadku pozostałych klinicznych postaci PTLD [4]. Zaobserwowano, że PTLD z zajęciem OUN u chorych po allo-HSCT jest chorobą szczególnie agresywną, rozsianą, z zajęciem wielu narządów [4, 6, 19]. Interesującą biologiczną obserwacją jest stwierdzenie, że PTLD z zajęciem OUN dużo częściej wiąże się z reaktywacją/zakażeniem EBV w porównaniu z pozostałą populacją chorych z tym powikłaniem potransplantacyjnym [6]. W leczeniu PTLD z zajęciem OUN nie zaleca się wyłącznie odstawienia immunosupresji, gdyż efekt terapeutyczny może wystąpić dopiero po kilku tygodniach. Zależnie od sytuacji klinicznej i postaci histopatologicznej wskazane jest zastosowanie immunoterapii i/lub chemioterapii, ogólnie i dokanałowo, oraz radioterapii.

Rytuksymab można zastosować w monoterapii PTLD — zarówno w I, jak i w II linii, a remisje uzyskuje się u 44–65% chorych przy niewielkiej toksyczności [20]. W przewidywaniu odpowiedzi na monoterapię rytuksymabem prawdopodobną rolę może odgrywać status EBV. Oertel i wsp. [21] zaobserwowali, że w EBV-negatywnych przypadkach PTLD rytuksymab w monoterapii nie pozwala na uzyskanie wystarczających odpowiedzi i konieczne jest zastosowanie chemioterapii. Interesujące wyniki bezpiecznego i skutecznego leczenia rytuksymabem podawanym dokanałowo chorym z PTLD i zajęciem OUN przedstawili Czyżewski i wsp. [22]. Okazuje się bowiem, że lek ten słabo przenika przez nieuszkodzoną barierę krew–mózg i po podaniu dożylnym osiąga stężenie w CSF jedynie 0,1–0,2% stężenia we krwi [23].

Leczenie przeciwwirusowe acyklowirem, gancyklowirem lub walgancyklowirem — zarówno profilaktyczne, jak i terapeutyczne w przypadku stwierdzenia materiału genetycznego EBV lub potwierdzenia PTLD-EBV — jest kontrowersyjne. Rekomenduje się jednak konieczność stosowania wyżej wymienionych leków przeciwwirusowych w terapii PTLD-EBV, a nieliczne dotychczas doniesienia wskazują na skuteczność foskarnetu w eradykacji EBV [24, 25]. Foskarnet jest lekiem przeciwwirusowym o odrębnym mechanizmie działania, skierowanym bezpośrednio przeciw wirusowemu DNA, niezależnym od obecności wirusowej kinazy tymidynowej, lepiej penetrującym do OUN niż wyżej wymienione analogi nukleozydów [25, 26].

Z powodu równoczesnych objawów GvHD u opisywanego pacjenta nie było możliwe ograniczenie leczenia immunosupresyjnego. W tej złożonej sytuacji u chorego zastosowano leczenie skojarzone rytuksymabem, deksametazonem, foskarnetem oraz CsA, a przebieg powikłań potransplantacyjnych, tj. PTLD-EBV z zajęciem OUN i GvHD, potwierdził skuteczność wyboru terapii.

W opisanym przypadku dodatkową, ciekawą obserwacją jest obecność AL. Jest to przeciwciało zaliczane do grupy przeciwciał antyfosfolipidowych (APA, antiphospholipid antibodies). Antykoagulant toczniowy wykrywa się w testach koagulacyjnych, między innymi APTT i dRVVT. Obok LA przeciwciałami antyfosfolipidowymi o znaczeniu klinicznym są antykardiolipiny (ACL, anticardiolipin antibodies) i przeciwciała przeciwko β2GPI (anti-β2GPI), oznaczane metodą immunoenzymatyczną (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay). Współistnienie co najmniej jednego z trzech APA z takimi objawami klinicznymi, jak zakrzepica żylna lub tętnicza bądź powikłania położnicze (m.in. nawykowe poronienia, późne utraty ciąży), upoważnia do rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego (APS, antiphospholipid antibody syndrome) — choroby autoimmunologicznej i jednocześnie najważniejszej przyczyny nabytej trombofilii [27]. Rozpoznanie APS u osoby z wywiadem powikłań zakrzepowo-zatorowych stanowi wskazanie do zastosowania leczenia przeciwzakrzepowego, natomiast nie jest wskazaniem do leczenia immunosupresyjnego, poza wyjątkowymi przypadkami tak zwanego katastroficznego APS (cAPS, catastrophic APS) [28]. Wiadomo bowiem, że nawet jeśli uda się wyeliminować APA lekami immunosupresyjnymi, to po ich odstawieniu zwykle przeciwciała antyfosfolipidowe ponownie pojawiają się w krwiobiegu. W omawianym przypadku LA był raczej przypadkową obserwacją i oczywiście jego wykrycie nie upoważniało do rozpoznania APS, albowiem pacjent nie doznał powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie można także założyć, że obecność LA zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u omawianego chorego, skoro wiadomo, że u około 0,9% osób ogólnej populacji wykrywa się LA, który nie ma żadnego znaczenia klinicznego [29]. Tym niemniej, w opisywanym przypadku, w toku dalszej obserwacji test na obecność LA będzie powtarzany.

PODSUMOWANIE

Istnieje potrzeba kontynuacji badań nad możliwościami terapii skomplikowanych postaci PTLD przebiegających z zajęciem OUN, ponieważ wciąż brakuje jednolitych schematów leczenia tego powikłania potransplantacyjnego, obarczonego wysokim ryzykiem niepowodzenia. Istotne jest również określenie znaczenia monitorowania DNA EBV w okresie potransplantacyjnym i ustalenie, przy jakim poziomie DNA tego wirusa należy zastosować odpowiednie leczenia wyprzedzające, a takich danych zdecydowanie brakuje w piśmiennictwie.

Adres do korespondencji: Barbara Nasiłowska-Adamska, Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, ul. Indiry Gandhi 14, 02–776 Warszawa, tel.: 22 34 96 360, faks: 22 34 96 361, e-mail: barbaramail@poczta.onet.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Doak P.B., Montgomerie J.Z., North J.D. i wsp. Reticulum cell sarcoma after renal homotransplantation and azathioprine and prednisone therapy. Br. Med. J. 1968; 4: 746–748.

2. Swerdlow S.H., Webber D.A., Chadburn A. i wsp. Posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLD). W: Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. (red.). WHO classification of tumors of haematopo­ietic and lymphoid tissue. IARC Press, Lyon 2008: 343–350.

3. Zaucha J.M. Potransplantacyjne choroby limfoproliferacyjne. W: Krzakowski M., Warzocha K. i wsp. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Via Medica, Gdańsk 2013: 968–974.

4. Jagadeesh D., Woda B.A., Draper J., Evens A.M. Post transplant lymphoproliferative disorders: risk, classification, and therapeutic recommendations. Curr. Treat. Options Oncol. 2012; 13: 122–136.

5. Zimmermann H., Trappe R.U. EBV and post-transplantation lymphoproliferative disease: what to do? Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program 2013; 2013: 95–102.

6. Evens A.M., Roy R., Sterrenberg D. i wsp. Post-transplantation lymphoproliferative disorders: diagnosis, prognosis, and current approaches to therapy. Curr. Oncol. Rep. 2010; 12: 383–394.

7. Chantarangkul V., Biguzzi E., Asti D. i wsp. Laboratory dia­gnostic outcome applying detection criteria recommended by the Scientific and Standardization Committee of the ISTH on lupus anticoagulant. Thromb. Haemost. 2013; 11: 46–52.

8. Kimura H., Morita M., Yabuta Y. i wsp. Quantitative analysis of Epstein-Barr virus load by using a real-time PCR assay. J. Clin. Microbiol. 1999, 37: 132–136.

9. Watzinger F., Suda M., Preuner S. i wsp. Real-time quantitative PCR assays for detection and monitoring of pathogenic human viruses in immunosuppressed pediatric patients. J. Clin. Microbiol. 2004; 42: 5189–5198.

10. Leung A.Y., Suen C.K., Lie A.K. i wsp. Quantification of polyoma BK viruria in hemorrhagic cystitis complicating bone marrow transplantation. Blood 2001; 98: 1971–1978.

11. Grabarczyk P., Brojer E., Nasiłowska B., Mariańska B. Użyteczność ilościowego badania techniką real-time PCR do wykrywania i monitorowania zakażenia cytomegalowirusem po przeszczepieniu allogenicznych komórek krwiotwórczych. Pol. Merk. Lek. 2006; 21: 227–231.

12. Rola A., Przybylski M., Dzieciątkowski T. i wsp. Zastosowanie metody real-time PCR z zastosowaniem sond TaqMan do wykrywania zakażeń adenowirusami człowieka. Med. Dośw. Mikrobiol. 2007; 59: 371–377.

13. Dzieciątkowski T., Przybylski M., Gieryńska M. i wsp. Wykorzystanie metody real-time PCR do wykrywania DNA ludzkiego herpeswirusa typu 6. Med. Dośw. Mikrobiol. 2008; 60: 259–265.

14. Dzieciątkowski T., Przybylski M., Kawecki D. i wsp. Użycie metody real-time PCR i systemu LightCycler® do wykrywania DNA ludzkiego herpeswirusa typu 7 (HHV-7). Med. Dośw. Mikrobiol. 2007; 61: 93–98.

15. Nourse J.P., Jones K., Gandhi M.K. Epstein-Barr virus related post-transplantation lymphoproliferative disorders: pathogenetic insights for targeted therapy. Am. J. Transplant. 2011; 11: 888–895.

16. McDonald R.A., Smith J.M., Ho M. i wsp. Incidence of PTLD in pediatric renal transplant recipients receiving basiliximab, sirolimus and steroids. Am. J. Transplant. 2008; 8: 984–989.

17. Leblond V., Davi F., Charlotte F. i wsp. Post-transplantation lymphoproliferative disorders not associated with Epstein-Barr virus: a distinct entity? J. Clin. Oncol. 1998; 16: 2052–2059.

18. Evens A.M., David K.A., Helenowski I. i wsp. Multicenter analysis of 80 solid organ transplantation recipients with post-transplantation lymphoproliferative disease: outcomes and prognostic factors in the modern era. J. Clin. Oncol. 2010; 28: 1038–1046.

19. Buell J.F., Gross T.G., Hanaway M.J. i wsp. Posttransplant lymphoproliferative disorder: Significance of central nervous system involvement. Transplant. Proc. 2005; 37: 954–955.

20. Szulgo A., Starzec W., Zaucha J.M. Aktualne rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia potransplantacyjnych zespołów limfoproliferacyjnych. Hematologia 2012; 3: 127–135.

21. Oertel S.H.K., Verschuuren E., Reinke P. i wsp. Effect of anti-CD20 antibody rituximab in patients with post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD). Am. J. Transplant. 2005; 5: 2901–2906.

22. Czyżewski K., Styczyński J., Kreńska A. i wsp. Intrathecal therapy with rituximab In central nervous system involvement of post-transplant lymphoproliferative disorder. Leuk. Lymph. 2013; 54: 503–506.

23. Van de Glind G., de Graff S., Klein C. i wsp. Intrathecal rituximab treatment for pediatric post-transplant lymphoproliferative disorder of the central nervous system. Pediatr. Blood Cancer 2008; 50: 886–888.

24. Afshar K., Rao A.P., Patel V. i wsp. Use of foscarnet therapy for EBV infection following control of PTLD with enhancement of cellular immunity in a lung-transplant recipient. J. Transplant. 2011; 2011: 919651.

25. Oertel S.H., Riess H. Anti-viral treatment of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferations. Recent Results Cancer Res. 2002; 159: 89–95.

26. Raffi F., Taburet A.M., Ghaleh B. i wsp. Penetration of foscarnet into cerebrospinal fluid of AIDS patients. Antimicrob. Agents Chemother. 1993; 37: 1777–1780.

27. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. i wsp. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J. Thromb. Haemost. 2006; 4: 295–306.

28. Giannakopoulos B., Krilis S.A. How I treat the antiphospholipid syndrome? Blood 2009; 114: 2020–2030.

29. Keeling D., Mackie I., Moore G.W. i wsp. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. Br. J. Haematol. 2012; 157: 47–58.