12_Piap_2013_6_Dybowska

Małgorzata Dybowska, Paweł Kuca, Witold Tomkowski

Oddział Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Kierownik: prof. dr hab. med. W.Z. Tomkowski

 

 

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z chorobami płuc

Thromboprophylaxis in patients with lung disease

Praca nie była finansowana

 

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 575–577

 

 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) nadal pod względem epidemiologicznym stanowi istotny problem. Na podstawie badania o akronimie VITAE szacuje się, że co roku w Europie z powodu ŻChZZ umiera ponad 370 000 osób [1].

Z uwagi na skalę problemu możliwość prewencji ŻChZZ jest niezwykle istotna. Wyniki badań jednoznacznie wykazują, że właściwie stosowana profilaktyka istotnie zmniejsza częstość epizodów zakrzepowo-zatorowych [2–6].

Choroby układu oddychania są jednym z uznanych czynników ryzyka rozwoju ŻChZZ. W przeprowadzonym w latach 90. XX wieku przez badaczy polskich retrospektywnym badaniu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc leczonych na oddziale intensywnej terapii częstość zgonów z powodu zatoru tętnicy płucnej oceniono na 10,9% [7].

We wszystkich badaniach klinicznych poświęconych tematyce profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach niezabiegowych pacjenci z chorobami płuc stanowili znaczną grupę rekrutowanych chorych [2–6].

Wprowadzenie do terapii w latach 90. poprzedniego stulecia heparyn drobnocząsteczkowych zrewolucjonizowało zarówno profilaktykę, jak i leczenie ŻChZZ, a ich skuteczność w zapobieganiu ŻChZZ udowodniono w badaniach klinicznych.

W badaniu MEDANOX, w którym pacjenci z chorobami płuc stanowili 53,1%, udowodniono skuteczność enoksaparyny w dawce 40 mg na dobę, stwierdzając mniejszą częstość epizodów ŻChZZ w grupie chorych otrzymujących enoksaparynę w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (5,5% v. 14,9%) [2].

W badaniu PRINCE porównującym skuteczność i bezpieczeństwo enoksaparyny stosowanej 1 raz dziennie w dawce 40 mg w porównaniu z zastosowaniem heparyny niefrakcjonowanej podskórnie w dawce 5000 j. 3 razy dziennie w profilaktyce ŻChZZ u pacjentów z niewydolnością serca lub z ciężkimi chorobami układu oddechowego wykazano, że w grupie otrzymującej enoksaparynę wystąpiło mniej epizodów zakrzepowo-zatorowych w porównaniu z chorymi otrzymującymi heparynę niefrakcjonowaną (8,4% v. 10,4%) . Pacjenci z chorobami układu oddechowego stanowili 50% zrekrutowanych chorych [3].

W badaniu PREVENT, w którym zastosowano dalteparynę w dawce 5000 jm. częstość epizodów ŻChZZ również była znamiennie mniejsza w grupie otrzymującej profilaktykę niż w grupie otrzymującej placebo (2,77% v. 4,96%). W badaniu tym uczestniczyło 30,4% chorych z ostrą niewydolnością oddychania i 9,5% chorych z przewlekłą niewydolnością oddychania [4].

Skuteczność nadroparyny w pierwotnej profilaktyce przeciwzakrzepowej potwierdzono wśród pacjentów z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wymagających leczenia wentylacją mechaniczną. Dawkę leku zróżnicowano w zależności od wagi chorego. Pacjenci o masie ciała 45–70 kg otrzymywali 0,4 ml nadroparyny, a u chorych ważących 71–110 kg stosowano dawkę 0,6 ml [5]. Wykazano, że stosowanie nadroparyny zmniejsza istotnie częstość występowania epizodów ŻChZZ w porównaniu z placebo (15,5% v. 28,2%).

Wyniki badania ARTEMIS pozwoliły na dodanie do arsenału leków stosowanych w prewencji ŻChZZ pentasacharydu-fondaparynuksu, wykazując że stosowanie leku w dawce 2,5 mg 1 raz dziennie w porównaniu z placebo zmniejsza istotnie częstość epizodów ŻChZZ (5,6% v. 10,5%) [6].

Wszystkie wymienione powyżej leki stosowane w profilaktyce przeciwzakrzepowej charakteryzuje udowodniona skuteczność i bezpieczeństwo. Jednak wszystkie wiążą się z niedogodnością, jaką jest konieczność wykonywania podskórnych iniekcji.

Od wielu lat trwają badania nad nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Niektóre z nich są już stosowane w profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów poddawanych zabiegom ortopedycznym, a także w leczeniu ŻChZZ.

Duże nadzieje wiązano również z możliwością skutecznej i bezpiecznej profilaktyki z zastosowaniem nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów na oddziałach niezabiegowych.

Niestety, wyniki dotychczas przeprowadzonych badań w tej grupie chorych nie są zachęcające.

Opublikowane wyniki badania o akronimie ADOPT, w którym porównywano skuteczność doustnego inhibitora aktywnego czynnika X apiksabanu w dawce 2,5 mg 2 razy dziennie v. enoksaparyna rozczarowały badaczy zwiększoną częstością powikłań krwotocznych w grupie leczonej apiksabanem w porównaniu z enoksaparyną (0,47% v. 0,19%) [8].

Wyniki badania MAGELLAN z kolejnym bezpośrednim doustnym inhibitorem aktywnego czynnika X-rywaroksabanem, stosowanym w dawce 10 mg raz dziennie, również wykazały zwiększoną częstość powikłań krwotocznych w grupie leczonej rivaroksabanem w porównaniu z enoksaparyną podawaną w dawce 40 mg 1 × dziennie [9].

Należy jednak zaznaczyć, że w obu badaniach z nowymi doustnymi bezpośrednimi inhibitorami aktywnego czynnika X, enoksaparynę stosowano przez 10 ± 4 dni a rivaroksaban lub apiksaban przez 35 ± 4 dni. Jednak zwiększenie częstości powikłań krwotocznych obserwowano zarówno w okresie przedłużonej profilaktyki doustnymi inhibitorami jak i w okresie pierwszych 10 ± 4 dni.

Balansowanie pomiędzy indywidualnym ryzykiem powikłań zakrzepowo–zatorowych, a możliwymi powikłaniami krwotocznymi znalazło swoje odzwierciedlenie w opublikowanych na łamach CHEST najnowszych zaleceniach ACCP, w świetle których profilaktykę przeciwzakrzepową powinno się zastosować u wszystkich chorych z grupy podwyższonego ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych, a rodzaj profilaktyki powinien uwzględniać indywidualne ryzyko powikłań krwotocznych [10].

Do czynników ryzyka wystąpienia ŻChZZ u pacjentów hospitalizowanych w oddziałach zachowawczych zalicza się: aktywną chorobę nowotworową, przebyty epizod ŻChZZ, ograniczoną zdolność poruszania się, potwierdzoną trombofilię, niedawny (< 1 miesiąca) uraz i/lub zabieg operacyjny, wiek ≥ 70. rż., niewydolność serca i/lub oddychania, ostry zawał serca, udar niedokrwienny mózgu, ostrą infekcję, obecność choroby reumatycznej, otyłość (BMI [body mass index] ≥ 30) oraz stosowanie terapii hormonalnej [10].

Natomiast wśród czynników zwiększających ryzyko powikłań krwotocznych wymienia się: czynne owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, krwawienie w okresie 3 miesięcy poprzedzających hospitalizację, małopłytkowość < 50 000/µl, wiek ≥ 85 lat, niewydolność wątroby (INR [international normalized ratio] > 1,5), ciężką niewydolność nerek (GRF [glomerular filtration rate] < 30 ml/ min/m²), ale także aktywny proces nowotworowy, hospitalizację w oddziale intensywnej terapii, chorobę reumatyczną i płeć męską [10].

Zastosowanie farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz), niskich dawek heparyny niefrakcjonowanej (HNF) podawanej w iniekcjach podskórnych dwa lub trzy razy dziennie albo fondaprynuksu, autorzy wytycznych ACCP zalecają u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (zalecenie klasy 1B) [10].

Jeśli ryzyko powikłań krwotocznych zostanie ocenione jako wysokie lub też gdy chory ma objawy krwawienia, sugerowane jest stosowanie metod mechanicznych z użyciem pończoch o stopniowanym ucisku (2C) lub też przerywanej pneumatycznej kompresji (2C) [10]. Jeśli zagrożenie powikłaniami krwotocznymi zmniejszy się, przy utrzymującym się zwiększonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych, autorzy zalecają zastąpienie profilaktyki opartej na metodach mechanicznych, farmakoterapią (2B) [10].

Należy podkreślić, że wskazania do stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej są ściśle zdefiniowane. Niestety, praktyka kliniczna nie pokrywa się z zaleceniami, czego smutnym dowodem są wyniki badania o akronimie ENDORSE, w świetle którego w Polsce jedynie 35% pacjentów internistycznych, którzy powinni otrzymać profilaktykę przeciwzakrzepową, rzeczywiście ją otrzymało [11, 12]. Lepiej wypadły oddziały zabiegowe, gdzie profilaktykę zastosowano u 66% chorych [11, 12].

Przedstawione dane można też zinterpretować następująco: prawie 2/3 chorych internistycznych i 1/3 chorych chirurgicznych nie otrzymała właściwej profilaktyki i była narażona na groźne powikłania, w tym zgon z powodu zatoru tętnicy płucnej.

Nasuwa się oczywiste pytanie: czy to wynik powszechnego lekceważenia obowiązujących zaleceń, czy raczej brak świadomości zagrożeń wynikających z rozwoju ŻChZZ?

W przeprowadzonym w Polsce badaniu o akronimie AVTERS oceniającym wpływ zwiększonej świadomości zagrożeń wynikających z ŻChZZ na częstość rozpoznanych epizodów zakrzepicy żył głębokich wykazano, że w populacji, w której przeprowadzono kampanię informacyjną zarówno wśród pacjentów, jak i w środowisku medycznym, częstość rozpoznanych epizodów zakrzepnicy żył głębokich była ponad 3-krotnie większa w porównaniu z populacją, w której nie podjęto działań edukacyjnych [13].

Być może zatem ten kierunek działań poprawi skuteczność w prewencji ŻChZZ, aby słynne: „lepiej zapobiegać niż leczyć ” nie było tylko sloganem.

Czego również nam wszystkim, jako potencjalnym pacjentom, należy życzyć.

 

Konflikt interesów

Autorzy brali udział w badaniach klinicznych z fondaparynuksem, rywaroksabanem i apiksabanem.

 

Adres do korespondencji: dr n. med. Małgorzata Dybowska, Oddział Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej IGiChP, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa,

tel.: 22 43 12 174, faks: 22 43 12 422, e-mail: dybowska@mp.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 16.04.2013 r.

 

Piśmiennictwo:

  1. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. i wsp. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE): Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb. Haemost. 2007; 98: 756–764.

  2. Alikhan R., Cohen A.T., Combe S. i wsp. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood Coagul. Fibrinolysis 2003; 14: 341–346.

  3. Kleber F.X., Witt C., Vogel G., Koppenhagen K., Schomaker U., Flosbach C.W.; THE-PRINCE Study Group. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease. Am. Heart J. 2003; 145: 614–621.

  4. Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G. i wsp. PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004; 110: 874–879.

  5. Fraisse F., Holzapfel L., Couland J.M. i wsp. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 1109–1114.

  6. Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S. i wsp. ARTEMIS Investigators. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patient: randomized placebo controlled trial. Br. Med. J. 2006; 332: 325–329.

  7. Filipecki S., Kober J., Kamiński D., Tomkowski W. Pulmonary thromboembolism. Monaldi Arch. Chest Dis. 1997; 52: 5, 492–493.

  8. Cohen A.T., Spiro T.E., Büller H.R. i wsp.; MAGELLAN Investigators. Rivaroxaban for thromboprophylaxix in acutely ill medical patients. N. Engl. J. Med. 2013; 368: 513–523.

  9. Goldhaber S.Z., Leizorovicz A., Kakkar A.K. i wsp. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 2167–2177.

  10. Kahn S.R., Lim W., Dunn A.S., i wsp. Prevention of VTE in nonsurgical patients. Chest. 2012; 141 (supl. 2): e195S-e226S.

  11. Cohen A.T., Tapson V.F., Bergmann J.F. i wsp. ENDORSE Investigators. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008; 371: 387–395.

  12. Musiał J., Sydor W.J. i wsp. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in acute hospital care setting-results of the ENDORSE study in Poland. Pol. Arch. Med. Wewn. 2008; 118: 555–561.

  13. Tomkowski W.Z., Dybowska M., Kuca P. i wsp. Effect of public awareness campaign on the incidence of symptomatic objectively confirmed deep vein thrombosis: a controlled study. J. Thromb. Haemost. 2012; 10: 2287–2290.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

Czasopismo Pneumonologia i Alergologia Polska dostęne jest również w Ikamed - księgarnia medyczna

Wydawcą serwisu jest "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl