Basic HTML Version
36
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 1
www.chsin.viamedica.pl
i amerykańskie są zgodne. Przy braku możliwości zasto-
sowania leczenia przyczynowego (tromboliza przy użyciu
rt-PA), zaleca się stosowanie ASA. Wrekomendacjach ESO
zaleca się zastosowanie dawki 160–325 mg, natomiast
w zaleceniach AHA/ASA — jedynie dawki 325 mg (klasa
zaleceń I, poziomdowodówA). Zarówno towarzystwa eu-
ropejskie, jak i amerykańskie wyraźnie podkreślają ko-
nieczność podania lekuw ciągu 48 godzin odwystąpienia
pierwszych objawów udaru niedokrwiennego mózgu.
Zalecenia te wynikają z analizy 2 dużych randomizowa-
nych, lecz nieprzeprowadzonych metodą ślepej próby
badań. W badaniach
International Stroke Trial
(IST) i
Chine-
se Acute Stroke Trial
(CAST) pacjentów (w każdym ok.
20 000)wostrej fazieudarumózguwciągu48 godzinodwy-
stąpienia objawów włączano do grupy otrzymującej ASA
(w IST również heparyna niefrakcjonowana
v.
unikanie
heparyny) w dawkach odpowiednio 160 i 300 mg. W obu
badaniachuzyskano niewielką redukcję śmiertelności i po-
prawę stanu funkcjonalnego (na każdych 1000 leczonych
taki efekt obserwowano u dodatkowych 13 chorych)
i zwiększenie odsetka chorych w pełni wracających do
zdrowia (na 1000 chorych dodatkowo 10 pacjentów), przy
jednoczesnym niewielkim wzroście ryzyka krwotoku
śródmózgowego o 2 dodatkowe przypadki na 1000 leczo-
nych. Wydaje się, że taki efekt ASA wynika raczej ze
zmniejszenia prawdopodobieństwa udaru nawrotowego
(najwyższegowpierwszych dobach od zachorowania) niż
działaniu na świeże niedokrwieniemózgu [15, 16]. Zarów-
no zalecenia ESO, jak i AHA/ASA zaznaczają, że u pacjen-
tów, u których potencjalnie można zastosować leczenie
trombolityczne, orazwciągupierwszych 24 godzinpo jego
zastosowaniu, podanie ASA nie jest wskazane.
Duże nadziejewiązano zwłączeniemdo leczenia prze-
ciwciała monoklonalnego blokującego glikoproteinę IIb/
/IIIa—abciximabu. Wrandomizowanym, przeprowadzo-
nymmetodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanympla-
cebo badaniu II fazy
Abciximab in Emergent Stroke Treatment
Trial
(AbESTT) stwierdzono poprawę stanu funkcjonalne-
go pacjentów ocenianego w skali Rankina w porównaniu
z grupą kontrolną [17]. Badanie III fazyAbESTT II przerwa-
no z powodu dużej częstości występowania krwotoków
śródmózgowychwgrupie leczonej aktywnie (5,5%
v.
0,5%;
p<0,002). Ztegopowoduniezaleca się stosowania tego leku
w rutynowej praktyce poza badaniami klinicznymi [18].
Innymnowo badanym lekiemblokującymreceptor IIb/
/IIIa jest tirofiban. Wyniki niedawno opublikowanego ba-
dania
Safety of Tirofiban in acute Ischemic Stroke
(SaTIS), oce-
niającego jego bezpieczeństwo i skuteczność w ostrej fa-
zie udarumózgu, wykazały, że jego podawaniew ciągu 3–
–22 godzin od wystąpienia objawów udaru przez kolejne
48 godziny nie wiązało się z większym ryzykiem wtórne-
go krwawienia do układu nerwowego niż stosowanie pla-
cebo. Jednocześnie w grupie leczonej aktywnie śmiertel-
ność po 5 miesiącach była istotnie niższa niż w grupie
przyjmującej placebo (3 z 130 [2,3%]
v.
11 z 126 [8,7%]; OR,
4,05; 95%CI, 1,1–14,9). Nie obserwowano istotnych różnic
między grupami w odniesieniu do stanu funkcjonalnego
pacjentów po tygodniu i 5 miesiącach od udaru [19].
Brakuje danych klinicznych dotyczących stosowania
innych lekówprzeciwpłytkowychw leczeniu ostrego uda-
ru niedokrwiennego mózgu.
PREWENCJA WTÓRNA
Na podstawie opublikowanej w 2002 roku w
British
Medical Journal
metaanalizy badań oceniających leczenie
przeciwpłytkowewchorobach układu sercowo-naczynio-
wego stwierdzono, że ich stosowanie zmniejsza częstość
występowania zgonów z przyczyn naczyniowych oraz
niezakończonych zgonem udarów mózgu i zawałów ser-
ca u pacjentów po udarze mózgu lub przemijającym ata-
kuniedokrwiennym(TIA,
transient ischemic attack
) (RR0,78;
95% CI: 0,76–0,80) [20].
W wytycznych ESO i AHA/ASA podkreśla się, że
wszystkich chorych po udarze mózgu, niewymagających
leczenia przeciwkrzepliwego, powinno się leczyć lekami
przeciwpłytkowymi. W wytycznych europejskich na
pierwszymmiejscu w profilaktyce umieszcza się połącze-
nie ASA z dipirydamolem (lek niedostępnywPolsce) i klo-
pidogrel. Stosowanie ASA lub triflusalu (lek również nie-
dostępny w Polsce) zaleca się jako alternatywę (klasa za-
leceń I, poziomzaleceńA).Wwytycznych europejskichnie
ma wzmianki o sugerowanych dawkach. W wytycznych
amerykańskich zaleca się ASA (50–325 mg/d.) w monote-
rapii, ASA z dipirydamolem lub klopidogrel wmonotera-
pii jako akceptowalne formy leczenia (klasa zaleceń I, po-
ziom dowodówA), chociaż zaznacza się, że ASA stosowa-
ny z dipirydamolemma przewagę nad ASA w monotera-
pii (klasa zaleceń I, poziomdowodówB). Według autorów
amerykańskich nie można również wykluczyć, że stoso-
wanie klopidogrelu ma przewagę nad ASA w monotera-
pii, lecz z uwagi na słabość dowodów przyznali oni tej re-
komendacji II klasę. Z uwagi na zwiększone ryzyko krwa-
wienia oba towarzystwa nie zalecają stosowania ASA
z klopidogrelemw rutynowym leczeniu, chyba że są kon-
kretne wskazania (np. ostry zespół wieńcowy czy stan po
wszczepieniu stentu).