Basic HTML Version
38
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 1
www.chsin.viamedica.pl
ASA w dawce 75–162 mg z klopidogrelemw dawce 75 mg
lubASAz placebo. Pierwszorzędowy punkt końcowy obej-
mował udar mózgu, zawał serca lub zgon z przyczyn ser-
cowo-naczyniowych. Nie obserwowano istotnych różnic
wwystępowaniu niezakończonego zgonemudaru niedo-
krwiennegomózguwobu grupach (1,7%
v.
2,1%; p=0,07).
Wgrupie otrzymującej ASA z placebo obserwowanowięk-
sze ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek udaru niezakoń-
czonego zgonem niż w grupie otrzymującej ASA z klopi-
dogrelem (2,4%
v.
1,9%; p=0,03). Ryzyko ciężkiego krwa-
wienia w obu grupach było podobne. W grupie leczonej
terapią łączoną występowałowiększe ryzyko krwawienia
umiarkowanego (wg definicji autorówkrwawieniewyma-
gające transfuzji). W tej grupie obserwowano również
mniejsze ryzyko występowania drugorzędowych punk-
tów końcowych, tj. hospitalizacji z powodu niestabilnej
choroby wieńcowej, TIA i konieczność rewaskularyzacji
(11,1%
v.
12,3%; p=0,02). Wanalizie podgrupy pacjentów
z udarem w wywiadzie obserwowano nieistotny trend
w kierunku skuteczności terapii łączonej, jednak analiza
ta jest obarczona błędami typu I i II, dlatego należy ją trak-
tować ostrożnie [6].
NOWE LEKI PRZECIWPŁYTKOWE
W ostatnich latach ukazały się wyniki badań nowych
lekówprzeciwpłytkowych, którewprzyszłości mogą zna-
leźć swoje miejsce w profilaktyce udaru niedokrwienne-
go mózgu. Jednym z nich jest prasugrel, nowy tienopiry-
dynowy prolek, osiągający, w porównaniu z klopidogre-
lem, wyższe stężenia aktywnego metabolitu w osoczu
i silniej blokujący ADP-zależną agregację płytek [33, 34].
W badaniu
Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet
Inhibitionwith Prasugrel-Thrombolysis inMyocardial Infarction
(TRITON-TIMI 38) porównywano prasugrel z klopidogre-
lem (obie grupy z dodatkiemASA) u chorych z ostrym ze-
społemwieńcowym, podlegającychprzeskórnej interwen-
cji wieńcowej. Wyniki badania pokazały, że prasugrel
istotnie zmniejszył częstość występowania złożonego
punktu końcowego — zgonu z przyczyn sercowo-naczy-
niowych, niezakończonego zgonem zawału serca i nieza-
kończonego zgonem udaru mózgu (NNT 46; p < 0,001).
Zarówno w analizie całej populacji badania, jak i w anali-
zie subpopulacji ograniczenie pierwszorzędowego punk-
tu końcowego wiązało się z ograniczeniem częstości wy-
stępowania zawału serca. Lepsze wyniki w grupie otrzy-
mującej presugrel wiążą się jednak ze zwiększoną często-
ścią powikłań krwotocznych [35].
Innymnowym lekiemprzeciwpłytkowym jest tikagre-
lor. Jest to odwracalny, bezpośredni bloker receptorów
ADP P2Y12. Charakteryzuje się on szybszym i bardziej
wyrażonym działaniem przeciwpłytkowym niż klopido-
grel [36, 37]. W badaniu
Platelet Inhibition and Patient Out-
comes
(PLATO) oceniano, czy tikagrelor jest lepszy od klo-
pidogrelu w zapobieganiu zgonom i incydentom naczy-
niowymw populacji pacjentów z ostrym zespołemwień-
cowym (leczeniewobu grupach z dodatkiemASA). Pierw-
szorzędowy, złożony punkt końcowy, obejmujący zgon
z przyczyn naczyniowych, zawał serca i udar mózgu, wy-
stąpił po 12-miesięcznej obserwacji u 9,8% pacjentów
w grupie leczonej tikagrelorem i u 11,7% pacjentów otrzy-
mującychklopidogrel (HR0,84; 95%CI: 0,77–0,92; p<0,001).
Ponadto ryzyko samego zawału serca, zgonu z przyczyn
naczyniowych oraz zgonu z jakiejkolwiek przyczyny było
niższe w grupie leczonej tikagrelorem. Nie osiągnięto ta-
kiej zależności dla udaru mózgu. W całej populacji bada-
nia nie obserwowano istotnych różnic dotyczących po-
ważnych krwawień między dwiema grupami (11,6%
w grupie leczonej tikagrelorem i 11,2% w grupie leczonej
klopidogrelem; p = 0,43). Należy jednak zaznaczyć, że
wgrupie otrzymującej tikagrelor ryzyko krwawienia śród-
mózgowego, w tym krwawienia zakończonego zgonem,
było wyższe niż w grupie leczonej klopidogrelem [38].
Z uwagi na brak badań dotyczących wspomnianych
wyżej lekóww leczeniuostrej fazy i wprewencji udarunie-
dokrwiennego mózgu nie znalazły one dotychczas swoje-
gomiejscawwytycznych towarzystwudarowych (europej-
skiego i amerykańskiego). Nie ulega jednakwątpliwości, że
z uwagi na korzystny profil farmakokinetyczny i farmako-
dynamiczny, w porównaniu z klopidogrelem, znajdą one
zastosowanie w leczeniu chorób naczyniowych mózgu.
PODSUMOWANIE
Prewencja wtórna udaru niedokrwiennego mózgu
zaczyna się właściwie już w ostrej fazie choroby. Każdy
chory trafiający do szpitala powinien otrzymywać ASA
w ciągu pierwszych 48 godzin, z wyłączeniem chorych le-
czonych trombolitycznie, u których jego włączenie nale-
ży odroczyć o 24 godziny po zakończeniu podawania
trombolityku. Po ostrej fazie choroby pacjent bezwzględ-
niemusi otrzymywać lek przeciwpłytkowy. Na podstawie
badań klinicznych należy uznać, że najlepszą opcją tera-
peutyczną jest stosowanie ASA z dypirydamolem. Zuwagi
na jego brak na polskim rynku powinno się stosować klo-
pidogrel lub ASA, ze wskazaniem na ten pierwszy.