Basic HTML Version
34
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 1
www.chsin.viamedica.pl
WPROWADZENIE
Udar mózgu jest drugą przyczyną śmierci i pierwszą
przyczyną niepełnosprawności wśród osób dorosłych na
świecie [1]. Roczna światowa zapadalność na udar mózgu
wynosi 15 milionów osób, spośród których 6 milionów
umiera. Oznacza to, że co 2 sekundy jedna osoba doznaje
udaru, a co 6 sekund jedna osoba z jego powodu umiera.
Na całymświecie żyje 30milionówpacjentów, którzy prze-
byli udar mózgu, przy czym około połowa z nich jest
w jakimś stopniu niesprawna.
Obecnie nie ma leków, które przywracałyby funkcję
uszkodzonej tkance. Opieka nad pacjentemw ostrej fazie
udaru polega na próbie przywrócenia drożności zamknię-
tego naczynia, zapobieganiu wczesnym i odległym powi-
kłaniom udaru oraz jak najwcześniejszej rehabilitacji.
Dotychczas udowodniono skuteczność 3metodwzmniej-
szaniu niesprawności i śmiertelności z powodu udaru
mózgu— leczenia na oddziale udarowym, leczenia trom-
bolitycznego (nie zmniejsza śmiertelności, ale znacząco
zwiększa szanse na dobry stan funkcjonalny chorego) oraz
leczenia kwasem acetylosalicylowym (ASA,
acetylsalicylic
acid
). W polskich warunkach nie każdy chory ma szanse
trafić do ośrodka specjalizującego się w leczeniu udarów,
z tego powodu dwie pierwsze metody nie są dostępne dla
każdego pacjenta. Wszyscy jednak mogą otrzymać lecze-
nie ASA. W artykule tym skupiono się na przeglądzie ba-
dań i wytycznych dotyczących stosowania lekówprzeciw-
płytkowych w prewencji pierwotnej i wtórnej oraz w le-
czeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu.
PREWENCJA PIERWOTNA
Stosowanie leków przeciwpłytkowych w profilaktyce
pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu o etiologii za-
krzepowo-zatorowej pozostaje kontrowersyjne.Wytyczne
European Stroke Organization
z 2008 roku [2] zalecają stoso-
wanie małych dawek ASA u kobiet wwieku 45 lat lub wię-
cej, bez zwiększonego ryzyka krwotoku śródmózgowego
i bez przeciwwskazań ze strony przewodu pokarmowego,
zaznaczając jednak, że efekt jego stosowania jest bardzo
mały (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Zalecenie to
opiera się na analizie badania Ridkera i wsp. z 2005 roku [3],
w którym w grupie niemal 40 000 zdrowych kobiet w wie-
ku 45 lat i więcej wykazano, że stosowanie ASA zmniejszy-
ło ryzyko udarów ogółem i udaru niedokrwiennego przy
jednoczesnym nieistotnym zwiększeniu ryzyka udaru
krwotocznegowobserwacji 10-letniej.Wtymsamymbada-
niunie stwierdzonozmniejszenia ryzykawystąpieniazawa-
łu serca zarównozakończonego, jak i niezakończonegozgo-
nem oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [3].
Wodniesieniudo zdrowychmężczyznESOzaleca stosowa-
niemałych dawek ASA jedyniewprewencji pierwotnej za-
wału serca (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Wyniki
wiarygodnych badań naukowych nie potwierdzają jego
skuteczności w prewencji udaru niedokrwiennego mózgu
[4]. Nie zaleca się również pierwotnej prewencji u pacjen-
tów obciążonych naczyniowymi czynnikami ryzyka. Na
podstawiemetanalizyBergera i wsp. [5]wykazano, że upa-
cjentów z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętnicze-
go, ale bez chorób naczyniowych, podawanie ASA nie spo-
wodowało zmniejszenia ryzykawystąpieniaudaru i łączne-
go ryzyka wszystkich incydentównaczyniowych. Wbada-
niu
Clopidogrel forHighAtherothrombotic Risk and Ischemic Sta-
bilization,Management, andAvoidance
(CHARISMA)wgrupie
pacjentów z mnogimi czynnikami ryzyka sercowo-naczy-
niowego, ale bez incydentuniedokrwiennego, nieudowod-
nionowiększej skuteczności stosowania klopidogreluwraz
zASAwzględemASAwprewencji zdarzeń sercowo-naczy-
niowych, w tym udaru mózgu [6].
Inaczej wygląda prewencja u pacjentów z miażdżycą
tętnic szyjnych. Wtymprzypadkuwszyscy pacjenci z bez-
objawowym zwężeniem powyżej 50% powinni otrzymy-
wać ASA (klasa II, poziom dowodów B) [7, 8].
W przypadku prewencji udaru niedokrwiennego
o etiologii sercowo-zatorowej według ESO u pacjentów
z migotaniem przedsionków, poniżej 65. roku życia, bez
wady zastawkowej i innych naczyniowych czynników
ryzyka można zalecać ASA. U chorych w wieku 65–75 lat
zaleca się stosowanie ASA lub doustnego antykoagulantu
według monitorowania międzynarodowego współczyn-
nika znormalizowanego (INR,
international normalized ra-
tio
) w przedziale docelowym 2–3. U chorych z przeciw-
wskazaniami do leczenia doustnymantykoagulantemza-
leca się stosowanie ASA (klasa I, poziom A). Nie zaleca się
stosowania innych lekówprzeciwpłytkowychw zapobie-
ganiu pierwszemu udarowi mózgu (klasa IV, GCP).
Wnajnowszych amerykańskichwytycznych
American
Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) [9]
stosowanie ASA w prewencji pierwotnej udaru mózgu
zaleca się u pacjentów, u których korzyści z jego stosowa-
nia przewyższają ryzyko, to znaczy u chorych, u których
10-letnie ryzykowystąpienia zdarzenia sercowo-naczynio-
wegowynosi 6–10% (klasa zaleceń I, poziomdowodówA).
Ostrożniejsze od zdania ESO jest również podejście Ame-
rykanów do prewencji udaru u kobiet. Zalecają stosowa-
nie ASA w dawce 81–100 mg jedynie u kobiet, u których
korzyści przewyższają ryzyko jego stosowania (klasa IIa,