_14_FC_PK_Gradalski

LIST DO REDAKCJI

Częściowa dezaktywacja wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora u kresu życia

Selective deactivation of implantable cardioverter-defibrillator at the end-of-life

Tomasz Grądalski, Małgorzata Smyczyńska

Hospicjum im. św. Łazarza w Krakowie

Adres do korespondencji: dr n. med. Tomasz Grądalski, Hospicjum im. św. Łazarza, ul. Fatimska 17, 31–831 Kraków, tel. 12 641 46 59, faks: 12 641 46 59, e-mail: tomgr@mp.pl

Epizod dwukrotnej defibrylacji u chorego z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) umierającego z powodu zaawansowanego nowotworu oraz brak wytycznych postępowania w takich stanach w polskim piśmiennictwie skłoniły nas do podjęcia tego tematu. Wysoka skuteczność ICD w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej maleje wraz ze zwiększaniem się liczby czynników ryzyka, a długotrwałe leczenie często (ok. 45% pacjentów po 10 latach w badaniu polskim) wiąże się z powikłaniami. Pacjenci z ICD rzadko są obejmowani opieką paliatywną — zwykle wtedy, gdy chorobie serca towarzyszy zaawansowany nowotwór złośliwy.

Spośród około 1200 chorych leczonych rocznie w naszym ośrodku tylko kilka osób to pacjenci z ICD; z żadnym z nich nie przeprowadzono wcześniej rozmowy na temat spodziewanych korzyści i ryzyka defibrylacji u schyłku życia. Brak okresowej weryfikacji planu opieki medycznej powoduje, że nawet osoby bliskie śmierci czują się zabezpieczone „na wypadek zagrożenia życia”, nie dostrzegając ryzyka zwykle nieskutecznej defibrylacji w okresie agonii.

Dyskusje o możliwości dezaktywacji ICD w czasie kierowania do opieki hospicyjnej są trudne. Kardiolodzy zwykle nie czują się przygotowani do planowania wspólnie z chorym opieki medycznej końca życia, co w konsekwencji zwiększa później ryzyko podejmowania działań określanych jako daremne (nieprzynoszące korzyści) lub wręcz uporczywe (przedłużające umieranie i powodujące cierpienie lub naruszające godność). W okresie terminalnym chorób istnieją wskazania do odstąpienia od resuscytacji (w tym defibrylacji), tymczasem u co piątego pacjenta z ICD dochodzi do epizodu defibrylacji w ostatnich tygodniach życia — w 58% hospicjów amerykańskich odnotowano przynajmniej jedną taką sytuację. Jeżeli według American Heart Association/European Society of Cardiology (AHA/ESC) od implantacji ICD należy odstąpić, gdy pacjent nie rokuje przeżycia roku w dobrym stanie funkcjonalnym, to tym bardziej w przypadku rozpoznania stanu terminalnego lekarz powinien rozważyć wyłączenie funkcji defibrylacji wszczepionego wcześniej urządzenia. Wybiórcza dezaktywacja ICD w okresie terminalnym nie oznacza wycofania się ze wszystkich metod leczniczych potencjalnie przedłużających życie choremu (nie zwalnia także z obowiązku dalszej opieki nad nim), jednak zapobiega uporczywej (bolesnej) terapii, jaką są traumatyczne próby ożywiania chorego, często w okresie jego agonii. Nawet skuteczna defibrylacja w takim stanie przywraca chorego jedynie do okresu umierania i tylko przedłuża ten proces. Wskazane byłoby zatem wcześniejsze zaplanowanie przeprogramowania ICD w celu wyłączenia funkcji defibrylacji z możliwością utrzymania ewentualnej prowadzonej dotychczas kardiostymulacji (czy leczenia resynchronizującego). Około 40% pacjentów (w niedawnym badaniu czeskim) oczekiwało informacji dotyczących możliwości takiego przeprogramowania, a około połowa (w badaniu amerykańskim) akceptowała to postępowanie u kresu życia, zwłaszcza w obliczu cierpienia. W Stanach Zjednoczonych dezaktywację ICD uznaje się za jeden z mierników jakości życia w opiece paliatywnej, w Wielkiej Brytanii natomiast opracowano ostatnio specjalne wytyczne dla lekarzy dotyczące dezaktywacji. Planowanie wspólnie z chorym opieki medycznej końca życia w tym względzie wymaga jednak aktywnego współdziałania kardiologów i lekarzy medycyny paliatywnej.

W naszej opinii lekarz, rozpoznając stan terminalny u chorego z ICD (zwykle lekarz rodzinny lub opieki paliatywnej), powinien wspólnie z pacjentem rozważyć możliwość wybiórczej dezaktywacji urządzenia, uwzględniając korzyści i ryzyko oraz oczekiwania chorego. Następnie konsultujący kardiolog, do którego chory zostanie skierowany, powinien podjąć dalszą dyskusję z chorym, a w przypadku kompetentnie wyrażonego życzenia (formalnego wycofania zgody na kontynuację leczenia) — przeprogramować ICD. Takie postępowanie może spełnić oczekiwania chorych, obniżając ryzyko uporczywej terapii i cierpienia w końcowym okresie życia.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail:  viamedica@viamedica.pl