_06_FN_2017_2_Myslak_przypadek

PRZYPADKI KLINICZNE

Marek Myślak1, 2, Joanna Mazurkiewicz3, Agnieszka Major-Gołuch1

1Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie

2Zakład Interwencji Klinicznych i Medycyny Katastrof Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

3Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Amyloidoza AL. Przypadek kliniczny

Amyloidosis AL. Case study

ABSTRACT

Amyloidosis is a heterogeneous group of protein misfolding diseases characterized by deposition of insoluble amyloid proteins in extracellular space that may cause organ dysfunction and insufficiency. The organs most frequently affected in amyloidosis are kidneys, which are involved in 50–80% of amyloidosis AL cases and 97% in amyloidosis AA at the moment of diagnosis. We present a case of 56-year-old female patient with proteinuria that was finally diagnosed with primary AL amyloidosis of kidney and heart.

Forum Nefrol 2017, vol 10, no 2, 130–133

Key words: proteinuria, kidney biopsy, amyloidosis

WSTĘP

Amyloidozy to heterogenna grupa chorób, których istotą jest odkładanie się nierozpuszczalnych włókienek białkowych w tkankach i narządach, prowadzące do ich stopniowej dysfunkcji. Do narządów najczęściej objętych amyloidozą należą nerki. Leczenie amyloidozy nerek obejmuje postępowanie objawowe (najczęściej leczenie zespołu nerczycowego) oraz przyczynowe, pod warunkiem określenia typu amyloidozy. Dla odpowiedniego postępowania i rokowania kluczowe znaczenie ma typowanie rodzaju amyloidu z identyfikacją białka prekursorowego, pozwalające na ustalenie specyficznego postępowania terapeutycznego.

Prezentowany przypadek 56-letniej kobiety przedstawia schemat postępowania w przypadku białkomoczu jako głównej manifestacji klinicznej amyloidozy.

OPIS PRZYPADKU

Nieleczona wcześniej 56-letnia pacjentka została skierowana na Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek SPWSZ w Szczecinie z powodu obserwowanych od kilku miesięcy obrzęków kończyn dolnych i białkomoczu. W badaniu przedmiotowym wśród istotnych odchyleń zwracały uwagę symetryczne obrzęki podudzi oraz cichy szmer skurczowy nad zastawką mitralną. Wyniki badań laboratoryjnych zestawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych wykonanych w trakcie hospitalizacji

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych

Parametr

Wynik

Wartości referencyjne

Kreatynina

1,17 mg/dl

0,671,17 mg/dl

Dobowe wydalanie białka z moczem

5,3514,6 g/d.

< 150 mg/d.

Białko całkowite w surowicy

3,8 g/dl

6,48,3 g/dl

Albumina w osoczu

1,93 g/dl

3,55,2 g/dl

Stężenia α1-, α2-, β2-globulin

Stężenia γ-globulin i β1-globulin

Stężenie IgG

270 mg/dl

7001600 mg/dl

Cholesterol całkowity

455 mg/dl

114190 mg/dl

Cholesterol frakcji LDL

338 mg/dl

< 115 mg/dl

Triglicerydy

195 mg/dl

< 150 mg/dl

Wapń zjonizowany

1,14 mmol/l

1,01,3 mmol/l

CA 15-3

35,1 j./ml

< 25 j./ml

CA 125

122,4 j./ml

< 35 j./ml

D-dimer

1045 µg/l

< 500 µg/l

Żelazo

23 µg/dl

33193 µg/dl

Ferrytyna

266,7 ng/ml

30400 ng/ml

Stężenie łańcuchów lekkich w surowicy:

  • kappa 194 mg/l
  • lambda 107 mg/dl
  • ratio 1,8131

Stężenie łańcuchów lekkich w moczu:

  • kappa 23,4 mg/l
  • lambda 55,8 mg/l
  • ratio 0,4194

HCV, HBV, HIV

Ujemne

Ujemne

IgG — immunoglobuliny typu G; HCV (hepatitis C virus) — wirus zapalenia wątroby typu C; HBV (hepatitis B virus) — wirus zapalenia wątroby typu B; HIV (human immunodeficiency virus) — ludzki wirus niedoboru odporności

Rozpoznano zespół nerczycowy. Włączono leczenie objawowe: diuretyk pętlowy, inhibitor konwertazy angiotensyny, albuminy i.v. oraz statyny. Wykonano biopsję nerki i równolegle immunofiksację białek surowicy i moczu. Test na obecność białka Bence’a-Jonesa typu lambda w moczu był dodatni. We krwi zaobserwowano podwyższone stężenie β2-mikroglobuliny. Nie stwierdzono obecności białka monoklonalnego w surowicy. W konwencjonalnych radiogramach kośćca brak ognisk osteolitycznych. W oczekiwaniu na wynik biopsji nerki pacjentkę wypisano, utrzymując leczenie objawowe z zaleceniem kontrolnej hospitalizacji. Wynik badania histopatologicznego bioptatu nerki wskazywał na rozpoznanie amyloidozy (tab. 2, ryc. 1, 2).

Tabela 2. Wynik biopsji nerki

Wynik badania histopatologicznego

Kłębuszki

n = 23, stwardniałe = 1, w większości kłębuszków złogi homogennej kwasochłonnej substancji w obrębie pętli z ich zanikiem

Śródmiąższ

Ogniskowe, skąpe nacieki limfocytarne

Cewki

Zachowane w > 90%, niewielki obrzęk nabłonka cewek

Naczynia

Obfite podśródbłonkowe złogi homogennej kwasochłonnej substancji

Barwienia dodatkowe

Czerwień Kongo wykazano obfite złogi amyloidu w obrębie kłębuszków i (przede wszystkim) naczyń, co potwierdzono obserwacją w świetle spolaryzowanym

Rozpoznanie

Amyloidoza

Myslak_przyp_1.jpg

Rycina 1. Bioptat nerki. Barwienie hematoksyliną-eozyną

Myslak_przyp_2.jpg

Rycina 2. Bioptat nerki. Barwienie czerwienią Kongo

Mimo przekazania stosownej informacji chora nie zgłosiła się do szpitala przez kolejne sześć miesięcy. Po tym czasie została przyjęta w trybie dyżurowym z powodu masywnych obrzęków, obecności płynu w jamach opłucnowych, obwodowego porażenia nerwu twarzowego, pogorszenia funkcji nerek: stężenia kreatyniny 3,42 mg/dl, azotu mocznika 36,2 mg/dl. Stwierdzono także podwyższone stężenia N-końcowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide) i troponiny T oraz zmiany echokardiograficzne odpowiadające kryteriom rozpoznania amyloidozy serca (tab. 3).

Tabela 3. Monitorowanie progresji choroby

Monitorowanie progresji choroby

Oceniany parametr

1. hospitalizacja

Po 6 miesiącach

Po 8 miesiącach

Zajęcie nerek

Kreatynina

1,17 mg/dl

3,42 mg/dl

8,85 mg/dl

Azot mocznika

23,8 mg/dl

36,2 mg/dl

73,9 mg/dl

Białkomocz

5,3514,6 g/d.

2,43 g/d.

3,09 g/d.

Zajęcie serca

Echokardiografia

Zaburzenia o charakterze restrykcji bez współistnienia patologicznego przerostu przegrody międzykomorowej. Mała niedomykalność mitralna i trójdzielna

Cechy zaawansowanej niewydolności rozkurczowej serca z nadciśnieniem płucnym. Mięsień lewej komory i przegrody międzykomorowej znacznie pogrubiały, o ziarnistej strukturze. Mała niedomykalność mitralna i trójdzielna

Pro-NT-BNP

> 300pg/ml

> 300pg/ml

Troponina T

40ng/l

76ng/l

Wykonano trepanobiopsję. W ekspertyzie histopatologicznej stwierdzono: szpik o komórkowości 5060% z ogniskowymi skupieniami komórek plazmatycznych CD138+, CD56+/–, CD20 stanowiących około 5% trepanobioptatu; nie stwierdzono złogów amyloidu w barwieniu czerwienią Kongo. Odsetek plazmocytów w badaniu cytologicznym szpiku wynosił 2,0%. Rozpoznano gammapatię monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance).

Ustalono rozpoznanie pierwotnej układowej amyloidozy łańcuchów lekkich (AL) z zajęciem dwóch narządów. Ze względu na grupę wysokiego ryzyka (IV stopień zaawansowania klinicznego wg Kumara) chora nie kwalifikowała się do leczenia autologicznym przeszczepieniem szpiku. Włączono leczenie hematoonkologiczne I linii według schematu: melfalan w zredukowanej > 30% dawce + deksametazon. Zintensyfikowano także leczenie objawowe zespołu nerczycowego, nie uzyskując poprawy wydolności nerek. Wobec narastania azotemii (kreatynina 8,85 mg/dl, azot mocznika 73,9 mg/dl) pacjentkę włączono do leczenia nerkozastępczego hemodializą na cewniku permanentnym.

W kontrolnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono progresję zmian w sercu z cechami zaawansowanej niewydolności rozkurczowej serca i nadciśnieniem płucnym (tab. 3) oraz obecność balotującej skrzepliny na końcówce cewnika. Wdrożono leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K (VKA, vitamin K antagonists). Wykluczono zatorowość płucną.

Obecnie chora jest w stanie ogólnym dość dobrym, pozostaje pod opieką Stacji Dializ SPWSZ w Szczecinie. Jest także w trakcie kontynuacji leczenia hematoonkologicznego (melfalan + deksametazon) pod kontrolą Oddziału Hematologii.

DYSKUSJA

Opisany przypadek prezentuje typowy obraz amyloidozy w przebiegu MGUS z zajęciem nerek, objawiający się zespołem nerczycowym.

Nerki są najczęściej zajętym narządem w amyloidozach systemowych (5080% przypadków amyloidozy AL). Amyloidoza AL jest spowodowana odkładaniem rozpuszczalnych łańcuchów lekkich (FLCs, free light chains) λ i κ immunoglobulin jako nierozpuszczalnych włókien amyloidu. Za wytwarzanie FLCs najczęściej odpowiedzialny jest niskozróżnicowany klon komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Białkomocz występuje u 73% pacjentów, z czego u 30% rozwija się zespół nerczycowy. Niewydolność nerek występuje u około 50% pacjentów i zwykle jest związana z białkomoczem, chociaż przy zaawansowanych zmianach naczyniowych może się pojawić bez niego [1, 2]. Serce jest drugim w kolejności narządem zajętym w amyloidozie AL przy obecności nieprawidłowego echokardiogramu u 65% pacjentów [3]. Kliniczna rozpiętość sięga od bezobjawowej do zaawansowanej niewydolności serca z obrzękami, dusznością i wodobrzuszem [2]. Natomiast w amyloidozie AA zajęcie serca jest rzadkie i występuje tylko u 1% pacjentów [4].

U każdego pacjenta z zespołem nerczycowym w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić amyloidozę. „Złotym standardem” rozpoznania jest przede wszystkim biopsja nerki, zwłaszcza gdy białkomoczowi towarzyszy upośledzenie filtracji kłębuszkowej. Istotne znaczenie w planowaniu działań terapeutycznych mają identyfikacja typu amyloidozy oraz ocena zajęcia innych narządów. Kluczową rolę odgrywa dobra współpraca z hematologami w celu szybkiego wdrożenia leczenia hematoonkologicznego.

STRESZCZENIE

Amyloidozy to heterogenna grupa chorób, których istotą jest odkładanie się nierozpuszczalnych włókienek białkowych w tkankach i narządach, prowadzące do ich stopniowej dysfunkcji. Do narządów najczęś­ciej zajętych chorobą należą nerki w momencie rozpoznania ich zajęcie stwierdza się w 5080% przypadków amyloidozy AL oraz 97% amyloidozy AA. Prezentowany przypadek 56-letniej kobiety przedstawia postępowanie diagnostyczne od momentu wystąpienia objawu białkomoczu do rozpoznania pierwotnej amyloidozy AL z zajęciem nerek i serca.

Forum Nefrol 2017, tom 10, nr 2, 130–133

Słowa kluczowe: białkomocz, biopsja nerki, amyloidoza

Piśmiennictwo

  1. 1. Gertz M.A., Leung N., Lacy M.Q. i wsp. Clinical outcome of immunoglobulin light chain amyloidosis affecting the kidney. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24: 31323137.
  2. 2. Kapoor P., Thenappan T., Singh E., Kumar S., Greipp P.R. Cardiac amyloidosis: a practical approach to diagnosis and management. Am. J. Med. 2011; 124: 10061015.
  3. 3. Kyle R.A., Gertz M.A. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin. Hematol. 1995; 32: 4559.
  4. 4. Lachmann H.J., Goodman H.J., Gilbertson J.A. i wsp. Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 23612371.

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Marek Myślak, prof. PUM 

Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek SPWSZ 

ul. Arkońska 4, 71–455 Szczecin 

tel.: 91 813 96 10 

e-mail: marek.myslak@pum.edu.pl

Ważne: serwis https://journals.viamedica.pl/ wykorzystuje pliki cookies. Więcej >>

Używamy informacji zapisanych za pomocą plików cookies m.in. w celach statystycznych, dostosowania serwisu do potrzeb użytkownika (np. język interfejsu) i do obsługi logowania użytkowników. W ustawieniach przeglądarki internetowej można zmienić opcje dotyczące cookies. Korzystanie z serwisu bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci komputera. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce prywatności.

Czym są i do czego służą pliki cookie możesz dowiedzieć się na stronie wszystkoociasteczkach.pl.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail:  viamedica@viamedica.pl