Basic HTML Version
14
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 1
www.chsin.viamedica.pl
jakości leczenia nerkozastępczego, rokowaniew tej grupie
pozostaje nadal złe. Populacja pacjentów dializowanych
charakteryzuje sięwysoką chorobowością i śmiertelnością.
Roczna śmiertelnośćwynosi 23% [2] i wynika głównie z za-
burzeńwystępującychwprzewlekłej schyłkowej chorobie
nerek oraz ich negatywnego wpływu na układ sercowo-
naczyniowy. Chorzy dializowani umierają 3-krotnie czę-
ściej z powodu powikłań sercowo-naczyniowych niż
w wyniku bezpośrednich następstw samej choroby pod-
stawowej [3] oraz 15-krotnie częściej niż osoby z popula-
cji ogólnej [4]. Do najczęstszych (50%) przyczyn zgonu
należą: nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca, udar
mózgu oraz ostra niewydolność serca [1, 5].
Gorsze rokowanieupacjentówz przewlekłą schyłkową
chorobą nerekwiąże się zwystępowaniemwtej grupie cho-
rych, oprócz klasycznych czynników ryzyka sercowo-
-naczyniowego, czynnikówspecyficznychdla choróbnerek.
Należą do nich między innymi niedokrwistość, zaburzenia
gospodarkiwapniowo-fosforanowej iwodno-elektrolitowej,
niedożywieniebiałkowo-kaloryczne, przewlekły stanzapal-
ny, stres oksydacyjny oraz hiperhomocysteinemia [6].
Niedokrwistość występuje u 90% pacjentów z prze-
wlekłą schyłkową chorobą nerek. [7]. Ma ona negatywny
wpływna układ sercowo-naczyniowy, powoduje bowiem
przebudowę mięśnia sercowego. Zaobserwowano, że ob-
niżenie stężenia hemoglobiny o 1 g/dl zwiększa ryzyko
przerostu lewej komory o 6%, wskaźnikmasy lewej komo-
ry o 7–10 g/m
2
, a współczynnik objętości lewej komory
o 8 ml/m
2
w ciągu roku, co pogarsza rokowanie [8]. Z dru-
giej jednak stronywysokiewartości hemoglobinynie są po-
żądane, gdyżwiążą się ze zwiększonymryzykiemsercowo-
-naczyniowym u pacjentów dializowanych [9]. Ponadto
przeładowanie organizmu żelazem u chorych dializowa-
nych wiąże się z występowaniem dyspersji QTc powyżej
74 ms, co wpływa na zaburzenia przewodnictwa i praw-
dopodobnie zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowej
u tych pacjentów [10].
Kolejnymważnym czynnikiem ryzyka jest charaktery-
stycznydlaprzewlekłej schyłkowej chorobynerekprzewle-
kły stan zapalny. Obserwuje się związek między wysokim
stężeniem markerów zapalnych a występowaniem incy-
dentówwieńcowych. U chorych z obniżoną funkcją nerek
wysokie stężenieCRPzwiększa 5-krotnieprawdopodobień-
stwo zawału serca i nagłego zgonu [11]. W jednym z prze-
prowadzonych ostatnio badań, w analizie wieloczynniko-
wej jedynie stężenia białka C-reaktywnego (CRP,
C-reacti-
ve protein
) powyżej 10 mg/l oraz peptydu natriuretycznego
typu B (BNP,
B-type natriuretic peptide
) > 1,200 pg/ml miały
wartość predykcyjną zgonu z wszystkich przyczyn. Przy
czym to BNP, a nie CRP był silniejszym predyktorem zgo-
nu sercowo-naczyniowego [12]. Dowiedziono również, że
rodzaj dializy nie wpływa na stężenie BNP, CRP czy inter-
leukiny 6 (IL-6) w surowicy krwi [13]. Peptyd natriuretycz-
ny typu B jako marker dysfunkcji serca oraz CRP jako mar-
ker zapalnymogąwięc posłużyć jakopredyktory zwiększo-
nego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego u pacjentów
z przewlekłą schyłkową chorobą nerek.
Ponadto, ryzyko to zwiększają często występujące
uchorychdializowanychzaburzeniagospodarkiwapniowo-
-fosforanowej. Udowodniono, że niskie stężenie witaminy D
jest niezależnym czynnikiem ryzyka niekorzystnych zda-
rzeń sercowo-naczyniowych, nagłego zgonu sercowego
oraz zgonuzwszystkichprzyczynuchorychdializowanych
[14]. Co więcej, metaanaliza obejmująca badania przepro-
wadzonewśródpacjentówhemodializowanychwykazała,
że suplementacja witaminy D zmniejsza ryzyko sercowo-
-naczyniowe w tej populacji chorych [15]. Zbadano więc
związek pomiędzy przerostem lewej komory serca i dys-
persjąQTc awtórnąnadczynnościąprzytarczyc. Stwierdzo-
no, że dożylne podanie aktywnej postaci witaminy Dw le-
czeniu nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodiali-
zowanych powoduje regresję przerostu lewej komory ser-
ca oraz redukcję odstępu i dyspersji QTc. Może to wskazy-
wać na kardioprotekcyjne działanie aktywnej postaci wita-
miny D u pacjentów hemodializowanych [16].
Analizowano wpływ różnych metod leczenia nerkoza-
stępczego na śmiertelność u chorych z przewlekłą schył-
kową chorobą nerek. Jaar iwsp. [17] zaobserwowali, że ryzy-
ko zgonuwczasie pierwszego roku terapii nie różni się istot-
nie wśród pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej
i hemodializie. Jednak po drugimroku terapii ryzyko to zna-
czącowzrastawśródchorychpoddawanychdializieotrzew-
nowej. Ponadto zauważyli, że wśród pacjentów z towarzy-
szącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego ryzyko
zgonujestdwarazywyższeuchorychdializowanychotrzew-
nowowporównaniuz chorymi hemodializowanymi. Zależ-
ności tej niezauważono jednakupacjentówbez towarzyszą-
cych chorób układu sercowo-naczyniowego [17–19]. Inni
badaczewykazali, żeuchorychna cukrzycęwystępujewięk-
sze ryzyko zgonu związane z dializą otrzewnową niż u pa-
cjentówbez cukrzycy [20, 21]. Jaar i wsp. [17] w swoimbada-
niu nie potwierdzili jednak takiej zależności.
CHOROBA WIEŃCOWA
Chorobawieńcowa upacjentówdializowanychwystę-
puje znacznie częściej niż w populacji ogólnej. Jej obraz