Basic HTML Version
15
Anna Tomaszuk-Kazberuk i wsp.,
Dializy ratują życie, ale niszczą serce
www.chsin.viamedica.pl
kliniczny częściej jest nietypowy, bólewieńcowemogą nie
występować wogóle lub byćmniej nasilone. Dławica pier-
siowa występuje jedynie u 24% chorych z istotnymi zmia-
nami w naczyniach wieńcowych [22]. Wśród pacjentów
rozpoczynających dializoterapię istotne (>75%) zwężenia
występują u 62%pacjentów [23]. Są więc częstsze niż bóle
w klatce piersiowej. Z drugiej jednak strony wysiłkowe
bóle dławicowe nie zawsze muszą być związane
z miażdżycą naczyń wieńcowych. Mogą natomiast wyni-
kać z nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości i przerostu
lewej komory. Brak lub nietypowy charakter objawów ste-
nokardialnych powodują opóźnienie diagnostyki, która
i tak nie jest łatwa u pacjentówdializowanych. Diagnosty-
ka nieinwazyjna charakteryzuje się niską czułością i spe-
cyficznościąwporównaniu z populacją ogólną. Wobrazie
EKG u chorych dializowanych obserwuje się różnorodne,
niespecyficzne zmiany, co znacznie utrudnia prawidłową
interpretację. Nieprawidłowości wzapisie EKGwystępują
aż u 65% dializowanych [24]. Mogą one wynikać z obec-
ności cech przerostu i przeciążenia lewej komory, nadko-
morowych zaburzeń rytmu, a także z zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej. Jedną z najczęściej obserwowanych
zmian w zapisie EKG jest ujemny załamek T [25]. U osób
dializowanych może on wynikać nie tylko z niedokrwie-
nia, ale także z hiperkaliemii, często występującej w tej
grupie chorych [26]. Wykazano, że nawet niewielkie zmia-
ny amplitudy załamka T wiążą się z odległym gorszym
rokowaniem sercowo-naczyniowym. Wraz ze spadkiem
tej amplitudy o każdy milimetr ryzyko zgonu wzrasta
o około 32% [27]. Podobnie zmiany odcinka ST, w postaci
niespecyficznych, poziomych, skośnych ku dołowi obni-
żeń odcinka ST, nie zawsze są związane z niedokrwieniem.
Jednak nawet niewielkie nieprawidłowości segmentu ST-T
wiążą się z odległym gorszym rokowaniem sercowo-
-naczyniowym [28] i wymagają weryfikacji klinicznej.
Standardowowykonywana elektrokardiograficzna próba
wysiłkowa jest mało diagnostyczna i nie zaleca się jej
u osób dializowanych. Wynika to z brakumożliwości uzy-
skania odpowiedniego obciążenia oraz limitu tętna, coma
związek z ogólnym osłabieniem i małą mobilnością. Lep-
szymnarzędziemdiagnostycznymmoże być echokardio-
graficzna próba dobutaminowa. Jest ona najbardziej czułą
i specyficznąmetodą nieinwazyjną. Jej czułość zawiera się
w przedziale 52–95%, a specyficzność — 71–94% [29–33].
Użycie kontrastu echokardiograficznego w próbie dobu-
taminowej pozwala dodatkowo ocenić zaburzenia perfu-
zji mięśnia sercowego zależne odwydolności mikrokrąże-
nia. Natomiast spoczynkowa echokardiografia kontrasto-
wa pozwala ocenić zwężenia naczyń wieńcowych, a jej
negatywnawartość predykcyjna jest wysoka i wynosi 87%
[34, 35]. Badania te nie są jednak rutynowo wykonywane.
Diagnostyka nieinwazyjna zatem nadal nie daje wystar-
czających podstaw do rozpoznania lub wykluczenia cho-
roby wieńcowej u osób dializowanych. Jest jednak nie-
zbędna dowyłonienia pacjentów, u których należy rozwa-
żyć wykonanie koronarografii i ewentualnej rewaskulary-
zacji. Według wytycznych K/DOQI [36] koronarografia
powinna być rozważona w każdym przypadku chorego
dializowanego, u któregowynik stres-testu był dodatni lub
ma objawy chorobywieńcowej i może być brany pod uwa-
gę jako kandydat do rewaskularyzacji. W 3-letniej obser-
wacji w badaniu COURAGE [37] wykazano, że zabieg
przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI,
percutaneous co-
ronary intervention
) w połączeniu z optymalną farmakote-
rapią nie zmniejsza ryzyka zgonu lub zawału serca u cho-
rych z przewlekłą chorobą nerek. Nie pogarsza on też ro-
kowaniaw tej grupiewysokiego ryzyka. Reddan i wsp. [38]
stwierdzili, że PCI nie wiąże się z poprawą rokowania
u chorych z ciężką chorobą nerek, natomiast zabieg pomo-
stowania aortalno-wieńcowego (CABG,
coronary artery by-
-pass grafting
) powoduje redukcję śmiertelności w porów-
naniu z PCI. Korzyści wynikające z CABG potwierdzono
również w badaniu
Alberta Provincial Project for Outcomes
Assessment in Coronary Heart Disease
(APROACH). Dowie-
dziono, że lepszym rokowaniem cechują się chorzy po
CABG w porównaniu z pacjentami niepoddanymi rewa-
skularyzacji.Wyniki te dotyczą także chorych z przewlekłą
schyłkową chorobą nerek. Dostęp do leczenia zabiegowe-
go nie powinien być więc w tej grupie ograniczany [39].
OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY
Częstość ostrych zespołów wieńcowych w populacji
osób dializowanych wynosi 29 przypadków na 1000 pa-
cjentów rocznie [40]. Śmiertelność wewnątrzszpitalna
wśród chorych z przewlekłą schyłkową chorobą nerek
i z zawałem serca wynosi ponad 26%. Po roku natomiast
śmiertelność wzrasta do 60% i aż do 90%w 5-letniej obser-
wacji [41]. Wartości te są jeszcze wyższe wśród osób z cu-
krzycą i w starszym wieku [41]. Niekorzystne rokowanie
u dializowanych zwraca uwagę na konieczność wczesne-
go i prawidłowego rozpoznania zawału serca. Prawidłową
diagnozę stawia się tylko u około połowy pacjentów [42,
43]. Trudności diagnostycznewynikają z nietypowego ob-
razu klinicznego. Spośród chorych z przewlekłą schył-
kową chorobą nerek, u których podejrzewa się zawał ser-
ca, ból występuje tylko u 44,4%, w porównaniu z 68,3%