Basic HTML Version
17
Anna Tomaszuk-Kazberuk i wsp.,
Dializy ratują życie, ale niszczą serce
www.chsin.viamedica.pl
osób dializowanych [58]. Ponadto opisano zbyt wiele róż-
nych metod oceny stężenia troponiny I oraz zbyt wiele
punktówodcięcia, abymogła być onawiarygodnymczyn-
nikiem prognostycznym.
Wprzebiegu ostrego zespołuwieńcowego upacjentów
dializowanych zabiegi rewaskularyzacji są wykonywane
rzadziej niż w populacji ogólnej (19%
v.
41%) [43], podob-
nie jak interwencjewieńcowe powykonanej diagnostycz-
nej angiografii (46%
v.
70%) [43]. W retrospektywnych
badaniach udowodniono wyższą śmiertelność u pacjen-
tów z przewlekłą chorobą nerek, przyjętych z powodu
zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI,
non-
-STEMI myocardial infarction
), u których nie wykonano ko-
ronarografii. Stwierdzono również, że wczesna plastyka
wieńcowa zmniejsza ryzyko zgonu i ponownego zawału
serca niezakończonego zgonem[60].Wprzypadku zawału
serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI,
STEMI myocardial
infarction
) skuteczność PCI u chorych z przewlekłą schył-
kową chorobą nerek (ESRD,
end stage renal disease
) jest niż-
sza niż w populacji ogólnej i wynosi około 80%. Jednak
każde opóźnienie reperfuzji w tej grupie chorych jest zwią-
zane z wyższą śmiertelnością i mniejszymi korzyściami
z leczenia reperfuzyjnego [61]. Ograniczanie wykonywa-
nia koronarografii u pacjentów z przewlekłą schyłkową
chorobą nerek jest więc nieuzasadnione i wiąże się z wy-
ższą śmiertelnością w tej grupie chorych [43, 60–63].
NAGŁY ZGON SERCOWY
Nagły zgon sercowy jest definiowany jako nieoczeki-
wany zgon z wykluczeniem przyczyn urazowych, nastę-
pujący w ciągu godziny od początku objawów [64]. We-
dług bazy
United States Renal Data System
(USRDS) odse-
tek przypadków nagłej śmierci u chorych dializowanych
sięga 26%zgonówzwszystkich przyczyn lub 63%zgonów
sercowych [44].
U pacjentów z przewlekłą schyłkową chorobą nerek
występujewiele czynnikówpredysponujących do arytmii
i wystąpienia nagłej śmierci sercowej. Przerost lewej komo-
ry stwierdza się u 74%pacjentów rozpoczynających lecze-
nie nerkozastępcze [65]. Krane i wsp. [45] wykazali, że LVH
wiąże się z ponad 2-krotnym wzrostem ryzyka udaru
mózgu oraz 60-procentowym wzrostem ryzyka nagłego
zgonu sercowego. Ponadto Paoletti i wsp. [66] zauważyli,
że nie tylko sam przerost lewej komory, ale także jego
wyraźna progresja w stosunku do stanu wyjściowego są
najsilniejszymi czynnikami ryzyka nagłego zgonu serco-
wego u chorych dializowanych. Do określenia ryzyka
wystąpienia nagłego zgonu sercowegomogłoby posłużyć
występowanie cech LVHwEKG. Jednak u osób dializowa-
nych, ze względu na liczne nieprawidłowości w zapisie
EKG, siła predykcyjna badania jest stosunkowo niska.
Zwiększona amplituda zespołów QRS występuje u 60–
–100%chorych poddawanych dializie. Jest ona indukowa-
na między innymi samym procesem hemodializy i nie za-
wsze wiąże się z rzeczywistym przerostem lewej komory
serca [67]. W jednymz badań dowiedziono, że niezależny-
mi czynnikami ryzykawystąpienia komorowych zaburzeń
rytmu serca u dializowanych są nadciśnienie tętnicze, cho-
roba wieńcowa i wydłużenie odstępu QTc [68]. Ponadto
Genovesi i wsp. [69] określili jako czynniki ryzyka migo-
tanie przedsionków, cukrzycę, hiperkaliemię oraz stężenie
CRP. Wbadaniu HEMO udowodniono, że najsilniejszym
spośród tych czynników jest choroba wieńcowa [70, 71].
Zastanawia więc, czy rolę wprewencji wystąpienia nagłe-
go zgonu mogłaby odgrywać rewaskularyzacja naczyń
wieńcowych. WretrospektywnymbadaniuHerzog i wsp.
[72] przeanalizowali częstość nagłych zgonów w grupie
ponad 5000 pacjentów dializowanych poddanych CABG.
Prawdopodobieństwo zgonu arytmicznego w tej grupie
chorych nie było niższe niżwogólnej populacji dializowa-
nych. Odsetek nagłych zgonów u pacjentów poddanych
CABG wynosił 7% rocznie, co stanowiło jedną czwartą
wszystkich przyczyn zgonu. Natomiast w obserwacji 2-
-letniej zgon arytmiczny stanowił już jedną trzecią (14%)
wszystkich przyczyn zgonu (43%). Rewaskularyzacja na-
czyń wieńcowych u dializowanych nie zmniejsza więc
istotnie ryzyka nagłego zgonu sercowego. Analogiczna
sytuacja dotyczy także osób z populacji ogólnej [73].
Istnieje wiele badań oceniających związek procesu
hemodializy z wystąpieniem nagłego zgonu sercowego.
W jednymz nich dowiedziono, że do nagłego zgonu rzad-
ko dochodzi podczas dializy. Na 100 tysięcy sesji dializa-
cyjnych u 7 osób dochodzi do nagłego zatrzymania krąże-
nia. Sześćdziesiąt procent pacjentówumierawciągu 48 go-
dzin od zatrzymania krążenia, z czego 13%umiera jeszcze
na oddziale dializacyjnym [74]. Zaobserwowano również,
że ryzyko zgonu jest większe podczas poniedziałkowych
sesji dializacyjnych niż w pozostałe dni tygodnia [74].
Może się to wiązać z przewodnieniem występującym po
długiej przerwie weekendowej oraz hipotensją następu-
jącą po dializie [75]. Unikanie długich przerwmiędzydia-
lizacyjnychmoże więc wpłynąć na zmniejszenie częstości
przypadków nagłych zgonów sercowych. Wykazano, że
codzienne dializy istotnie zmniejszają całkowitą śmiertel-
ność w tej grupie chorych [76]. Culleton i wsp. [77] porów-
nali tradycyjny system hemodializ z systemem częstej