PRACA POGLĄDOWA

Marcin Renke1, Sławomir Lizakowski2, Lukáš Páleníček3, Anna Dobies4, Anna Wruk-Złotowska5, Wojciech Wołyniec6, Alicja Dębska-Ślizień7, Bolesław Rutkowski8

Znaczenie wykonywania badań kolonoskopowych u pacjentów przed przeszczepieniem i po przeszczepieniu nerki

The importance of performing colonoscopy in patients before and after renal transplantation

WSTĘP

Korzystny wpływ przeszczepienia nerki u chorych wymagających stałego leczenia nerkozastępczego z powodu przewlekłej choroby nerek (CKD, chronic kidney disease) jest faktem powszechnie akceptowanym. Transplantacja chroni pacjenta przed wieloma powikłaniami, które mogłyby się rozwinąć w trakcie przewlekłej dializoterapii. Wiele dowodów wskazuje jednak na to, że chorzy po przeszczepieniu nerki są bardziej narażeni na występowanie nowotworów niż osoby zdrowe. Wśród tych zmian najczęściej występują nowotwory skóry inne niż czerniak. Również ryzyko wystąpienia nowotworów litych jest od 2 do 4 razy większe od ryzyka populacyjnego [1]. Wymieniane są tu nowotwory nosogardzieli, przewodu pokarmowego i układu moczowego. Wśród nowotworów przewodu pokarmowego najczęściej występuje rak jelita grubego. Jest to termin używany w odniesieniu do raka, który rozwija się w okrężnicy lub w odbytnicy. Większość nowotworów jelita grubego rozwija się powoli w ciągu kilku lat, co potencjalnie daje możliwość wczesnego wykrycia choroby i skutecznego leczenia. Objawy raka jelita grubego zostały przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Objawy raka jelita grubego

Nowotwory jelita grubego należą do najczęstszych nowotworów. Są odpowiedzialne za 8% zgonów nowotworowych w ogóle, co stanowi czwartą najczęstszą nowotworową przyczynę zgonu na świecie; jest to około 600 000 zgonów rocznie. W Krajowym Rejestrze Nowotworów z 2010 roku nowotwory jelita grubego zajmowały w statystyce zachorowalności 3. miejsce w wypadku mężczyzn oraz 2. miejsce w wypadku kobiet, w statystyce umieralności — 2. miejsce u mężczyzn, a 3. u kobiet. Czynniki ryzyka rozwoju raka jelita grubego przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Czynniki ryzyka rozwoju raka jelita grubego

EPIDEMIOLOGIA

Obecnie nowotwory są drugą, po chorobach układu sercowo-naczyniowego, przyczyną zgonu wśród chorych po przeszczepieniu nerki [2]. Początkowo dane dotyczące zwiększonego ryzyka rozwoju raka jelita grubego po transplantacji narządów pochodziły głównie z krajów europejskich. W szwedzkim rejestrze nowotworów, w którym zarejestrowano 5931 biorców narządów wśród osób będących średnio 6,8 roku po transplantacji, zidentyfikowano 34 pacjentów z gruczolakorakiem jelita grubego [3]. W Szwecji w porównaniu z populacją ogólną częstość raka okrężnicy i odbytnicy była około 2-krotnie wyższa w grupie osób po przeszczepie. Ponadto, stwierdzono zwiększoną częstość występowania nowotworów po prawej stronie okrężnicy w stosunku do strony lewej, wartość standaryzowanego współczynnika zachorowalności wynosił 3,3 vs. 1,8. W innych badaniach stwierdzono, że ryzyko rozwoju raka jelita grubego jest 2‒3 razy większe niż w populacji ogólnej w Europie, zwłaszcza u pacjentów, którzy byli więcej niż 10 lat po transplantacji [4, 5]. W połączonych rejestrach nowotworowych Nowej Zelandii i Australii także odnotowano zwiększone ryzyko raka jelita grubego u chorych po przeszczepieniu. Autorzy zidentyfikowali 38 przypadków raka jelita grubego pośród 6641 biorców przeszczepu nerki, obliczony współczynnik ryzyka rozwoju nowotworu był 2,6 razy większy w porównaniu do populacji ogólnej [6, 7]. Inne dane przedstawiono w Collaborative Transplant Study, gdzie analizowano dane z ponad 300 ośrodków wykonujących przeszczepienia na świecie. W badaniu tym, obejmującym ponad 76 tys. pacjentów po przeszczepieniu serca lub nerek, stwierdzono jedynie niewielkie, nieistotne statystycznie zwiększenie częstości występowania raka jelita grubego w porównaniu do populacji ogólnej [8].

ROKOWANIE

Innym istotnym zagadnieniem jest agresywny fenotyp nowotworów jelita grubego, przedstawiony przez badaczy amerykańskich [9], a także opisany przez autorów z ośrodka transplantacyjnego w Gdańsku w bieżącym numerze Forum. Nowotwory złośliwe jelita grubego występują też u młodszych chorych po przeszczepieniu (58 vs. 70 lat) w porównaniu z populacją ogólną i mają gorsze rokowanie (5-letnie przeżycie 43,5% vs. 62,3%) [10]. Podobne wnioski przedstawiono w badaniu Johnsona i wsp., w którym analizowano losy 40 chorych z nowotworami złośliwymi jelita grubego spośród 5603 biorców nerki lub wątroby, będących pod obserwacją w latach 1966‒2004. Okazało się, że średni wiek osób z rozpoznanym rakiem jelita grubego wynosił w populacji chorych po przeszczepieniu 58,7 lat, w porównaniu z 72,0 dla ogólnej populacji amerykańskiej. Pięcioletnie przeżycie po postawieniu diagnozy raka wynosiło odpowiednio 30,7% wśród chorych po przeszczepieniu i 63,5% według bazy danych National Cancer Institute Survival, Epidemiology, and End Results (SEER). Ponadto, więcej niż 25% biorców przeszczepów z rozpoznaniem gruczolakoraka jelita grubego w tym badaniu to osoby młodsze niż 50-letnie. Według autorów tej publikacji istnieje potrzeba modyfikacji zaleceń dotyczących profilaktyki w grupie chorych po przeszczepieniu w kierunku obniżenia granicy wieku pacjentów poddawanych badaniom przesiewowym [11]. Istotny jest również poziom immunosupresji. Stwierdzono, że jej nasilenie może być niezależnym czynnikiem ryzyka w rozwoju raka, z kolei w niektórych przypadkach jej obniżenie było wykorzystywane w leczeniu raka jelita grubego po postawieniu diagnozy [12]. Również badania prowadzone wśród 124 biorców serca, u których stosuje się zwykle mocniejszą immunosupresję, wykazały że skumulowany czynnik rozwoju jakiegokolwiek nowotworu był istotnie większy niż w populacji europejskiej wszystkich chorych po transplantacji narządów [3, 13]. Zaobserwowano również, że chorzy z przewlekłymi chorobami wymagający leczenia immunosupresyjnego, na przykład z reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem układowym rumieniowatym, mają wyższy wskaźnik występowania nowotworów złośliwych [14].

PROFILAKTYKA

Logiczne wydaje się zwrócenie bacznej uwagi podczas badań profilaktycznych, przesiewowych na chorych poddawanych długotrwałej i nasilonej immunosupresji, na przykład leczonych jeszcze przed przeszczepieniem immunosupresyjnie z powodu choroby prowadzącej do rozwoju CKD. Należy pamiętać o szczególnym nadzorze onkologicznym nad pacjentami po transplantacjach. Wśród zaleceń europejskich dla populacji ogólnej wymienia się badanie kału na krew utajoną (FOBT, faecal occult blood tests) jako metodę screeningową w kierunku obecności raka jelita grubego [15]. Badanie to należy wykonywać u osób w wieku od 50 do 74 lat co 1–2 lata. Wiele danych sugeruje, że metodą z wyboru powinna być kolonoskopia, pomimo takich wad, jak znaczny koszt, inwazyjność oraz brak powszechnej akceptacji dla tego badania w społeczeństwie. Kolonoskopia stwarza przede wszystkim możliwość wykrycia nowotworu we wczesnych etapach rozwoju i szybkiego wdrożenia leczenia. Pozwala również na monitorowanie powstawania polipów w jelicie grubym i ich usuwanie, które — jak wiadomo — mogą się zmieniać w nowotwory. Możliwe zmiany polipów w nowotwory zależą głównie od rodzaju polipa i stopnia dysplazji oraz jego wielkości. W planowaniu badań kontrolnych należy wziąć pod uwagę liczbę znalezionych polipów podczas badania. Szczegółowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTGE), które są adaptacją wytycznych europejskich [16, 17], dotyczą nadzoru kolonoskopowego po polipektomii; zostały opublikowane w Gastroenterologii Klinicznej z 2011 roku [18] i przedstawione w tabeli 3.

Tabela 3. Europejskie wytyczne nadzoru po polipektomii w zależności od grupy ryzyka określonej na podstawie pierwszej kolonoskopii z polipektomią — w adaptacji Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii [18]

1Pełna kolonoskopia z usunięciem wszystkich zmian

2Pacjenci po kolonoskopii przesiewowej mogą wymagać (w zależności od wieku) kolejnego badania profilaktycznego za 10 lat

3Badanie w celu wykrycia zmian synchronicznych

Kolejnym istotnym argumentem za promowaniem tej metody diagnostycznej w populacji chorych po transplantacji nerki jest częstsze niż w populacji ogólnej wykrywanie polipów podczas przeprowadzanych badań [19, 20]. Warto zmodyfikować istniejące zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku obecności raka jelita grubego dla chorych kwalifikowanych do przeszczepienia nerki, jak i dla chorych po transplantacji. Propozycje postępowania zostały zamieszczone w tabeli 4.

Tabela 4. Proponowane badania kontrolne przewodu pokarmowego oraz częstość ich wykonywania u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia nerki i nadzorowanych po udanym zabiegu transplantacji

WNIOSKI

Nowotwory przewodu pokarmowego występują średnio 2-krotnie częściej u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Z uwagi na rozpowszechnienie i wysoką ogólną zachorowalność na nowotwory (w tym jelita grubego, odbytu, odbytnicy) pacjentów po transplantacji nerki należy poddać szczególnej ocenie i zaplanować badania profilaktyczne pozwalające na wykrycie choroby na wczesnym etapie i szybką interwencję. Warto pamiętać o czynnikach ryzyka rozwoju nowotworów przewodu pokarmowego, szczególnie tych, które mogą podlegać modyfikacji. W opiece nad pacjentem niezmiernie istotne jest indywidualne podejście, dobranie optymalnego leczenia immunosupresyjnego oraz dawek leków, a także zaplanowanie badań przesiewowych w zależności od istniejącego ryzyka.

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Marcin Renke

Klinika Chorób Zawodowych, Metabolicznych i Wewnętrznych

Gdański Uniwersytet Medyczny

ul. Powstania Styczniowego 9b 81–519 Gdynia

tel.: 58 699 85 91, faks: 58 699 84 02

e-mail: mrenke@gumed.edu.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Płużański A., Badurak P., Krzakowski M. Nowotwory po przeszczepieniu narządów. Onkol. Prakt. Klin. 2010; 6: 53–61.

2. Kiberd B.A., Rose C., Gill J.S. Cancer mortality in kidney transplantation. Am. J. Transplant. 2009; 9: 1868–1875.

3. Adami J., Gabel H. i wsp. Cancer risk following organ transplantation: a nationwide cohort study in Sweden. Br. J. Cancer 2003; 89: 1221–1227.

4. Kyllonen L., Salmela K., Pukkala E. Cancer incidence in a kidney-transplanted population. Transpl. Int. 2000; 13(supl. 1): 394–398.

5. Brunner F.P., Landais P., Selwood N.H. Malignancies after renal transplantation: the EDTA-ERA registry experience. European Dialysis and Transplantation Association-European Renal Association. Nephrol. Dial. Transplant. 1995; 10 (supl. 1): 74–80.

6. Sheil A.G.R. Cancer in dialysis and transplant patients. W: Morris P.J. (red.). Kidney Transplantation: Principles and Practice, 4th ed. WB Saunders, Philadelphia 1994: 390–400.

7. Sheil A. Cancer report. W: Disney A.P.S. (red.). Fourteenth Report of the Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Woodville, South Australia: Queen Elizabeth Hospital, 1991.

8. Stewart T., Henderson R., Grayson H., Opelz G. Reduced incidence of rectal cancer, compared to gastric and colonic cancer, in a population of 73,076 men and women chronically immunosuppressed. Clin. Cancer Res. 1997; 3: 51–55.

9. Saidi R.F., Dudrick P.S., Goldman M.H. Colorectal cancer after renal transplantation. Transplant. Proc. 2003; 35: 1410–1412.

10. Papaconstantinou H.T., Sklow B. i wsp. Characteristics and survival patterns of solid organ transplant patients developing de novo colon and rectal cancer. Dis. Colon. Rectum 2004; 47:1898–1903.

11. Johnson E.E., Leverson G.E. i wsp. A 30-year analysis of colorectal adenocarcinoma in transplant recipients and proposal for altered screening. J. Gastrointest. Surg. 2007; 11: 272–279.

12. Penn I. Tumors after renal and cardiac transplantation. Hematol/Oncol. Clin. N. Am. 1993; 7: 431–445.

13. Krikorian J.G., Anderson J.L. i wsp. Malignant neoplasms following cardiac transplantation. JAMA 1978; 240: 639–643.

14. Morath C., Mueller M. i wsp. Malignancy in renal transplantation. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15: 1582–1588.

15. von Karsa L. Patnick J. i wsp. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: Overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy 2013; 45: 51–59.

16. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis — first edition. Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (red). European Commission, Publications Office of the European Union, Luxembourg 2010.

17. Atkin W., Valori R. i wsp. Colonoscopic surveillance following adenoma removal. W: Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (red). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis — first edition. European Commission, Publications Office of the European Union, Luxembourg 2010: 273–298.

18. Kamiński M., Reguła J. i wsp. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące nadzoru kolonoskopowego po polipektomii — adaptacja wytycznych europejskich. Gastroenterologia Kliniczna 2011; 3: 55–62.

19. Therrien A., Giard J.-M. i wsp. Importance of pre-transplant colonoscopy in renal transplant recipients. J. Clin. Med. Res. 2014; 6: 414–421.

20. Lee S., Wasserberg N. i wsp. The prevalence of colorectal neoplasia in patients with end-stage renal disease: a case control study. Int. J. Colorectal Dis. 2008; 23: 47–51.

1 Klinika Chorób Zawodowych, Metabolicznych i Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

2 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

3 Klinika Chorób Zawodowych, Metabolicznych i Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

4 Klinika Chorób Zawodowych, Metabolicznych i Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

5 Regionalne Centrum Nefrologii w Szczecinku

6 Klinika Chorób Zawodowych, Metabolicznych i Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

7 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

8 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny