Władysław Januszewicz

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Doustne siarczany w przygotowaniu jelita do kolonoskopii

Oral sulfates in bowel preparation for colonoscopy

Dobre oczyszczenie jelita grubego jest warunkiem wysokiej jakości kolonoskopii. Nieodpowiednie przygotowanie może skutkować przeoczeniem gruczolaków [1–3], dłuższym czasem badania, a często także koniecznością jego powtórzenia, co wiąże się z dodatkowymi kosztami [4]. Dobre oczyszczenie jelita nabiera szczególnej wagi w świetle doniesień na temat związku polipów prawej połowy jelita grubego z rakami interwałowymi, czyli rakami rozpoznawanymi wkrótce po kolonoskopii, podczas której nie stwierdzono zmian lub usunięto wszystkie stwierdzone polipy [5–7]. Uważa się, że duża część raków interwałowych, to raki pominięte podczas kolonoskopii, a przyczyną tego zjawiska może być nieodpowiednie oczyszczenie jelita, przede wszystkim prawej połowy okrężnicy.

Preparaty stosowane do oczyszczania jelita grubego, można podzielić na wysoko- i niskoobjętościowe. Do preparatów wysokoobjętościowych zalicza się stosowany powszechnie roztwór glikolu polietylenowego (PEG, polyethylene glycol) (np. Fortrans, Olopeg). Przygotowanie jelita roztworem PEG w dawce podzielonej (połowa dawki wieczorem, w przeddzień badania; połowa – rano w dniu badania) jest obecnie „złotym standardem” w przygotowaniu do kolonoskopii według Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ESGE, European Society of Gastrointestinal Endoscopy) [8]. Preparaty PEG charakteryzują się wysoką skutecznością. Z uwagi na konieczność wypicia dużej objętości płynu (4 litry) często są jednak źle tolerowane. Z tego powodu wprowadzono na rynek preparaty niskoobjętościowe. Do tej grupy zalicza się doustne roztwory: siarczanów (Eziclen®), pikosiarczanu sodowego z cytrynianem magnezowym (np. Citrafleet®, Prepopik®) oraz fosforanów (np. Fleet Phospho Soda®). Te ostatnie, z uwagi na działania niepożądane, takie jak nefropatia fosforanowa czy hiperfosfatemia [9], nie są zalecane do rutynowego stosowania. ESGE dopuszcza ich stosowanie, jedynie gdy inne środki nie przynoszą pożądanego efektu [8]. Wśród preparatów niskoobjętościowych należy również wspomnieć o połączeniu PEG z kwasem askorbinowym (Movi-Prep®), w którym objętość płynów do spożycia została zmniejszona z 4 do 2 litrów, a efekt przygotowania jelita jest porównywalny do wysokoobjętościowego PEG (choć należy podkreślić nieco gorsze przygotowanie prawej połowy jelita grubego) [10]. Z uwagi na zadowalającą skuteczność PEG z kwasem askorbinowym oraz pikosiarczanu sodu z cytrynianem magnezu preparaty te zostały uznane przez ESGE jako alternatywna metoda w przygotowaniu jelita grubego do ambulatoryjnych badań endoskopowych u pacjentów bez niewydolności nerek [8].

Obiecującym, nieujętym w rekomendacjach ESGE, preparatem niskoobjętościowym są doustne siarczany. Jest to roztwór wodny zawierający siarczany sodu, potasu i magnezu. Całkowita dawka preparatu wynosi 960 ml i należy ją spożyć z 2 litrami klarownego płynu. Jego składniki słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego i wywołują efekt osmotyczny zwiększający zawartości wody w stolcu, prowadzący do wodnistej biegunki i oczyszczenia jelita grubego. W ostatnich latach rośnie zainteresowanie preparatami niskoobjętościowymi, w tym preparatami doustnych siarczanów. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie danych na temat skuteczność doustnych siarczanów w przygotowaniu jelita grubego do badań endoskopowych na podstawie najważniejszych badań klinicznych z ostatnich lat.

Jednym z pierwszych badań, w którym oceniono skuteczność doustnych siarczanów w oczyszczeniu jelita grubego jest praca autorstwa Di Palma i wsp. opublikowana w 2009 roku [11]. Siarczany porównano z niskoobjętościowym roztworem PEG z kwasem askorbinowym, zarówno w przygotowaniu pełną dawką podaną w przeddzień badania endoskopowego (408 uczestników), jak również w przygotowaniu dawką podzieloną (364 uczestników). Do badania włączeni zostali pacjenci kierowani na ambulatoryjną kolonoskopię z typowych wskazań. Lekarze wykonujący kolonoskopię nie widzieli, jaki preparat użyto w przygotowaniu. Przygotowanie jelita oceniano jako nieodpowiednie (oczyszczenie niedostateczne lub dostateczne) lub zadowalające (oczyszczenie dobre lub doskonałe). Zadowalające oczyszczenie uzyskano u 82,4% pacjentów przygotowanych doustnymi siarczanami i u 82,3% przygotowanych PEG z kwasem askorbionowym dawką jednorazową i u odpowiednio u 97,2% i 95,6% uczestników przygotowanych dawką podzieloną. Nie wykazano różnic w odsetku osób z doskonałym oczyszczeniem jelita przy przygotowaniu jednodniowym. U osób przygotowywanych dawką podzieloną odsetek doskonałego oczyszczenia był wyższy w grupie doustnych siarczanów (63,3% v. 52,5%, p = 0,043). Wyniki tego prospektywnego, pojedynczo zaślepionego badania z randomizacją wskazują, że stopień oczyszczenia jelita grubego roztworem doustnych siarczanów nie jest gorszy niż po przygotowaniu preparatem PEG z kwasem askorbinowym (badanie typu non-inferiority) i ma podobny profil bezpieczeństwa.

Tabela 1. Najważniejsze badania porównujące skuteczność doustnych siarczanów z innymi preparatami stosowanymi w przygotowaniu do kolonoskopii

DS – doustne siarczany; PEG-KA – glikol polietylenowy z kwasem askorbinowym; PS+CM – pikosiarczan sodowy z cytrynianem magnezowym

Rok później opublikowano podobne badanie (prospektywne, przeprowadzone metodą pojedynczej ślepej próby z randomizacją) porównujące skuteczność doustnych siarczanów w dawce podzielonej z wysokoobjętościowym (4 litry) preparatem PEG przyjmowanym w całości w przeddzień kolonoskopii [12]. Podobnie jak w poprzednim badaniu lekarze wykonywali kolonoskopię z typowych wskazań u 136 uczestników, oceniając stopień przygotowania jelita według tej samej, 4-stopniowej skali. Wyniki badania przemawiają na korzyść doustnych siarczanów. Zadowalające oczyszczenie jelita uzyskano u 98,4% pacjentów przygotowanych siarczanami i u 89,6% pacjentów przygotowanych PEG (p = 0,04). U pacjentów przygotowanych siarczanami rzadziej obserwowano zalegający stolec w kątnicy i wstępnicy oraz stwierdzono mniej zalegającego płynu w kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy i zstępnicy w porównaniu z PEG. Odsetek pacjentów ze zdarzeniami niepożądanymi nie różnił się pomiędzy grupami; nie odnotowano różnic w częstości nudności, bolesnych skurczów brzucha, wzdęcia, i ogólnego dyskomfortu. Reasumując, badanie wykazało, że doustne siarczany były związane z lepszym przygotowaniem jelita do kolonoskopii w porównaniu z preparatem PEG, przy podobnej tolerancji ze strony pacjentów. Należy jednak podkreślić ograniczenie badania polegające na tym, że preparat PEG podawany był w mniej korzystny sposób, w pełnej dawce w przeddzień badania, natomiast siarczany podawano w dawce podzielonej.

Kolejne dowody na różnice skuteczności pomiędzy poszczególnymi preparatami niskoobjętościowymi przynosi prospektywne badanie z randomizacją przeprowadzone metodą pojedynczej ślepej próby autorstwa Rex i wsp. [13], w którym porównano doustne siarczany z preparatem pikosiarczanu sodu z cytrynianem magnezu. Do analizy włączono 368 dorosłych uczestników, którzy wymagali badania kolonoskopowego z typowych wskazań. Obydwa preparaty były przyjmowane w dawce podzielonej. Ponownie, lekarze wykonujący badanie endoskopowe nie wiedzieli, jakim preparatem przygotowany był uczestnik, a stopień przygotowania jelita oceniali według 4-stopniowej skali, tej samej, co w poprzednich badaniach. Wyniki badania wskazały na lepsze oczyszczenie jelita grubego przy zastosowaniu doustnych siarczanów w porównaniu z pikosiarczanem sodu z cytrynianem magnezu. Zadowalające oczyszczenie uzyskano u odpowiednio u 94,7% i u 85,7% przygotowanych osób (p = 0,006). Co ważne, doskonałe oczyszczenie jelita częściej stwierdzano w grupie osób przygotowanych doustnymi siarczanami (54,5% v. 26,2%, p < 0,001). Ten wynik jest szczególnie istotny w kontekście badania z zeszłego roku, w którym wykazano, że doskonałe oczyszczenie jelita grubego wiąże się ze zwiększoną wykrywalnością zaawansowanych gruczolaków i siedzących polipów ząbkowanych (SSP, sessile serrated polyps) w porównaniu z jedynie dobrym oczyszczeniem [14]. Warto dodać, że nie wykazano różnicy między porównywanymi preparatami pod względem częstości zdarzeń niepożądanych związanych z przygotowaniem (doustne siarczany nieznacznie rzadziej powodowały nudności).

Reasumując, preparaty niskoobjętościowe stanowią obiecującą alternatywę w sposobie przygotowania jelita do kolonoskopii. Pomimo spożycia mniejszej objętości płynów, preparaty te nie odbiegają od preparatów wysokoobjętościowych pod względem skuteczności. Ponieważ preparaty fosforanowe aktualnie nie są zalecane do rutynowego stosowania, potrzeba nowych środków, łączących wysoką skuteczność oczyszczenia z wysokim profilem bezpieczeństwa. Doustne siarczany stanowią obiecującą alternatywę wobec aktualnie zalecanych preparatów PEG z kwasem askorbinowym i pikosiarczanu sodu z cytrynianem magnezu. Wysokie dawki doustnych siarczanów nie powodowały odkładania się soli wapnia w tkankach miękkich i nerkach u zwierząt [15]. Żadne z dotychczasowych badań nie wykazało również, aby doustne siarczany powodowały zaburzenia równowagi elektrolitowej, także u osób w wieku podeszłym. Należy się spodziewać kolejnych badań klinicznych z użyciem tego preparatu. Szczególnie pożądane wydaje się porównanie skuteczność doustnych siarczanów z przygotowaniem PEG w dawce podzielonej, które jest obecnie standardem w przygotowaniu jelita do kolonoskopii.

Arytukuł powstał przy wsparciu grantu naukowego firmy IPSEN Poland.

Piśmiennictwo:

Adres do korespondencji:

lek. Władysław Januszewicz

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie

ul. Roentgena 5

02–781 Warszawa

tel.: 22 546 22 31

faks: 22 546 30 35

e-mail: w.januszewicz@tlen.pl