Jestem zaszczycona zaproszeniem Pani Redaktor Naczelnej „Endokrynologii Polskiej”, prof. Beaty Kos-Kudła do napisania tego listu, a przede wszystkim chciałabym podziękować Pani Profesor za udostępnienie łam czasopisma dla artykułów dotyczących badań nad rakiem tarczycy.

Jak większość Państwa zapewne wie, w listopadzie 2015 roku odbyła się w Wiśle V Konferencja „Rak tarczycy i inne nowotwory złośliwe układu wydzielania wewnętrznego”. Trzy dni obrad poświęcono rakowi tarczycy, w których całe polskie środowisko tyreologiczne zmobilizowało się do naukowej analizy swych doświadczeń. Niewątpliwym osiągnięciem Konferencji była dyskusja i aktualizacja polskich rekomendacji w sprawie diagnostyki i leczenia raka tarczycy. Aktualizowane rekomendacje są prezentowane na końcu tego zeszytu, w dziale Szkolenie podyplomowe. Zanim do nich przejdę, chciałabym skupić uwagę Państwa na pozostałych artykułach. Szczególnie chciałabym podkreślić niezwykle ważny dla naszego spojrzenia na raka tarczycy artykuł poglądowy „Wysoko zróżnicowany rak tarczycy – czy nie leczysz swoich pacjentów zbyt intensywnie?” Jego autorem jest wybitny chirurg, dr Iain Nixon z NHS Lothian, z Uniwersytetu w Edynburgu. Dr Nixon miał świetny wykład podczas Konferencji w Wiśle i zgodził się napisać artykuł do naszego czasopisma. Polecam go Państwa uwadze, gdyż ten doświadczony chirurg doskonale precyzuje założenia, które leżały u podstaw zaktualizowanych rekomendacji American Thyroid Association, przygotowywanych w ciągu 2015 roku, a wydrukowanych w „Thyroid” w styczniu 2016 roku. Były one także podstawą aktualizacji polskich rekomendacji. Z Jego artykułu jednoznacznie wynika, że powinniśmy wszyscy przyjąć założenie, że nasz obecny pogląd na raka tarczycy został ostatnio istotnie zrewidowany w wyniku prowadzonych uważnych i wiarygodnych badań nad przebiegiem choroby i jej leczeniem.

Bieżący numer „Endokrynologii Polskiej” zawiera niezwykle ciekawe artykuły oryginalne prezentowane zarówno na Konferencji, jak i nadesłane niezależnie do Redakcji.

Pierwszy artykuł (Krajewska i wsp.) pochodzi z ośrodka gliwickiego i przedstawia polskie doświadczenia nad szeroko akceptowaną ciągłą stratyfikacją ryzyka w raku tarczycy.

Kolejne trzy artykuły dotykają innego ważnego problemu – skupiają się na aspektach diagnostycznych raka tarczycy. Wprowadzona przez NCI przed kilku laty (2008) klasyfikacja rozpoznań cytologicznych, nazywana klasyfikacją Bethesda, na dobre już zagościła w Polsce. Wspomniane trzy artykuły prezentują ważne wnioski dla praktyków, wynikające z jej stosowania. Myślę, że należy je ocenić jako wynik świetnej współpracy endokrynologów z patologami, szczególnie w ramach Polskiej Grupy Nowotworów Endokrynnych. W pracy Słowińskiej-Klenckiej i wsp. zajęto się analizą niejednoznacznych rozpoznań cytologicznych, należących do klas Bethesda III-V, a w dwu pracach z ośrodka gliwickiego (Stanek-Widera i wsp.) rozpatrywano osobno ryzyko raka przy rozpoznaniu zmiany pęcherzykowej o nieokreślonym znaczeniu (FLUS), czyli Bethesda III i osobno, w kolejnej pracy, ryzyko raka przy podejrzeniu nowotworu pęcherzykowego (Bethesda IV).

Co ciekawe, w ośrodku łódzkim wyodrębniono niejednoznaczne rozpoznania, włączając nie tylko zmianę pęcherzykową o nieokreślonym znaczeniu, podejrzenie nowotworu pęcherzykowego, ale też podejrzenie złośliwości. Chciałabym podkreślić pewne różnice między ośrodkami wynikające z charakteru działalności tych ośrodków: ośrodek łódzki możemy przyjąć za typowo endokrynologiczny – Autorzy piszą o kierowaniu do nich chorych z ambulatoryjnych ośrodków endokrynologicznych. Z kolei ośrodek gliwicki ma charakter ośrodka onkologicznego i zapewne, wśród kierowanych pacjentów, rozpoznania cytologiczne objęte są wyższym ryzykiem złośliwości. Niemniej, częstość zmian rozpoznawanych jako Bethesda III (FLUS) była podobna: w Łodzi wyniosła ona 3,7–5,1%, a w Gliwicach 2,3%. Świadczy to wyraźnie, że polscy patolodzy oszczędnie gospodarują rozpoznaniem zmiany pęcherzykowej o nieokreślonym znaczeniu (AUS/FLUS) i możemy polegać na rekomendowanej przez NCI dalszej obserwacji chorego. Ryzyko złośliwości jest stosunkowo niewielkie i, co ważne, w obu pracach podobne: 2,4–2,8% w ośrodku gliwickim i 2,9–5,9% w ośrodku łódzkim. Autorzy obydwu prac zdecydowali się oprzeć swoją ocenę nie tylko na operowanych chorych, ale także na chorych obserwowanych klinicznie, chociaż niestety nie precyzują okresu obserwacji.

Od kilku lat w środowisku tyreologicznym żywo dyskutuje się znaczenie badania molekularnego w biopsji cienkoigłowej, szczególne znaczenie badania obecności mutacji BRAF. Jak pamiętamy, mutacja genu BRAF zaliczana jest do mutacji inicjujących raka brodawkowatego tarczycy i nie jest spotykana w guzkach łagodnych. Nasuwa się więc łatwy wniosek, że wykrycie mutacji BRAF w materiale uzyskanym z biopsji cienkoigłowej tarczycy będzie równoznaczne z rozpoznaniem raka brodawkowatego. Wniosek ten postanowili zweryfikować praktycznie badacze z dwóch ośrodków – badacze litewscy z Wilna i, w niezależnej pracy, badacze polscy z Kielc. Wnioski z obydwu badań są bardzo ciekawe i uzupełniają się wzajemnie. Beisa i wsp. badali obecność mutacji BRAF we wszystkich bioptowanych guzkach tarczycy. Z kolei Autorzy z Kielc (Kowalska i wsp.) postawili sobie ambitne zadanie sprawdzenia, czy badanie molekularne w kierunku BRAF uzupełnia badanie cytologiczne i zwiększa jego czułość i swoistość. Postanowili analizę ograniczyć tylko do tych pacjentów, u których stwierdzono niejednoznaczny wynik biopsji cienkoigłowej, to znaczy w klasie Bethesda III-IV. Autorzy dyskutują, czy badanie molekularne jest pomocne w planowaniu leczenia – odsyłam Państwa do ciekawej dyskusji, która wyraźnie wskazuje, że wniosek nie jest prosty.

Kolejny artykuł (Gabalec i wsp.) pochodzi z Czech i stanowi ciekawe uzupełnienie dyskusji toczonej na naszej Konferencji. Autorzy retrospektywnie zastanawiają się nad ryzykiem raka w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy Hashimoto (HT) i odnoszą to ryzyko do stężenia TSH i obecności przeciwciał przeciwtarczycowych stwierdzanych w czasie wykonywania biopsji cienkoigłowej guzka tarczycy. Autorzy we wnioskach nie potwierdzają związku między HT i rakiem tarczycy. Nie obserwują też związku rozpoznania raka z obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych. Ten ważny wniosek dokłada się do innych prac kwestionujących związek między autoimmunologiczną chorobą tarczycy a rakiem tarczycy, szeroko zakorzeniony historycznie w endokrynologii.

Wreszcie, ostatnia praca oryginalna pozornie nie ma związku z rakiem tarczycy, gdyż odnosi się do ryzyka guza chromochłonnego wśród nosicieli mutacji RET.

Na tym zakończę przegląd prac oryginalnych, zachęcając Państwa do szczegółowego zapoznania się z nimi. Wspomnę jeszcze o ciekawym przypadku klinicznym, opisanym wspólnie przez Autorów warszawskich i poznańskich (Kunikowska i wsp.). Praca ta dotyczy możliwości obrazowania raka rdzeniastego tarczycy za pomocą peptydów znakowanych galem pozytonowym.

Przeglądając w ten sposób zeszyt „Endokrynologii Polskiej”, dotarliśmy do działu Szkolenie podyplomowe i do zaktualizowanych Polskich Rekomendacji. Zapraszam Państwa serdecznie do zapoznania się z nimi. Jestem świadoma ryzyka, jakie niosło przygotowanie rekomendacji w tak szybkim tempie – ukazują się one drukiem już po 2 miesiącach od Konferencji. W tym miejscu chciałabym serdecznie podziękować wszystkim Członkom Komitetu Naukowego Konferencji, którzy zechcieli po Konferencji pracować intensywnie nad przygotowaniem rekomendacji do druku. Składam też serdeczne podziękowania Pani Profesor Beacie Kos-Kudła, Panu Docentowi Dariuszowi Kajdaniukowi, Pani Redaktor Oldze Hollek-Roszak i całemu Zespołowi Redakcyjnemu za umożliwienie nam szybkiego druku. Dzięki nim polskie środowisko tyreologiczne może odnieść się do świeżo wydanych rekomendacji ATA. Zapraszam też wszystkich Państwa do dyskusji nad rekomendacjami. Przyjmiemy pokornie wszystkie uwagi krytyczne. Bardzo proszę o kierowanie ich na mój adres e-mail: barbara.jarzab@io.gliwice.pl tak, abyśmy się mogli do nich odnieść w czasie przygotowania aktualizacji Rekomendacji na 2016 rok.

Życzę Państwu ciekawej lektury

Barbara Jarząb