Basic HTML Version
37
Mariusz Kwarciany i wsp.,
Leki przeciwpłytkowe w udarze mózgu
www.chsin.viamedica.pl
Działanie protekcyjne ASA jest skuteczne w bardzo
szerokim zakresie dawek (50–1300 mg/d.), ale podawanie
dawki powyżej 150 mg/dobę wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem wystąpienia krwawienia [21–24].
Udowodniono również przewagę ASA nadwarfaryną
w zapobieganiu incydentom naczyniowo-mózgowym
u chorych z objawową, wewnątrzczaszkową stenozą na-
czyń mózgowych [25].
W badanieu
Clopidogrel versus Aspirin in patients at risk
of ischemic events
(CAPRIE) wykazano, że klopidogrel jest
nieznacznie skuteczniejszy niż ASAw zapobieganiu incy-
dentomniedokrwiennym (RR 0,91; 95%CI: 0,84–0,97) [26].
W kilku badaniach oceniano skuteczność niedostęp-
nychwPolsce leków: dipirydamolu— inhibitorawychwy-
tu adenozyny i fosfodiesterazy oraz triflusalu — leku blo-
kującego cyklooksygenazę 1 oraz fosfodiesterazę, który
jednocześnie zwiększa produkcję tlenku azotu. Niewyka-
zano w nich istotnej różnicy między tymi lekami a ASA
w prewencji incydentów naczyniowo-mózgowych, przy
czym w metanalizie
Cochrane
dotyczącej triflusalu wyka-
zano mniejsze ryzyko incydentów krwotocznych u cho-
rych leczonych tym lekiem w porównaniu z pacjentami
leczonymi ASA [27]. Wprzypadku dipirydamolu jego sku-
teczność wmonoterapii jest porównywalna ze skuteczno-
ścią ASA (odpowiednio 18-procentowa i 16-procentowa
redukcja ryzyka udaru w porównaniu z placebo), jednak
szczególną korzyść odnoszą pacjenci leczeni terapią sko-
jarzoną.
W badaniu
European Stroke Prevention Study 2
wykaza-
no, że ryzyko wystąpienia udaru mózgu i TIA u chorych
leczonych ASA (50 mg) i dipirydamolem (400 mg) jest o od-
powiednio 37% i 36%mniejsze niż w grupie przyjmującej
placebo. W grupie leczonej dipirydamolem obserwowano
częstsze występowanie bólów głowy, które jednak można
ograniczyć poprzez stopniowe zwiększanie jegodawki [28].
Wyniki tego badania potwierdzono w badaniu
Aspirin
plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of
arterial origin
(ESPRIT), wktórymwykazano, że zastosowa-
nieASA (30–325mg) z dodatkiemdipirydamolu (400mg/d.)
zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.
W przeprowadzonej w ramach badania ESPRIT metana-
lizie badań z wykorzystaniem dipirydamolu i ASA po-
twierdzono istotne zmniejszenie w tej grupie ryzyka zgo-
nu z przyczyn naczyniowych, udaru mózgu i zawału ser-
cawporównaniu ze stosowaniem tylko ASA (RR 0,82; 95%
CI: 0,75–0,91). Badanie przerwano zewzględówetycznych
po uzyskaniu danych stwierdzających większą skutecz-
ność ASA stosowanego z dipirydamolem nad stosowa-
niem samego ASA [29]. W drugiej, przeprowadzonej me-
todą próby otwartej, części badania ESPRIT porównywa-
no skuteczność ASA (30–325 mg) z doustnymi antykoagu-
lantami stosowanymi według INR (zalecany zakreswspół-
czynnika terapeutycznego 2–3) u pacjentów po małym
udarze niedokrwiennym lub TIA, niespowodowanymza-
torowością kardiogenną.Mimo tendencji domniejszej licz-
by udarówu pacjentów leczonych doustnymi antykoagu-
lantami z jednoczesnymwiększymw tej grupie ryzykiem
krwawienia śródczaszkowego, autorzy uznali, że stosowa-
nie doustnych antykoagulantównie jest bardziej skutecz-
ne niż stosowanie ASAwprewencji wtórnej udaru po TIA
lub udarze z niewielkimi objawami klinicznymi (
minor
stroke
) [30].
W opublikowanych w 2008 roku wynikach badania
Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes
(PRoFESS), w grupie poddanej leczeniu przeciwpłytko-
wym, porównywano ASA stosowany w połączeniu z dipi-
rydamolem (50 mg + 400 mg/d.) ze stosowaniem klopido-
grelu (75 mg) u pacjentów po 50. roku życia po udarze nie-
dokrwiennymmózgu. Nie stwierdzono różnic w częstości
nawrotuudaruwobugrupach (HR 1,01; 95%CI: 0,92–1,11).
W grupie leczonej klopidogrelem obserwowano mniej po-
ważnych krwawień (p = 0,05) [31].
W badaniu
Management of Atherothrombosis with Clopi-
dogrel in High-risk patients
(MATCH) porównywano sku-
teczność terapii łączonej klopidogrelem w dawce 75 mg
z ASA w dawce 75 mg ze stosowaniem klopidogrelu
w dawce 75 mg u 7599 pacjentów z rozpoznaniem udaru
niedokrwiennego mózgu lub TIA (w poprzedzających
3 miesiącach), u których występował przynajmniej jeden
dodatkowyczynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Terapia
skojarzona wiązała się z nieistotnym obniżeniem ryzyka
względnego wystąpienia zakończonego zgonem udaru
mózgu, zawału serca lub rehospitalizacji z powodu ostre-
go incydentu niedokrwiennego (udar, TIA, zaostrzona
choroba wieńcowa) (6,4%, 95% CI: 4,6–16,3). Korzyści te
były jednakwiększe niż istotne zwiększenie ryzykawystą-
pienia zagrażającego życiu krwawienia śródczaszkowego
(2,6%
v.
1,3%) [32].
Dowspominanegowcześniej badaniaCHARISMAwłą-
czono 15 603 pacjentówwwieku 45 lat lub starszych, obcią-
żonych wieloma czynnikami ryzyka (cukrzycą, nefropatią
cukrzycową, nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterole-
mią czy paleniem tytoniu), bez objawowej choroby serco-
wo-naczyniowej lub z chorobą naczyniową mózgu, cho-
robąwieńcową czy chorobą tętnic obwodowychwwywia-
dzie. Pacjentówzrandomizowano do grup otrzymujących