Basic HTML Version
29
Agnieszka Kapłon-Cieślicka, Krzysztof J. Filipiak,
Dronedaron w leczeniu AF — krajobraz po badaniu PALLAS
www.chsin.viamedica.pl
niewydolność serca z LVEF poniżej 35% i przebytym
w ciągu ostatniego miesiąca zaostrzeniem objawów do III
lub IV klasy niewydolności serca według NYHA. Badanie
ANDROMEDA przerwano przedwcześnie z powodu ob-
serwowanegowgrupie leczonej dronedaronem2-krotne-
go wzrostu śmiertelności ogólnej (8,1%w grupie leczonej
dronedaronem
v.
3,8% w grupie przyjmującej placebo),
którywynikał przede wszystkimze zwiększenia śmiertel-
ności w przebiegu zaostrzenia niewydolności serca (3,2%
v.
0,6%). Liczba zgonów związanych z zaburzeniami ryt-
mu i nagłych zgonów sercowych nie różniła się istotnie
między grupami. Warto przy tymzauważyć, że wanalizie
post hoc
wyników badania ATHENA stosowanie droneda-
ronu nie prowadziło dowzrostu śmiertelności ogólnej ani
zwiększenia częstości hospitalizacji z powodu niewydol-
ności serca w podgrupie 209 pacjentów z przewlekłą nie-
wydolnością serca w II i III klasie według NYHA oraz
z LVEFmniejszą niż 40% [25]. W innymbadaniu, przepro-
wadzonym w grupie ponad 100 pacjentów z LVEF poni-
żej 30% i objawami przewlekłej niewydolności serca w I
i II klasie według NYHA, stosowanie dronedaronu przez
30 dni nie powodowało istotnego zmniejszenia LVEF ani
upośledzenia wydolności wysiłkowej [26].
Odrębne zagadnienie stanowi kwestia kontroli rytmu
komór u chorych z utrwalonym migotaniem przedsion-
ków. W badaniach EURIDIS i ADONIS leczenie droneda-
ronem, w porównaniu ze stosowaniem placebo, wiązało
się z istotnie wolniejszą czynnością rytmu komór w przy-
padku nawrotu migotania lub trzepotania przedsionków
[17]. W badaniu ERATO
(
Efficacy and Safety of Dronedarone
for the Control of Ventricular Rate during Atrial Fibrillation
),
przeprowadzonymwpopulacji 174 chorych z utrwalonym
migotaniemprzedsionków, leczenie dronedaronem istot-
nie zmniejszało częstość rytmu komór zarówno w spo-
czynku, jak i podczas wysiłku, niezależnie od terapii inny-
mi lekami zwalniającymi przewodnictwo wwęźle przed-
sionkowo-komorowym [18]. W wytycznych ESC z 2010
roku wymieniono zatem dronedaron jako jeden z leków
umożliwiających kontrolę rytmu komór (klasa zaleceń IIa,
poziom dowodu B), choć — zgodnie z obowiązującymi
wskazaniami rejestracyjnymi leku — nie zalecano jego
stosowania w utrwalonym, a jedynie w napadowym lub
przetrwałymmigotaniu przedsionków [10, 24]. Z perspek-
tywy obecnej wiedzy o dronedaronie można skrytykować
pochopność ekspertów ESC w dopuszczeniu tego leku
w utrwalonym migotaniu przedsionków w 2010 roku na
podstawie zaledwie jednego randomizowanego badania
klinicznego, przeprowadzonego z udziałem 174 chorych.
Krytykę tę uprawnia dopiero znajomość ogłoszonych w
2011 roku częściowychwynikówprzerwanego nagle bada-
nia PALLAS.
Celembadania PALLAS była ocena skuteczności i bez-
pieczeństwa leczenia dronedaronem w porównaniu ze
stosowaniem placebo u pacjentów w wieku ponad 65 lat,
z utrwalonym migotaniem lub trzepotaniem przedsion-
ków i przynajmniej jednymdodatkowym czynnikiem ry-
zyka sercowo-naczyniowego (chorobąwieńcową, przeby-
tym udarem mózgu lub TIA, przewlekłą niewydolnością
serca w II lub III klasie według NYHA, LVEF < 40%,
miażdżycą tętnic obwodowych lub współistnieniem nad-
ciśnienia tętniczego i cukrzycy u chorychwwieku>75 lat)
[13]. W lipcu 2011 roku, po włączeniu niecałej 1/3 z plano-
wanych ponad 10 000 pacjentów, wstrzymano rekrutację
do badania ze względu na obserwowane w grupie leczo-
nej dronedaronem zwiększenie ryzyka zdarzeń sercowo-
-naczyniowych.W listopadzie 2011 roku, w trakcie kongre-
su Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego
(AHA,
American Heart Association
), ogłoszono pełne wyni-
ki niedokończonego badania PALLAS. Leczenie droneda-
ronem powodowało: podwojenie prawdopodobieństwa
wystąpienia pierwotnych złożonychpunktówkońcowych
badania, wzrost ryzyka udarumózgu, w tymudaru niedo-
krwiennego, zwiększenie częstości hospitalizacji z przy-
czyn sercowo-naczyniowych, w tym z powodu zaostrzeń
niewydolności serca, oraz 2-krotny wzrost śmiertelności
z przyczyn sercowo-naczyniowych, prowadzący do gra-
nicznego statystycznie zwiększenia śmiertelności ogólnej
(p=0,049), a związany z około 3-krotnymwzrostemśmier-
telności z powodu zaburzeń rytmu (13 zgonów w grupie
leczonej dronedaronem
v.
4 w grupie otrzymującej place-
bo, przy objęciu randomizacją odpowiednio 1619 i 1617 pa-
cjentów). Fakt ten jest o tyle zaskakujący, że wyniki do-
tychczasowych badań, zarówno doświadczalnych, jak
i klinicznych, wskazywały na potencjalnie najniższy spo-
śród klasycznych leków antyarytmicznych potencjał pro-
arytmiczny dronedaronu. Obserwowany w badaniu AN-
DROMEDA wzrost śmiertelności u chorych z zaawanso-
waną niewydolnością serca wynikał z progresji jej obja-
wów, bez istotnego statystycznie zwiększenia prawdopo-
dobieństwa zgonu z powodu arytmii. Z kolei w badaniu
ATHENA odnotowano zmniejszenie ryzyka zgonu z po-
wodu zaburzeń rytmu o niemal połowę. O ile zatemwzrost
częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca pod
wpływem terapii dronedaronemniewydaje się specjalnie
zaskakujący, o tyle nie spodziewano się zwiększenia ryzy-
ka groźnych komorowych zaburzeń rytmu.