PRZYPADKI KLINICZNE
Marek Myślak1, 2, Joanna Mazurkiewicz3, Agnieszka Major-Gołuch1
1Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie
2Zakład Interwencji Klinicznych i Medycyny Katastrof Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
3Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Amyloidoza AL. Przypadek kliniczny
Amyloidosis AL. Case study
|
ABSTRACT Amyloidosis is a heterogeneous group of protein misfolding diseases characterized by deposition of insoluble amyloid proteins in extracellular space that may cause organ dysfunction and insufficiency. The organs most frequently affected in amyloidosis are kidneys, which are involved in 50–80% of amyloidosis AL cases and 97% in amyloidosis AA at the moment of diagnosis. We present a case of 56-year-old female patient with proteinuria that was finally diagnosed with primary AL amyloidosis of kidney and heart. Forum Nefrol 2017, vol 10, no 2, 130–133 Key words: proteinuria, kidney biopsy, amyloidosis |
WSTĘP
Amyloidozy to heterogenna grupa chorób, których istotą jest odkładanie się nierozpuszczalnych włókienek białkowych w tkankach i narządach, prowadzące do ich stopniowej dysfunkcji. Do narządów najczęściej objętych amyloidozą należą nerki. Leczenie amyloidozy nerek obejmuje postępowanie objawowe (najczęściej leczenie zespołu nerczycowego) oraz przyczynowe, pod warunkiem określenia typu amyloidozy. Dla odpowiedniego postępowania i rokowania kluczowe znaczenie ma typowanie rodzaju amyloidu z identyfikacją białka prekursorowego, pozwalające na ustalenie specyficznego postępowania terapeutycznego.
Prezentowany przypadek 56-letniej kobiety przedstawia schemat postępowania w przypadku białkomoczu jako głównej manifestacji klinicznej amyloidozy.
OPIS PRZYPADKU
Nieleczona wcześniej 56-letnia pacjentka została skierowana na Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek SPWSZ w Szczecinie z powodu obserwowanych od kilku miesięcy obrzęków kończyn dolnych i białkomoczu. W badaniu przedmiotowym wśród istotnych odchyleń zwracały uwagę symetryczne obrzęki podudzi oraz cichy szmer skurczowy nad zastawką mitralną. Wyniki badań laboratoryjnych zestawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych wykonanych w trakcie hospitalizacji
|
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych |
||
|
Parametr |
Wynik |
Wartości referencyjne |
|
Kreatynina |
1,17 mg/dl |
0,67–1,17 mg/dl |
|
Dobowe wydalanie białka z moczem |
5,35–14,6 g/d. |
< 150 mg/d. |
|
Białko całkowite w surowicy |
3,8 g/dl |
6,4–8,3 g/dl |
|
Albumina w osoczu |
1,93 g/dl |
3,5–5,2 g/dl |
|
Stężenia α1-, α2-, β2-globulin |
↑ |
|
|
Stężenia γ-globulin i β1-globulin |
↓ |
|
|
Stężenie IgG |
270 mg/dl |
700–1600 mg/dl |
|
Cholesterol całkowity |
455 mg/dl |
114–190 mg/dl |
|
Cholesterol frakcji LDL |
338 mg/dl |
< 115 mg/dl |
|
Triglicerydy |
195 mg/dl |
< 150 mg/dl |
|
Wapń zjonizowany |
1,14 mmol/l |
1,0–1,3 mmol/l |
|
CA 15-3 |
35,1 j./ml |
< 25 j./ml |
|
CA 125 |
122,4 j./ml |
< 35 j./ml |
|
D-dimer |
1045 µg/l |
< 500 µg/l |
|
Żelazo |
23 µg/dl |
33–193 µg/dl |
|
Ferrytyna |
266,7 ng/ml |
30–400 ng/ml |
|
Stężenie łańcuchów lekkich w surowicy:
|
↑ |
|
|
Stężenie łańcuchów lekkich w moczu:
|
↑ |
|
|
HCV, HBV, HIV |
Ujemne |
Ujemne |
IgG — immunoglobuliny typu G; HCV (hepatitis C virus) — wirus zapalenia wątroby typu C; HBV (hepatitis B virus) — wirus zapalenia wątroby typu B; HIV (human immunodeficiency virus) — ludzki wirus niedoboru odporności
Rozpoznano zespół nerczycowy. Włączono leczenie objawowe: diuretyk pętlowy, inhibitor konwertazy angiotensyny, albuminy i.v. oraz statyny. Wykonano biopsję nerki i równolegle immunofiksację białek surowicy i moczu. Test na obecność białka Bence’a-Jonesa typu lambda w moczu był dodatni. We krwi zaobserwowano podwyższone stężenie β2-mikroglobuliny. Nie stwierdzono obecności białka monoklonalnego w surowicy. W konwencjonalnych radiogramach kośćca brak ognisk osteolitycznych. W oczekiwaniu na wynik biopsji nerki pacjentkę wypisano, utrzymując leczenie objawowe z zaleceniem kontrolnej hospitalizacji. Wynik badania histopatologicznego bioptatu nerki wskazywał na rozpoznanie amyloidozy (tab. 2, ryc. 1, 2).
Tabela 2. Wynik biopsji nerki
|
Wynik badania histopatologicznego |
|
|
Kłębuszki |
n = 23, stwardniałe = 1, w większości kłębuszków złogi homogennej kwasochłonnej substancji w obrębie pętli z ich zanikiem |
|
Śródmiąższ |
Ogniskowe, skąpe nacieki limfocytarne |
|
Cewki |
Zachowane w > 90%, niewielki obrzęk nabłonka cewek |
|
Naczynia |
Obfite podśródbłonkowe złogi homogennej kwasochłonnej substancji |
|
Barwienia dodatkowe |
Czerwień Kongo — wykazano obfite złogi amyloidu w obrębie kłębuszków i (przede wszystkim) naczyń, co potwierdzono obserwacją w świetle spolaryzowanym |
|
Rozpoznanie |
Amyloidoza |
Rycina 1. Bioptat nerki. Barwienie hematoksyliną-eozyną
Rycina 2. Bioptat nerki. Barwienie czerwienią Kongo
Mimo przekazania stosownej informacji chora nie zgłosiła się do szpitala przez kolejne sześć miesięcy. Po tym czasie została przyjęta w trybie dyżurowym z powodu masywnych obrzęków, obecności płynu w jamach opłucnowych, obwodowego porażenia nerwu twarzowego, pogorszenia funkcji nerek: stężenia kreatyniny 3,42 mg/dl, azotu mocznika 36,2 mg/dl. Stwierdzono także podwyższone stężenia N-końcowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide) i troponiny T oraz zmiany echokardiograficzne odpowiadające kryteriom rozpoznania amyloidozy serca (tab. 3).
Tabela 3. Monitorowanie progresji choroby
|
Monitorowanie progresji choroby |
|||
|
Oceniany parametr |
1. hospitalizacja |
Po 6 miesiącach |
Po 8 miesiącach |
|
Zajęcie nerek |
|||
|
Kreatynina |
1,17 mg/dl |
3,42 mg/dl |
8,85 mg/dl |
|
Azot mocznika |
23,8 mg/dl |
36,2 mg/dl |
73,9 mg/dl |
|
Białkomocz |
5,35–14,6 g/d. |
2,43 g/d. |
3,09 g/d. |
|
Zajęcie serca |
|||
|
Echokardiografia |
— |
Zaburzenia o charakterze restrykcji bez współistnienia patologicznego przerostu przegrody międzykomorowej. Mała niedomykalność mitralna i trójdzielna |
Cechy zaawansowanej niewydolności rozkurczowej serca z nadciśnieniem płucnym. Mięsień lewej komory i przegrody międzykomorowej znacznie pogrubiały, o ziarnistej strukturze. Mała niedomykalność mitralna i trójdzielna |
|
Pro-NT-BNP |
— |
> 35 000 pg/ml |
> 35 000 pg/ml |
|
Troponina T |
— |
402 ng/l |
763 ng/l |
Wykonano trepanobiopsję. W ekspertyzie histopatologicznej stwierdzono: szpik o komórkowości 50–60% z ogniskowymi skupieniami komórek plazmatycznych CD138+, CD56+/–, CD20– stanowiących około 5% trepanobioptatu; nie stwierdzono złogów amyloidu w barwieniu czerwienią Kongo. Odsetek plazmocytów w badaniu cytologicznym szpiku wynosił 2,0%. Rozpoznano gammapatię monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance).
Ustalono rozpoznanie pierwotnej układowej amyloidozy łańcuchów lekkich (AL) z zajęciem dwóch narządów. Ze względu na grupę wysokiego ryzyka (IV stopień zaawansowania klinicznego wg Kumara) chora nie kwalifikowała się do leczenia autologicznym przeszczepieniem szpiku. Włączono leczenie hematoonkologiczne I linii według schematu: melfalan w zredukowanej > 30% dawce + deksametazon. Zintensyfikowano także leczenie objawowe zespołu nerczycowego, nie uzyskując poprawy wydolności nerek. Wobec narastania azotemii (kreatynina 8,85 mg/dl, azot mocznika 73,9 mg/dl) pacjentkę włączono do leczenia nerkozastępczego hemodializą na cewniku permanentnym.
W kontrolnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono progresję zmian w sercu z cechami zaawansowanej niewydolności rozkurczowej serca i nadciśnieniem płucnym (tab. 3) oraz obecność balotującej skrzepliny na końcówce cewnika. Wdrożono leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K (VKA, vitamin K antagonists). Wykluczono zatorowość płucną.
Obecnie chora jest w stanie ogólnym dość dobrym, pozostaje pod opieką Stacji Dializ SPWSZ w Szczecinie. Jest także w trakcie kontynuacji leczenia hematoonkologicznego (melfalan + deksametazon) pod kontrolą Oddziału Hematologii.
DYSKUSJA
Opisany przypadek prezentuje typowy obraz amyloidozy w przebiegu MGUS z zajęciem nerek, objawiający się zespołem nerczycowym.
Nerki są najczęściej zajętym narządem w amyloidozach systemowych (50–80% przypadków amyloidozy AL). Amyloidoza AL jest spowodowana odkładaniem rozpuszczalnych łańcuchów lekkich (FLCs, free light chains) λ i κ immunoglobulin jako nierozpuszczalnych włókien amyloidu. Za wytwarzanie FLCs najczęściej odpowiedzialny jest niskozróżnicowany klon komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Białkomocz występuje u 73% pacjentów, z czego u 30% rozwija się zespół nerczycowy. Niewydolność nerek występuje u około 50% pacjentów i zwykle jest związana z białkomoczem, chociaż przy zaawansowanych zmianach naczyniowych może się pojawić bez niego [1, 2]. Serce jest drugim w kolejności narządem zajętym w amyloidozie AL przy obecności nieprawidłowego echokardiogramu u 65% pacjentów [3]. Kliniczna rozpiętość sięga od bezobjawowej do zaawansowanej niewydolności serca z obrzękami, dusznością i wodobrzuszem [2]. Natomiast w amyloidozie AA zajęcie serca jest rzadkie i występuje tylko u 1% pacjentów [4].
U każdego pacjenta z zespołem nerczycowym w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić amyloidozę. „Złotym standardem” rozpoznania jest przede wszystkim biopsja nerki, zwłaszcza gdy białkomoczowi towarzyszy upośledzenie filtracji kłębuszkowej. Istotne znaczenie w planowaniu działań terapeutycznych mają identyfikacja typu amyloidozy oraz ocena zajęcia innych narządów. Kluczową rolę odgrywa dobra współpraca z hematologami w celu szybkiego wdrożenia leczenia hematoonkologicznego.
|
STRESZCZENIE Amyloidozy to heterogenna grupa chorób, których istotą jest odkładanie się nierozpuszczalnych włókienek białkowych w tkankach i narządach, prowadzące do ich stopniowej dysfunkcji. Do narządów najczęściej zajętych chorobą należą nerki — w momencie rozpoznania ich zajęcie stwierdza się w 50–80% przypadków amyloidozy AL oraz 97% amyloidozy AA. Prezentowany przypadek 56-letniej kobiety przedstawia postępowanie diagnostyczne od momentu wystąpienia objawu — białkomoczu — do rozpoznania pierwotnej amyloidozy AL z zajęciem nerek i serca. Forum Nefrol 2017, tom 10, nr 2, 130–133 Słowa kluczowe: białkomocz, biopsja nerki, amyloidoza |
Piśmiennictwo
- 1. Gertz M.A., Leung N., Lacy M.Q. i wsp. Clinical outcome of immunoglobulin light chain amyloidosis affecting the kidney. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24: 3132–3137.
- 2. Kapoor P., Thenappan T., Singh E., Kumar S., Greipp P.R. Cardiac amyloidosis: a practical approach to diagnosis and management. Am. J. Med. 2011; 124: 1006–1015.
- 3. Kyle R.A., Gertz M.A. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin. Hematol. 1995; 32: 45–59.
- 4. Lachmann H.J., Goodman H.J., Gilbertson J.A. i wsp. Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 2361–2371.
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Marek Myślak, prof. PUM
Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek SPWSZ
ul. Arkońska 4, 71–455 Szczecin
tel.: 91 813 96 10
e-mail: marek.myslak@pum.edu.pl
