OPIS PRZYPADKU

Opryszczkowate zapalenie skóry o nietypowym obrazie klinicznym

Dermatitis herpetiformis with atypical clinical manifestations

Katarzyna Juczyńska, Anna Woźniacka, Agnieszka Żebrowska, Elżbieta Waszczykowska

Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji:

lek. Katarzyna Juczyńska, Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, pl. Hallera 1, bud. 6, 90–647 Łódź, tel.: 042 639 30 93, faks: 042 688 45 65, e-mail: juczynska@yahoo.com

OPIS PRZYPADKU

Trzydziestotrzyletnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu licznych, rozsianych zmian skórnych zlokalizowanych na tułowiu i kończynach. Wykwity miały charakter różnej wielkości pęcherzyków o dobrze napiętych pokrywach, o obrączkowatym i rozetowatym układzie, na podłożu rumieniowo zmienionej skóry (ryc. 1). Największe nasilenie zmian dotyczyło pośladków, pleców i łokci (ryc. 2, 3). Wykwitom towarzyszył świąd i uczucie pieczenia skóry.

Rycina 1. Wykwity rumieniowo-obrzękowe o obrączkowatym układzie, z nadżerkami na powierzchni i licznymi pęcherzykami na obwodzie

Rycina 2. Zmiany rumieniowo-obrzękowe z nadżerkami i pęcherzykami na plechach pacjentki

Rycina 3. Wykwity rumieniowo-obrzękowe z nadżerkami oraz pęcherzykami na obwodzie okolica łokci

U pacjentki w wieku 7 lat w 1988 roku rozpoznano opryszczkowate zapalenie skóry (DH, dermatitis herpetiformis, choroba Dühringa). Chora dotychczas nie przestrzegała ściśle zasad diety bezglutenowej, była leczona sulfonami (dapson) w dawkach 50–100 mg/dobę z przerwami, wynikającymi z okresowo podwyższonego stężenia methemoglobiny. Lek przyjmowany ostatnio w dawce 100 mg/dobę został odstawiony na około miesiąc przed przyjęciem pacjentki do kliniki z powodu podwyższonego stężenia methemoglobiny do 4% (przy normie do 2%). Wysiew nowych wykwitów miał miejsce dwa tygodnie po odstawieniu dapsonu.

W wywiadzie stwierdzono u chorej powiększenie tarczycy z guzkiem w lewym płacie gruczołu, w stanie eutyreozy. Z tego powodu pacjentka pozostaje pod stałą opieką endokrynologa.

W wykonanych w klinice rutynowych badaniach laboratoryjnych (morfologia, CRP, parametry wątrobowe, nerkowe, badanie ogólne moczu) nie stwierdzono istotnych klinicznie odchyleń od normy. Na podstawie obrazu klinicznego wysunięto podejrzenie linijnej IgA dermatozy pęcherzowej (LABD, linear IgA bullous dermatosis). W celu weryfikacji rozpoznania wykonano ponownie badania metodą immunofluorescencji: bezpośredniej (DIF, direct immunofluorescence) i pośredniej (IIF, indirect immunofluorescence). W badaniu DIF stwierdzono ziarniste złogi IgA (+++) ułożone w szczytach brodawek (ryc. 4), zaś w IIF wykazano obecność przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich (IgAEMA) o mianie 1/320 oraz przeciwciała przeciw deaminowanym peptydom gliadyny o mianie 1/320. Uzyskane wyniki badań wykluczyły rozpoznanie LABD, potwierdziły zaś rozpoznanie DH.

Rycina 4. Badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej — złogi IgA ułożone ziarniście w szczytach brodawek (powiększenie 400-krotne)

W leczeniu zalecono ścisłą dietę bezglutenową oraz dapson w dawce 50 mg/dobę pod ścisłą kontrolą w postaci badań: morfologii i stężenia methemoglobiny. Obserwowano szybką i znaczącą poprawę w zakresie zmian skórnych i dolegliwości podmiotowych.

OMÓWIENIE

Choroba Dühringa oraz LABD należą do spektrum podnaskórkowych dermatoz pęcherzowych. Od 1979 roku uważa się je za odrębne jednostki chorobowe [1]. W obu chorobach w obrazie klinicznym dominują drobne pęcherzyki o dobrze napiętych pokrywach, często o opryszczkowatym układzie z towarzyszącym świądem skóry. Dla DH charakterystyczny jest polimorfizm wykwitów, czyli obecność drobnych pęcherzyków w układzie wianuszkowatym, a także zmian grudkowych, rumieni, bąbli pokrzywkowych oraz wykwitów wtórnych, często w charakterystycznej lokalizacji — symetrycznie na pośladkach, kolanach, łokciach i skórze owłosionej głowy [2]. Zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia, w leczeniu zaś stosuje się dietę bezglutenową w połączeniu z sulfonami [3, 4]. W LABD pęcherze i pęcherzyki, a także wykwity rumieniowo-grudkowe zlokalizowane są na podłożu rumieniowo-obrzękowym lub skórze niezmienionej, mogą przybierać układ rozetowy (nowe pęcherze dookoła starszych zmian) lub opryszczkowaty [5]. Typowa lokalizacja obejmuje twarz, skórę owłosioną głowy, tułów, kończyny, a także błonę śluzową okolic narządów płciowych i odbytu. U dzieci charakterystyczne jest występowanie zmian na dolnej części tułowia, udach oraz w okolicy narządów płciowych [6]. Różnicowanie obu chorób może powodować duże trudności, zwłaszcza gdy zajęte są okolice niepredylekcyjne. O rozpoznaniu omawianych jednostek i ich diagnostyce różnicowej decyduje jedynie wynik badania DIF. Obraz kliniczny, wyniki badania histopatologicznego czy wyniki badania IIF pełnią w diagnostyce omawianych chorób funkcję jedynie pomocniczą [7].

W badaniu DIF charakterystyczne dla DH są ziarniste lub włókienkowe złogi IgA, czasem z domieszką złogów C3, zlokalizowane w brodawkach skórnych. Depozyty IgA rzadziej przybierają formę ziarnistej immunofluorescencji wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego [8]. W pośrednim badaniu IIF stwierdza się autoprzeciwciała w klasie IgA przeciw endomysium mięśni gładkich. W większości przypadków można wykazać obecność przeciwciał w klasie IgA przeciw transglutaminazie tkankowej i naskórkowej oraz gliadynie poprzez wykonanie testu immunoenzymatycznego (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) [9].

Dla LABD charakterystyczne są uwidocznione w badaniu DIF linijne złogi IgA na granicy skórno-naskórkowej, rzadziej z domieszką C3. W IIF u większości pacjentów można wykazać obecność przeciwciał w klasie IgA, rzadko IgG, skierowanych przeciw antygenom o masie cząsteczkowej 120 kDa (LAD1) i 97 kDa (LABD97) [10]. W żadnym przypadku LABD nie stwierdza się glutenozależnej enteropatii.

W omawianym przypadku, pomimo obrazu klinicznego sugerującego rozpoznanie LABD, badanie DIF jednoznacznie potwierdziło rozpoznanie DH. Przykład ten podkreśla wagę i znaczenie diagnostyki immunofluorescencyjnej w rozpoznawaniu chorób pęcherzowych, a także konieczność weryfikacji rozpoznania w przypadkach wątpliwych związanych ze zmianą dotychczasowego obrazu klinicznego.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Chorzelski T.P., Jabłońska S. IgA linear dermatosis of childhood (chronic bullous disease of childhood). B. J. Dermatol. 1979; 101: 535–542.
2. 2. Reunala T.L. Dermatitis herpetiformis. Clin. Dermatol. 2001; 19: 728–736.
3. 3. Wankiewicz A. Gwieździński Z. Zapalenie opryszczkowate skóry w świetle wieloletnich badań. Przegl. Dermatol. 1999; 5: 491–497.
4. 4. Fry L. Dermatitis herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur. J. Dermatol. 2002; 12: 523–531.
5. 5. Guide S.V., Marinkovich M.P. Linear IgA bullous dermatosis. Clin. Dermatol. 2001; 19: 719–727.
6. 6. Chan LS., Regezi J.A., Cooper K.D. Oral manifestations of linear IgA disease. J. Am. Acad. Dermatol. 1990; 22: 362–365.
7. 7. Bolotin D. Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis: Part II. Diagnosis, management, and prognosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2011; 64: 1027–1033.
8. 8. Clarindo M.V., Soligo E.M., Ruaro R.T., Possebon A.T., Uyeda H., Empinotti J.C. Dermatitis herpetiformis: pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. An. Bras. Dermatol. 2014; 89: 865–877.
9. 9. Bonciolini V., Bonciani D., Vercelli A. i wsp. Newly described clinical and immunopathological feature of dermatitis herpetiformis. Clin. Dev. Immunol. 2012; 2012: 967974.
10. 10. Mihai S., Sitaru C. Immunopathology and molecular diagnosis of autoimmune bullous diseases. J. Cell. Mol. Med. 2007; 11: 462–481.