PRZYPADEK KLINICZNY

Adela Zwolakiewicz1, Anna Sulencka-Kaatz2, Maja Orłowicz3, Marzena Waszczak4, Sławomir Jeka5

Toczeń rumieniowaty układowy u 39-letniego mężczyzny z objawami niewydolności serca

Systemic lupus erythematosus in a 39-year-old patient with heart failure symptoms

WSTĘP

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE, systemic lupus erythematosus) jest układową chorobą autoimmunizacyjną o zróżnicowanym obrazie klinicznym, od postaci łagodnych z objawami skórno-śluzówkowymi i stawowymi, po postacie ciężkie z zajęciem wielu układów i narządów wewnętrznych, w tym nerek, ośrodkowego układu nerwowego, układu krwiotwórczego, układu oddechowego i układu krążenia. Charakterystyczny jest zmienny przebieg choroby z okresami zaostrzeń i remisji [1]. Przyczyna SLE jest nieznana. U osób predysponowanych genetycznie pod wpływem czynników środowiskowych, takich jak promieniowanie ultrafioletowe, hormony płciowe, zakażenia, substancje chemiczne, dochodzi do reakcji autoimmunologicznych z powstawaniem autoprzeciwciał i rozwoju przewlekłego procesu zapalnego. Częściej chorują kobiety — w porównaniu z mężczyznami w proporcji 9:1 i najczęściej w wieku 14–64 lat [2]. Objawy ze strony układu krążenia w aktywnym SLE występują pod postacią zapalenia osierdzia u 20–40% chorych, często przebiegającego bezobjawowo, zapalenia mięśnia sercowego u 10% chorych, często o przebiegu łagodnym, zapalenia wsierdzia u 15–60% chorych, z brodawkowatymi aseptycznymi wegetacjami na zastawkach mitralnej i aortalnej. Zapalenie wsierdzia zwane zapaleniem wsierdzia Libmana-Sacksa może prowadzić sporadycznie do istotnej stenozy lub niedomykalności zastawek z koniecznością leczenia operacyjnego [2, 3]. Ostre zapalenie mięśnia sercowego występuje rzadko, ale może być pierwszym objawem SLE [4, 5]. Objawy są najczęściej łagodne i rzadko obserwuje się istotną dysfunkcję lewej komory [1, 6–8], jednakże wykrywane jest zazwyczaj jako globalne upośledzenie kurczliwości w badaniu echokardiograficznym u chorych z niewyjaśnioną tachykardią lub nieswoistymi zmianami odcinka ST i załamka T [9]. W sporadycznych przypadkach występuje ciężka kardiomiopatia rozstrzeniowa [3, 6, 10]. Istotnym zagadnieniem w przebiegu SLE jest wcześniejszy i częstszy rozwój miażdżycy niż w populacji ogólnej. Istotną rolę odgrywa przetrwały, uogólniony odczyn zapalny oraz zjawiska autoimmunizacji, które prowadzą do uszkodzenia śródbłonka naczyń. W patogenezie incydentów naczyniowych w SLE odgrywa również rolę zapalenie naczyń oraz procesy zakrzepowo-zatorowe u chorych z przeciwciałami antyfosfolipidowymi [11, 12].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent 39-letni, dotychczas nieleczący się przewlekle, został przyjęty w kwietniu 2012 roku na oddział wewnętrzny z powodu zakażenia układu moczowego w przebiegu kamicy nerkowej lewostronnej. W wykonanym przy przyjęciu badaniu elektrokardiograficznym (EKG) stwierdzono normogram, rytm zatokowy miarowy 80/min, zespół QS w odprowadzeniach V1–V6, przetrwałe uniesienie ST w V1–V6 i ujemne załamki T w V3–V6. Pacjent negował występowanie bólu za mostkiem. Zgłaszał męczliwość przy większych wysiłkach od kilku miesięcy. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń. Wartość wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index) wynosiła 19. W lipidogramie: stężenie cholesterolu całkowitego 202 mg/dl (norma: 130,0–200,0 mg/dl), HDL 36,5 mg/dl (norma: 40,0–80,0 mg/dl), trójglicerydów 88,0 mg/dl (norma:30,00–150,0 mg/dl), LDL 148 mg/dl (norma: < 150 mg/dl). Aktywność enzymów sercowych — CK-MB i troponiny — była w normie. W wykonanym badaniu echokardiograficznym (echo serca) stwierdzono powiększenie lewego (LA, left atrium) (4 cm) i prawego przedsionka (RA, right atrium) (4,2 cm). Zastawki bez zmian organicznych, prawidłowo ruchome. Umiarkowana niedomykalność mitralna i trójdzielna. Akineza koniuszka lewej komory (LV, left ventricle), koniuszkowego i środkowego segmentu przegrody międzykomorowej (IVS, interventricular septum) i ściany przedniej oraz koniuszkowego segmentu ściany bocznej i dolnej. Frakcja wyrzutowa (EF, ejection fraction) — 26%. Płynu w osierdziu nie stwierdzono. Zalecono leczenie: karwedilol 2 × 3,125 mg, peryndopryl 1 × 2,5 mg, kwas acetylosalicylowy 1 ×75 mg, atorwastatynę 1 × 40 mg. Trzy tygodnie później pacjenta przyjęto na oddział kardiologii w celu wykonania koronarografii. Uzyskano następujące wnioski z badania: lewa tętnica wieńcowa — zrekanalizowana okluzja gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), prawa tętnica wieńcowa — bez zwężeń. Zalecono leczenie zachowawcze i kwalifikację chorego do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter defibrillator). Pacjent pozostał pod opieką poradni kardiologicznej, gdzie do leczenia dołączono warfarynę pod kontrolą międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR, international normalized ratio). W badaniu Holter EKG stwierdzono: rytm zatokowy od 103 do 36, średnia 82,1, pobudzenie dodatkowe komorowe. PQ = 0,12. W listopadzie 2012 roku chory został przyjęty na oddział reumatologiczny z powodu bólów stawów barkowych, łokciowych, nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych (MCP, metacarpophalangeal) i międzypaliczkowych bliższych (PIP, proximal interphalangeal) rąk, biodrowych i kolanowych oraz obrzęków stawów MCP II i III symetrycznie, od kilku tygodni.

W badaniach laboratoryjnych wykazano: OB 96 mm/h, CRP 14,7 mg/l, Hb 10,6 g/dl, Ht 31,9%, E 3,90 × 10 6/ul, L 6,97 × 10 3/ul, rozmaz prawidłowy, MCV 81,8 fl, PLT -471 × 10 3/ul, mocz 309,6 mg/dl białka, w osadzie moczu: leukocyty 5–7 w polu widzenia (w p.w.), erytrocyty 20–25 świeże i wyługowane w p.w., wałeczki ziarniste 8–11 w p.w., kreatynina 2,16 mg/dl, mocznik 125,80 mg/dl, GFR 36,41 ml/min/1,73 m2, białko całkowite 6,40 g/dl (norma:6,6–8,3 g/dl), białkomocz dobowy 3,978 g, RF(–), a-CCP(–), HIV(–), HBsAg(–), a-HCV(–), BNP 163,05 pg/ml, ANA: 1:10 000 (świecenie homogenne), ANA-3:dsDNA (+++), nukleosomy (+++), histony (+++), ANCA:c-ANCA (–), p-ANCA (++), C3 42,60 mg/dl, C4 8,20 mg/dl, przeciwciała antykardiolipinowe IgM i IgG (–), przeciwciała przeciw beta2-glikoproteinie IgM i IgG (–), witamina D 12,7 ng/ml (norma: > 30 ng/ml).

Na podstawie obrazu klinicznego i badań serologicznych zgodnie z kryteriami Systemic Lupus Collaborating Clinics (SLICC) z 2012 roku rozpoznano u pacjenta SLE (zapalenie stawów, zajęcie nerek — białkomocz nerczycowy, obecne przeciwciała przeciwjądrowe 1:10 000 o świeceniu homogennym, obecne dsDNA, obniżone składowe dopełniacza C3, C4). Zalecono leczenie pulsami metyloprednizolonu 1 g/dobę przez 3 kolejne dni, które kontynuowano przez 4 kolejne comiesięczne pobyty na oddziale reumatologicznym. Pacjent również przyjmował prednizon 30 mg/dobę ze stopniową redukcją dawki do 10 mg/dobę w 4. miesiącu terapii, chlorochinę 250 mg/dobę, węglan wapnia 500 mg/dobę, witaminę D (cholekalcyferol) 2800 j./dobę. Kontynuowano podawanie leków kardiologicznych. Po miesiącu leczenia zaobserwowano pogorszenie parametrów wydolności krążenia ze zwiększoną męczliwością, obrzękami wokół stawów skokowych oraz BNP 1699,25 pg/ml. W echo serca EF wynosiła 26%. Do leków kardiologicznych dołączono furosemid 40 mg/dobę i spironolakton 25 mg/dobę, a dawkę karwedilolu stopniowo zwiększano do 2 × 12,5 mg/dobę w 5. miesiącu terapii. Do leczenia reumatologicznego w 5. miesiącu dołączono mykofenolan mofetylu (MMF) 1,5 g/dobę, a po 2 miesiącach dawkę zwiększono do 2 g/dobę. W 7. miesiącu terapii uzyskano następujące wyniki badań laboratoryjnych: OB 13, CRP 3,4 mg/l, Hb 12,7 g/dl, mocz — białko (–), leukocyty (–), erytrocyty częściowo wyługowane 15–20 w p.w., kreatynina 1,08 mg/dl, mocznik 50,30 mg/dl, GFR 80,62 ml/min/1,73m2, BNP 96,75 pg/ml, C3 92,70 mg/dl, C4 16,10 mg/dl, białkomocz dobowy 215 mg. W styczniu 2013 roku po konsultacji kardiologicznej z powodu poprawy kurczliwości mięśnia sercowego w badaniu echo (EF 38%) odstąpiono od implantacji ICD. Pacjent kontynuował leczenie pod opieką poradni reumatologicznej i kardiologicznej. W wykonanej w maju 2015 roku próbie wysiłkowej opisano: próba przerwana w 8:01 min z powodu zmęczenia przy 10,1 równoważnika metabolicznego (MET, metabolic equivalent), bez bólu w klatce piersiowej. W zapisie EKG bez istotnych zmian odcinka ST-T w porównaniu z obrazem wyjściowym. Tolerancja wysiłku dobra. Próba ujemna klinicznie i elektrokardiograficznie. W badaniu echo serca wykonanym w sierpniu 2015 roku stwierdzono EF 42%. Wielkość jam serca i grubość mięśnia LV w normie. Akineza koniuszka LV, koniuszkowego segmentu IVS, ściany dolnej, przedniej i bocznej.

Wyniki badań laboratoryjnych chorego na SLE w czasie obserwacji przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych chorego na toczeń rumieniowaty układowy w czasie obserwacji

PODSUMOWANIE

Przedstawiony przypadek 39-letniego mężczyzny z nasilonym upośledzeniem kurczliwości mięśnia sercowego (EF 26%), skąpoobjawowym, wykrytym przypadkowo po wykonaniu standardowego EKG sugerował kardiomiopatię pozapalną. Pacjent otrzymał odpowiednie leczenie kardiologiczne, jednak w ciągu 8 miesięcy leczenia farmakologicznego nie uzyskano zadowalających efektów terapii (echo serca w grudniu 2012 roku z EF 26%). Dopiero rozwinięcie pełnego obrazu choroby (zapalenie stawów, zapalenie nerek, dodatnie badania serologiczne) pozwoliło rozpoznać SLE i zastosować leczenie reumatologiczne (glukokortykosteroidy, chlorochina, mykofenolan mofetylu) przy kontynuacji leczenia kardiologicznego. Uzyskano stopniowe ustąpienie objawów zapalenia stawów i zapalenia nerek oraz poprawę kurczliwości i wydolności mięśnia sercowego. W piśmiennictwie opisane są przypadki leczenia zapalenia mięśnia sercowego pacjentów z SLE dużymi dawkami kortykosteroidów, immunosupresją (cycklofosfamid), immunoglobulinami i.v., z poprawą EF średnio po 6–7 miesiącach [4, 7, 13–16].U wątpliwych diagnostycznie pacjentów wykonywano rezonans magnetyczny serca [17, 18]. Odnotowuje się również korzystne działanie immunosupresyjne i przeciwmiażdżycowe MMF zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z atorwastatyną [19]. Opisany pacjent kontynuuje następujące leczenie: prednizon 5 mg/dobę, chlorochina 250 mg/dobę, MMF 2 g/dobę, węglan wapnia 500 mg/dobę, witamina D (cholekalcyferol) 800 j./dobę, karwedilol 2 × 12,5 mg, peryndopryl 1 × 2,5 mg, kwas acetylosalicylowy 1 × 75 mg, atorwastatyna 1 × 20 mg, warafaryna 15 mg/dobę (wg INR), furosemid 1 × 40 mg, spironolakton 1 × 25 mg, pantoprazol 1 × 40 mg. Pozostaje nadal pod opieką poradni kardiologicznej i reumatologicznej.

Adres do korespondencji:

lek. Adela Zwolakiewicz

Oddział Reumatologii Regionalnego Szpitala Specjalistycznego

im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu

ul. Rydygiera 14/17, 86-300 Grudziądz

e-mail: adelaz50@vp.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Ostanek L., Brzosko M. Toczeń rumieniowaty układowy. W: Reumatologia kliniczna. Brzosko M. (red.). Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Szczecin 2010: 118–138.

2. Olesińska M. Toczeń rumieniowaty układowy. W: Postępy reumatologii klinicznej. Zimmermann-Górska I. (red.). PZWL, Warszawa 2014; 6: 140–141.

3. Szechiński J. Układ krążenia w chorobach reumatycznych. W: Reumatologia. Zmiany narządowe. Szechiński J., Wiland P. (red.). Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2001; 1: 10–13.

4. Routray S.N., Mishra T.K., Patnaik U.K., Behera M. Myocarditis as an initial manifestation of systemic lupus erythematosus. J. Assoc. Physicians India 2004; 52: 673–674.

5. Wijetunga M., Rockson S. Myocarditis in systemic lupus erythematosus. Am. J. Med. 2002; 113: 419–423.

6. Mavrogeni S., Karabela G., Stavropoulos E. i wsp. Haert failure imaging patterns in systemic lupus erythematosus. Evaluation using cardiovascular magnetic resonance. Int. J. Cardiol. 2014; 176: 559–561.

7. Law W.G., Thong B.Y., Lian T.Y. i wsp. Acute lupus myocarditis: clinical features and outcome of an oriental case series. Lupus 2005; 14: 827–831.

8. Ishimori M.L., Agarwal M., Beigel R. i wsp. Systemic lupus erythematosus cardiomyopathy — a case series demonstrating a reversible form of left ventricular dysfunction. Echocardiography 2014; 31: 563–568.

9. Doria A., Iaccarino L., Sarzi-Puttini P. i wsp. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus 2005; 14: 683–686.

10. Miner J.J., Kim A.H. Ca rdiac manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2014; 40: 51–60.

11. Manzi S., Meilahn E.N., Rairie J.E. i wsp. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with Framingham Study. AMJ Epidemiol. 1997; 145: 408–415.

12. Kahlenberg J.M., Kaplan M.J. The interplay of inflammation and cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Arthritis Res. Ther. 2011; 13: 203.

13. van Leuven S.I., Mendez-Fernandez Y.V., Wilhelm A.J. i wsp. Mycophenolate mofetil but not atorvastatin attenuates atherosclerosis in lupus-prone LDLr-/-mice. Ann. Rheum. Dis. 2012; 71: 408–414.

14. Appenzeller S., Pineau C.A., Clarke A.E. Acute lupus myocarditis: Clinical features and outcome. Lupus 2011; 20: 981–988.

15. Chan Y.K., Li E.K., Tam L.S. i wsp. Intravenous cyclophosphamide improves cardiac dysfunction in lupus myocarditis. J. Rheumatol. 2003; 32: 306–308.

16. Suri V., Varma S., Joshi K. i wsp. Lupus myocarditis: marked improvement in cardiac function after intravenous immunoglobulin therapy. Rheumatol. Int. 2010; 30: 1503–1505.

17. Mavrogeni S., Bratis K., Koloron G. Pathophysiology of Q waves in II, III, aVF in systemic lupus erythematosus. Evaluation using cardiovascular resonance imaging. Lupus 2012; 21: 821–829.

18. Singh J.A., Woodard P.K., Davila-Roman V.G. i wsp. Cardiac magnetic resonance imaging abnormalities in systemic lupus erythematosus: a preliminary report. Lupus 2005; 14: 137–144.

19. Zawadowski G.M., Klarich K.W., Moder K.G. i wsp. A contemporary: case series of lupus myocarditis. Lupus 2012; 21: 1378–1384.

1 Oddział Reumatologii Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu

2 Oddział Reumatologii Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu

3 Oddział Reumatologii Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu

4 Medycyna Kliniczna, Warszawa

5 Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej i Rehabilitacji Klinicznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu