PRACA KAZUISTYCZNA

Bezobjawowy śluzak lewego przedsionka

Asymptomatic left atrial myxoma

Piotr J. Stryjewski1, Agnieszka Kuczaj2, Jadwiga Nessler3, Ewa Nowalany-Kozielska2

1Oddział Kardiologii Szpitala Powiatowego w Chrzanowie

2II Klinika Kardiologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

3Klinika Choroby Wieńcowej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr J. Stryjewski, Oddział Kardiologii, Szpital Powiatowy, ul. Topolowa 16, 32–500 Chrzanów, faks 32 624 72 58, e-mail: pstryjewski@o2.pl

Wstęp

Nowotwory serca występują stosunkowo rzadko. Nowotwory serca stwierdza się w około 0,02% badań sekcyjnych, a w 75% przypadków są to nowotwory łagodne [1]. Ze względu na to, że zdarza się przebieg bezobjawowy, dokonanie rozpoznania może być trudne. Pierwszymi objawami mogą być niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca czy epizody zatorowe [2].

Poniżej przedstawiono opis przypadku bezobjawowego śluzaka lewego przedsionka.

Opis przypadku

Pacjentka w wieku 68 lat została skierowana na oddział kardiologii z powodu wysokich wartości ciśnienia tętniczego w celu przeprowadzenia diagnostyki. Przed 10 laty chorą diagnozowano z powodu dławicy piersiowej; w wykonanej wówczas koronarografii nie uwidoczniono zmian w naczyniach wieńcowych. Przy przyjęciu w badaniu elektrokardiograficznym rytm zatokowy wynosił 76/min. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniu przedmiotowym zaobserwowano cichy, rozkurczowy szmer z maksymalną głośnością nad koniuszkiem serca.

W ramach rutynowej diagnostyki wykonano przezklatkowe badanie echokardiograficzne (TTE, transthoracic echocardiography), które uwidoczniło obecność guzowatej zmiany w powiększonym lewym przedsionku związanej z przegrodą międzyprzedsionkową.

Zważywszy na charakter zmiany oraz lokalizację, obraz uzyskany w badaniu TTE przemawiał za śluzakiem, co potwierdzono w przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym (TEE, transesophageal echocardiography) (ryc. 1).

Rycina 1. Śluzak lewego przedsionka

Pacjentkę skierowano do kliniki kardiochirurgii, gdzie po usunięciu guza w badaniu histopatologicznym potwierdzono wcześniejsze rozpoznanie śluzaka serca (myxoma cardinale).

Dyskusja

Śluzak jest najczęstszym pierwotnym guzem serca — stanowi ponad 50%- łagodnych nowotworów serca. Jest to pierwotny guz o charakterze łagodnym, powodujący przerzuty do aorty, tętnic obwodowych oraz mózgu [3].

Pierwsze doniesienia dotyczące śluzaków lewego serca opisane przez Kinga pochodzą z 1845 roku [3]. Przed wprowadzeniem leczenia operacyjnego przez Crafoorda w 1954 roku [4] opisano kilkaset autopsyjnych przypadków wykrycia tego nowotworu [5].

Śluzak najczęściej jest wykrywany u chorych w 3.–4. dekadzie życia. Rozpoznanie go u osoby młodszej wymaga wykluczenia zespółu Carneya (ok. 10% przypadków), który występuje rodzinnie i dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. U części chorych śluzaki mogą występować wieloogniskowo (w przedsionkach i komorach) i mają tendencję do nawrotów po resekcji [1, 2].

Początkowo śluzak jest bezobjawowy. Zależnie od wielkości (może osiągać duże rozmiary — 1–15 cm), masy (8–180 g) [3], lokalizacji, ruchomości, obecności na powierzchni śluzaka drobnych skrzeplin, występowanie guza może się wiązać z różnymi objawami. Może być przyczyną zamknięcia ujścia przedsionkowo-komorowego czy zatorowości tętniczej, w tym udarów ośrodkowego układu nerwowego. Jego objawami klinicznymi mogą być omdlenia, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca (bloki przedsionkowo-komorowe różnego stopnia, częstoskurcze nadkomorowe oraz komorowe, migotania komór), co w skrajnych przypadkach może prowadzić do nagłego zgonu sercowego [1, 2].

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić objawy zastoju w krążeniu płucnym, głośny, rozdwojony pierwszy ton serca, szmer holosystoliczny z maksymalną głośnością nad koniuszkiem serca. Szmer rozkurczowy charakteryzuje się zmiennością zależnie od pozycji ciała, z którą jest związana pozycja śluzaka. Z kolei w badaniach laboratoryjnych stwierdza się: podwyższony odczyn Biernackiego (OB), zwiększone stężenie interleukiny 6, podwyższenie stężenie białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein).

Dzięki wprowadzeniu diagnostyki obrazowej znacznie poprawiła się wykrywalność nowotworów serca. W echokardiografii śluzak jest widoczny jako polipowata, podłużna, uszypułowana struktura najczęściej zlokalizowana w lewym przedsionku, w 90% przypadków połączona wyraźną szypułą z przegrodą międzyprzedsionkową w okolicy dołu owalnego (fossa ovalis), rzadziej — z wolną ścianą przedsionka [3].

W większości przypadków TTE pozwala dokonać ostatecznego rozpoznania i do tego wystarcza. Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe umożliwia uzupełnienie danych uzyskanych drogą TTE, szczególnie w przypadku niedostatecznej jakości obrazowania przezklatkowego. Pozwala uzyskać bardziej szczegółowe informacje dotyczące miejsca przyczepu analizowanych struktur i morfologii guza oraz różnicować śluzaka ze skrzepliną albo innymi guzami serca.

W przypadku śluzaków obturujących ujście przedsionkowo-komorowe konieczny jest pilny zabieg operacyjny, co pozwala zapobiec groźnym powikłaniom [2]. W pozostałych przypadkach leczeniem z wyboru pozostaje również zabieg operacyjny w trybie elektywnym.

Podsumowanie

Śluzak lewego przedsionka, przebiegający zazwyczaj z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, może mieć również — co przedstawiono wyżej — przebieg bezobjawowy.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów

Piśmiennictwo

1. 1. Sabatine M.S., Colucci W.S., Schoen F.J. Pierwotne guzy serca. W: Braunwald E., Bonow R.O., Zipes P.D. i wsp. Choroby serca. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007: 1745–1750.
2. 2. Gackowski A., Podolec P. Guzy serca i pozasercowe guzy śródpiersia. W: Podolec P., Tracz W., Hoffman P. (red.). Echokardiografia praktyczna. Tom III. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 169–182.
3. 3. King T.W. On simple vascular growths in the left auricle of the heart. Lancet 1845; 2: 428–429.
4. 4. Crafoord C. Proceeding of the International Symposium on Cardiovascular Surgery, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, March 1955. WB Saunders Co., Philadelphia 1955: 202–211.
5. 5. Tan T.C., Hung J.W. Tumors of the heart. MGH Cardiology Board review. Springer, London 2014: 329–337.