Basic HTML Version
16
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 1
www.chsin.viamedica.pl
pacjentówniedializowanych [44]. Brak dolegliwości może
wynikać z często występującej u tych osób neuropatii cu-
krzycowej i mocznicowej. Ból z towarzyszącą dusznością
u pacjentów dializowanych bywa mylnie wiązany z prze-
wodnieniem, występującym szczególnie przed kolejną
sesją dializacyjną. Duszność i męczliwość tłumaczy się nie-
kiedy często występującą niedokrwistością lub kwasicą.
Kolejnym problemem diagnostycznym jest trudny do in-
terpretacji zapis EKG. Typowe zmiany elektrokardiogra-
ficzne w ostrym zespole wieńcowym u osób dializowa-
nychwystępują znacznie rzadziej niżwpopulacji ogólnej.
Wśród dializowanych hospitalizowanych z powodu ostre-
go zespołu wieńcowego uniesienie odcinka ST występuje
tylko u 19,1% [44]. Najczęściej obserwowany zapis EKG,
występujący u 44,1%, to niespecyficzne zmiany odcinka ST
[44]. Częściej też niżwpopulacji ogólnej stwierdza się blok
lewej odnogi pęczkaHisa (LBBB,
left bundle branch block
) (8,1
v.
5,8%) [44]. Nie udowodniono jednak związku między
występowaniem LBBB a gorszym rokowaniem u dializo-
wanych [45]. Ten różnorodny i nietypowy zapis EKGwy-
nika ze złożonego i wieloczynnikowego charakteru cho-
roby. Nakładające się cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i nie-
dokrwistość z następowym przerostem lewej komory
maskują charakterystyczny dla populacji ogólnej obraz
elektrokardiograficznywprzebiegu ostrego zespołuwień-
cowego.
Diagnostyka biochemiczna także nastręcza trudności
i nie potwierdza jednoznacznie występowania zawału
serca. Upacjentówdializowanych obserwuje się stale pod-
wyższonewartości markerówmartwicymięśnia sercowe-
go. Według różnych źródeł wysokie stężenie troponiny T
stwierdza się u 30–75%bezobjawowych pacjentówz prze-
wlekłą schyłkową chorobą nerek [46–53]. W populacji
ogólnej punkt odcięcia stężenia troponiny Tdla ostrego ze-
społu wieńcowego wynosi powyżej 0,1 ng/ml. Natomiast
w populacji pacjentów z przewlekłą schyłkową chorobą
nerek stale podwyższone stężenie troponiny T przy tak ni-
skimpunkcie odcięcia daje zbyt wysoki odsetek wyników
fałszywie dodatnich. Swoistość troponiny T w rozpozna-
waniu zawału serca u pacjentów z przewlekłą schyłkową
chorobą nerek jest więc niska i wynosi 62% [30]. Zauwa-
żono, że na tę swoistość wpływają rodzaj dializoterapii
oraz czas jej trwania. W jednymz badań [54] wykazano, że
upacjentów leczonychmetodą dializoterapii otrzewnowej
swoistość troponiny T wynosiła 95%. W przypadku pa-
cjentów hemodializowanych, u których brano pod uwa-
gę czas trwania dializoterapii, swoistość troponiny T
wpierwszymroku leczeniawynosiła 75%. Natomiast swo-
istość ta znacznie spadła i wynosiła 46%, gdy dializotera-
pia trwała ponad rok. Mimo niskiej swoistości troponiny
T, jej stale podwyższone stężenie może posłużyć jako pre-
dyktor śmiertelności w populacji chorych dializowanych.
W jednymz badańwykazano, że jej wysokiewartości w już
rozpoznanym ostrym zespołem wieńcowym wiążą się
z gorszymrokowaniemwobserwacji 30-dniowej [55].W in-
nym przeprowadzonym w ostatnim czasie badaniu [56]
zaproponowano punkt odcięcia powyżej 0,35 ng/ml, przy
którymstwierdzononajwyższą czułość i specyficzność pro-
gnozowania u pacjentów ze schyłkową niewydolnością
nerek i ostrym zespołem wieńcowym. U pacjentów tych
stężenie troponiny ponad 0,35 ng/ml wiązało się z istotnie
zwiększonym ryzykiem zgonu ze wszystkich przyczyn
i z przyczyn sercowo-naczyniowych [56].
Wysokie stężenie troponiny T u pacjentów z prze-
wlekłą schyłkową chorobą nerekwiąże się z przerostem le-
wej komory (LVH,
left ventricular hypertrophy
) oraz od-
zwierciedla stopień jej dysfunkcji skurczowej. Czułość
i specyficzność troponiny T w wykrywaniu LVH wynosi
około 70%. Natomiast wwykrywaniu dysfunkcji skurczo-
wej lewej komory serca troponina T charakteryzuje się
niską czułością (52%), przy wyższej specyficzności (81%).
Stężenie troponiny T może więc posłużyć do identyfika-
cji LVH lub wykluczenia dysfunkcji skurczowej lewej ko-
mory serca [57]. Analizowano także jej wartość predyk-
cyjną. W jednymz badań dowiedziono, że pacjenci, u któ-
rych wartości troponiny T wynosiły ponad 0,15 ng/ml, ce-
chowali się 3-krotniewiększym ryzykiemdysfunkcji skur-
czowej lewej komory w porównaniu z pacjentami, u któ-
rych wartości troponiny T nie przekraczały 0,15 ng/ml.
Punkt odcięcia stężenia troponiny T, przy którym ryzyko
LVH jest 3-krotnie wyższe, był niższy i wynosił 0,055 ng/
/ml [57].
U pacjentów z przewlekłą schyłkową chorobą nerek
obserwuje się także podwyższone stężenie troponiny I.
Brunet i wsp. [58] (przyjmując wyższy punkt odcięcia niż
wpopulacji ogólnej) wykazali wyższe wartości troponiny
I u 3%pacjentów dializowanych, u których nie rozpozna-
no ostrego zespołuwieńcowego. W innymz kolei badaniu
stwierdzono, że u pacjentówdializowanych, bez objawów
klinicznych i zmian elektrokardiograficznych typowych
dla ostrego zespołu wieńcowego, graniczne wartości tro-
poniny I (>0,03 do<0,15 ng/ml) mogą świadczyć omikro-
uszkodzeniu komórek miokardium [59]. Przydatność ro-
kownicza troponiny I u chorych dializowanych jest ogra-
niczona. Nie wykazano korelacji pomiędzy podwyższo-
nym stężeniem troponiny I a śmiertelnością w populacji