OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna 58-letni, dotychczas leczący się wyłącznie z powodu nadciśnienia tętniczego, został skierowany na konsultację dermatologiczną z powodu zmiany zabarwienia skóry i błon śluzowych twarzy oraz szyi (ryc. 1, 2). Według wywiadu do ciemniejszego zabarwienia skóry okolic eksponowanych na promieniowanie słoneczne dochodziło stopniowo w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Według relacji pacjenta w 2018 roku przebył on zabieg usunięcia czerniaka z okolicy łopatki prawej (typ szerzący się powierzchownie, pT2a, margines 2 mm, grubość nacieku 1,5 mm wg Breslowa. Po odebraniu wyniku histologicznego mężczyzna nie zgłosił się jednak do dalszego leczenia i do 2021 roku pozostawał bez kontroli onkologicznej. W sierpniu 2021 roku, z uwagi na hepatosplenomegalię, wykonano tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej i jamy brzusznej, stwierdzając rozsiane zmiany o typie przerzutów w płucach, wątrobie oraz śledzionie. Wykonano biopsję wątroby — w badaniu histologicznym opisano przerzut czerniaka złośliwego. Po dokładnej analizie historii pacjenta, w trakcie konsultacji dermatologicznej, rozpoznano rozlaną melanozę skórną w przebiegu rozsianego czerniaka złośliwego i zakwalifikowano pacjenta do immunoterapii (z uwagi na brak obecności mutacji BRAF do leczenia włączono ipilumab i niwolumab). W trakcie stosowanej terapii obserwowano stopniowe nasilenie zabarwienia skóry i zajmowanie kolejnych okolic ciała, między innymi klatki piersiowej i powłok brzusznych, zmiany zabarwienia płytek paznokciowych oraz pojawienie się melanurii.

Rycina 1. Melanodermia skóry twarzy; A. Widoczny wyraźny kontrast pomiędzy kolorem skóry twarzy i szyi a skórą klatki piersiowej i brzucha; B. Skóra twarzy i szyi w przybliżeniu

Figure 1. Facial skin melanoderma; A. Visible clear contrast between the skin color of the face and neck and the skin of the chest and abdomen;
B. Skin of the face and neck — a close-up image

Rycina 2. Melanodermia błon śluzowych

Figure 2. Melanoderma of the mucous membrane

OMÓWIENIE

Czerniak złośliwy (MM, melanoma malignum) jest nowotworem najczęściej wywodzącym się ze skóry, jednak może dotyczyć również innych lokalizacji, na przykład gałki ocznej, czy nosogardła [1]. Obecność przerzutów skórnych, zlokalizowanych lub odległych, w momencie stawiania diagnozy wpływa na wybór stosowanej terapii oraz przeżycie pacjentów. Czerniak złośliwy może objawiać się zmianami pigmentacji skóry, między innymi leukodermą lub rozlaną melanozą skórną (DMC, diffuse melanosis cutis lub DCM, diffuse cutaneous melanosis), które są wyrazem immunogennego charakteru czerniaka i mogą wpływać na rokowanie [2 ,3].

Rozlana melanoza skórna jest rzadkim schorzeniem związanym z przerzutowym czerniakiem (~70 opisanych przypadków do roku 2012), najczęściej zlokalizowanym w wątrobie [4]. Charakteryzuje się rozlaną, niebieskoszarą pigmentacją skóry i twardówki. Ma ona charakter zstępujący — od głowy w kierunku kaudalnym — i zwykle jest bardziej widoczna w miejscach eksponowanych na promieniowanie słoneczne, między innymi na głowie i górnej części tułowia [5]. Mężczyźni chorują częściej od kobiet, a bardziej narażona na występowanie tego zjawiska jest rasa kaukaska. Najczęstszą lokalizacją występowania czerniaka pierwotnego (w około 50% przypadków) są plecy. Poza wzmożoną pigmentacją skóry i błon śluzowych DMC współwystępuje w 77% przypadków z melanurią. Mogą być również obserwowane zmiany pigmentacyjne włosów, ciemnienie surowicy lub płynów otrzewnowych [6].

Rozlana melanoza skórna jest złym czynnikiem prognostycznym — średnie przeżycie pacjentów to 4–6 miesięcy od początku pojawienia się nadmiernej pigmentacji. Istnieje kilka teorii powstawania zmian w przebiegu rozlanej melanozy skórnej: (1) dochodzi do podwyższenia stężenia czynników wzrostu melanocytów, takich jak hormon stymulujący α-melanocyty, endotelina-1 i czynnik wzrostu hepatocytów, które aktywują melanogenezę, proliferację i ruchliwość normalnych i złośliwych melanocytów; (2) melanina pochodząca z mikroprzerzutów czerniaka w skórze właściwej pobudza melanogenezę; (3) przerzutowy czerniak ulega cytolizie w wyniku ośrodkowego niedokrwienia, odpowiedzi immunologicznych lub leczenia onkologicznego, uwalniając duże ilości prekursorów melaniny, wolnej melaniny i melanosomów, które, docierając do skóry właściwej powodują zmianę jej pigmentacji. Melanofagi są ostatecznie degradowane, tworząc pozostałości melanosomów i melaniny, które również przyczyniają się do melanozy. Ponadto krążące prekursory melaniny mogą wnikać do kłębuszków nerkowych i być wydalane z moczem, powodując melanurię, która ze względu na utlenianie melaniny nasila się po ekspozycji na tlen [7–11]. Zależności te zostały przedstawione na rycinie 3.

Rycina 3. Mechanizmy powstawania rozlanej melanozy skórnej

Figure 3. Mechanisms of diffuse cutaneous melanosis

W wynikach badań histologicznych w wielu przypadkach DMC opisywano histiocyty skórne o rozmieszczeniu okołonaczyniowym, zawierające fagolizosomy z melanosomami o różnym stopniu dojrzałości, a także amorficzny, gęsty elektronowo materiał. W skórze właściwej obserwowano również wolne melanosomy i barwnik. W większości przypadków zmiany w naskórku były nieobecne, poza występowaniem hiperplazji melanocytów, melanosomów w warstwie kolczystej, czy melanosomów olbrzymich [4]. W diagnostyce różnicowej rozlanej melanozy skórnej powinno wziąć się pod uwagę chorobę Addisona, porfirię skórną późną oraz hemochromatozę.

PODSUMOWANIE

Pomimo niewielkiej liczby doniesień na temat DMC wiadomo, że można ją uznać za stan paranowotworowy, który może pomóc w ustaleniu rozpoznania zaawansowanego MM. Ponieważ DMC nie jest oddzielną jednostką chorobową, schemat leczenia koncentruje się na leczeniu MM w stadium IV. Onkolodzy i dermatoonkolodzy powinni znać DMC i związane z nią złe rokowanie. Biorąc pod uwagę przewidywane przeżycie tych pacjentów, w doświadczonych ośrodkach powinno być oferowane interdyscyplinarne leczenie w opiece paliatywnej, mające na celu zapewnienie dobrej zindywidualizowanej kontroli objawów i ulgi we wszystkich obszarach życia pacjenta.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.