Basic HTML Version
41
Edward Franek,
Zasady doboru i interpretacji badań laboratoryjnych
www.chsin.viamedica.pl
Widząc na co dzień prawie, jak trudne mogą być pro-
blemy związane z doborem i interpretacją badań dodat-
kowych, widząc, że borykają się z nimi wysoce przecież
inteligentni ludzie, jakimi są pracujący ze mną lekarze,
mając sam podobne problemy, nie potrafiłem jednak i nie
czułem potrzeby usystematyzowania i ujęcia tej tematy-
ki w ramy, co zawsze stanowi pierwszy krok do ich roz-
wiązania. Dlatego wielką przyjemność sprawił mi fakt, że
podczas współredagowania tłumaczenia wydanego nie-
dawno podręcznika Prof. Wallacha, znalazłem gotowe
rozwiązanie i systematyczne omówienie tych problemów.
Na podstawie wprowadzenia do tego podręcznika (któ-
rego lekturę Państwu polecam) powstało niniejsze zesta-
wienie zasad doboru badań laboratoryjnych, którym
chciałbym się z Państwem podzielić [2]:
1. Wybierając badania, które planujemy zlecić, powinni-
śmy się kierować wywiadem i badaniem przedmioto-
wym, a także wcześniejszymi wynikami badań. Panel
badań dodatkowych (laboratoryjnych i obrazowych)
wykonywanych w szpitalach, szczególnie w jednost-
kach referencyjnych, musi być jednak szerszy niż
w ambulatorium.
2. Zlecając badania laboratoryjne, pamiętajmy, że po-
winny być one przeprowadzane tylko wtedy, gdy są-
dzimy, że ichwynik coś zmieni wpostępowaniu z cho-
rym. Celem badań może być ustalenie, potwierdzenie
lub wykluczenie rozpoznania, jednak badanie jest
szczególnie ważne wtedy, jeżeli może wpłynąć (po-
średnio lub bezpośrednio) na leczenie chorego.
Niema sensu zlecaniewykonania badania, jeżeli z góry
przewidujemy, że wynik nie będzie miał żadnych kon-
sekwencji — niezależnie od tego, czy będzie prawidło-
wy, czy nie. Przykładem może być na przykład zleca-
nie badań kwalifikujących do zabiegu operacyjnego
u chorego, który nie wyraża zgody na taki zabieg.
3. Koszty badania nie powinny ograniczać jegowykony-
wania u osób, u których jest ono potrzebne, ale niepo-
trzebne wykonywanie drogich badań obciąża budżet
jednostki służby zdrowia. Należy jednak pamiętać, że
w warunkach szpitalnych najdroższe jest przedłuża-
nie pobytu chorego. Często więc lepiej jest wykonać
drogie badanie wcześnie i niepotrzebnie niż gdyby
późniejsze jego zlecenie miało przedłużyć pobyt cho-
rego w szpitalu.
4. Zbyt częste powtarzanie badań nie ma sensu. Dotyczy
to szczególnie wyników prawidłowych oraz sytuacji,
w których trudno oczekiwać, że coś się szybko pod
wpływem leczenia zmieni. Powtórzenie badania musi
być klinicznie uzasadnione. Przykłademmoże być kon-
trola leukocytozy na drugi dzień powdrożeniu leku ty-
reostatycznego, podczas gdy jej obniżenia można się
spodziewać zwykle dopiero po około 14 dniach.
5. Każde badanie dodatkowe ma pewną czułość i swo-
istość, które właściwie nigdy nie wynoszą 100%. Ba-
dania o dużej czułości (czyli takie, którego wyniki
rzadko są ujemne, kiedy choroba występuje = mało
wyników fałszywie ujemnych) można zlecać w celu
wykluczania rozpoznania. Przykładem może być
zlecenie oznaczenia miana przeciwciał przeciwją-
drowych u osoby, u której podejrzewamy jakąś cho-
robę systemową. Jeżeli wynik jest ujemny, obecność
choroby systemowej jest mało prawdopodobna
(mało wyników fałszywie ujemnych w czułym teście)
i można ją wykluczyć. Jeżeli jednak wynik jest dodat-
ni, w celu potwierdzenia rozpoznania konkretnej
jednostki chorobowej należy zlecić mniej czułe, ale
bardziej swoiste badania. Test swoisty (z uwagi na
mały odsetek wyników fałszywie dodatnich) pozwa-
la uniknąć błędnego rozpoznania danej choroby
u pacjenta, który jej nie ma.
6. Testy hamowania zleca się, kiedy wyniki są wysokie
— testy pobudzania, kiedy są niskie. Czułość i dokład-
ność dzisiejszych metod laboratoryjnych czynią jed-
nak większość tego typu testów niepotrzebnymi.
uczniom w niekonwencjonalny sposób, który obrazuje poniż-
szy przykład.
W czasie wizyty na sali chorych asystent, referując wyniki ba-
dań chorego, informuje Profesora, że stężenie wapnia w suro-
wicy krwi (kalcemia) jest podwyższone.
— Jakie? — pyta Profesor.
— 2,6 mmol/l — odpowiada asystent.
Na to Profesor:
— Kolego, 2,6 mmol/l to jeszcze prawidłowa kalcemia. Poza
tym trzeba wziąć pod uwagę możliwość błędu metody.
Dalsza część wizyty przebiegła bez zakłóceń. Kilka dni póź-
niej ten sam asystent referuje Profesorowi stan kolejnego cho-
rego, informując tym razem, że stężenie wapnia w surowicy
krwi jest prawidłowe.
— To znaczy jakie? — pyta swoim zwyczajem Profesor.
— 2,6 mmol/l — odpowiada dumnie zapytany.
Po chwili jednak blednie. Słowa Profesora wprawiają go
w duże zakłopotanie.
— Jak to prawidłowe? Przecież kalcemia 2,6 mmol/l sugeruje
patologię. To przecież wysoka wartość. A jeżeli weźmiemy
pod uwagę możliwość błędu metody…
Asystent długo nie mógł dojść do siebie. Dopiero później, kie-
dy biedak zapytał, można mu było wyjaśnić, co to znaczy, że
badania laboratoryjne należy interpretować nie jako pojedyn-
cze, oderwane parametry, lecz łącznie, a przede wszystkim
w kontekście stanu klinicznego chorego”.