Pneumonologia i Alergologia Polska

Monika Szturmowicz

I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś

Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc — jedna czy wiele przyczyn?

Pulmonary hypertension associated with lung pathology — single or multiple causes?

Praca nie była finansowana.

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 187–191

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Monika Szturmowicz, prof. nadzw. IGiChP, I Klinika Chorób Płuc IGiChP, e-mail: monika.szturmowicz@gmail.com

Praca wpłynęła do Redakcji: 15.03.2013 r.
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 0867–7077

Nadciśnienie płucne występujące w przebiegu chorób płuc (PH-LD, pulmonary hypertension associated with lung diseases) stanowi istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny.

Zgodnie z obowiązującym podziałem nadciśnienia płucnego z 2008 roku (tab. 1), większość przypadków PH-LD zalicza się do grupy 3 [1]. Jest to przedwłośniczkowe nadciśnienie płucne związane z hipoksemią i/lub zmianami strukturalnymi w miąższu płuca, które doprowadzają do przebudowy i ograniczenia łożyska naczyniowego tętnicy płucnej. Ten mechanizm jest odpowiedzialny za większość przypadków nadciśnienia płucnego w chorobach płuc. Niektóre choroby układu oddechowego charakteryzuje jednak bardziej złożony patomechanizm rozwoju nadciśnienia płucnego i z tego powodu zostały zaliczone do grupy 5. Są to między innymi: sarkoidoza, płucna postać histiocytozy z komórek Langerhansa (PLCH, pulmonary Langerhans cell histiocytosis) czy limfangioleiomiomatoza (LAM, lymphangioleiomyomatosis). Choroby tkanki łącznej przebiegające z nadciśnieniem płucnym zaliczono z kolei do grupy 1 — tętniczego nadciśnienia płucnego. Podział ten rodzi wiele wątpliwości i będzie ulegał najprawdopodobniej dalszym modyfikacjom.

Tabela 1. Klasyfikacja kliniczna nadciśnienia płucnego według European Society of Cardiology 2009 [1]

Table. 1. Classification of pulmonary hypertension according to ESC 2009 [1]

1. Tętnicze nadciśnienie płucne
  1.1. Idiopatyczne
  1.2. Dziedziczone:
         1.2.1. BMPR2
       1.2.2. ALK-1, endoglina (z dziedziczną krwotoczną teleangiektazją lub bez niej)
       1.2.3 bez znanej przyczyny
  1.3. Wywołane przez leki lub toksyny
  1.4. Tętnicze nadciśnienie płucne związane z innymi chorobami:
         1.4.1. chorobami tkanki łącznej
       1.4.2. zakażeniem HIV
       1.4.3. nadciśnieniem wrotnym
       1.4.4. wadami wrodzonymi serca
       1.4.5. schistosomatozą
       1.4.6. przewlekłą niedokrwistością hemolityczną
  1.5. Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków
1’ Choroba zarostowa żył płucnych i/lub hemangiomatoza włośniczek płucnych
2. Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca
  2.1. Zaburzenia czynności skurczowej
  2.2. Zaburzenia czynności rozkurczowej
  2.3. Wady zastawkowe
3. Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji
  3.1. Przewlekła obturacyjna choroba płuc
  3.2. Śródmiąższowa choroba płuc
  3.3. Inne choroby płuc z mieszanymi zmianami restrykcyjnymi i obturacyjnymi
  3.4. Zaburzenia oddychania w czasie snu
  3.5. Zaburzenia wentylacji pęcherzykowej
  3.6. Długotrwałe przebywanie na dużej wysokości
  3.7. Wady rozwojowe
4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne
5. Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym mechanizmie
  5.1. Choroby układu krwiotwórczego: choroby rozrostowe szpiku, splenektomia
  5.2. Choroby układowe: sarkoidoza, histiocytoza płucna z komórek Langerhansa, limfangioleiomiomatoza (naczyniakowatość limfatyczna), neurofibromatoza, zapalenie naczyń
  5.3. Zaburzenia metaboliczne: choroba spichrzania glikogenu, choroba Gauchera, choroby tarczycy
  5.4. Inne: obturacja przez guz, włókniejące zapalenia śródpiersia, przewlekła niewydolność nerek leczona dializoterapią

ALK-1 — gen aktywinoreceptoropodobnej kinazy typu 1; BMPR2 — receptor typu 2 morfogenetyczngo białka kości, HIV — ludzki wirus zespołu nabytego braku odporności

Jedyną pewną metodą rozpoznawania nadciśnienia płucnego, definiowanego jako średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (mPAP, mean pulmonary arterial pressure) równe bądź wyższe niż 25 mm Hg w spoczynku, jest cewnikowanie prawej komory i tętnicy płucnej (RHC, right heart catheterisation) [2]. Metoda ta pozwala ponadto wykluczyć żylne (pozawłośniczkowe) nadciśnienie płucne związane z niewydolnością lewego serca (tab. 2).

Tabela 2. Podział nadciśnienia płucnego (PH) według ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej

Table 2. Classification of pulmonary hypertension based on pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) assessment

Definicja PCWP Grupa kliniczna wg klasyfikacji Dana Point
Przedwłośniczkowe PH ≤ 15 mm Hg Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) (grupa 1)
PH w przebiegu chorób płuc (grupa 3)
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe PH (grupa 4)
PH o niejasnym i/lub wieloczynnikowym patomechanizmie (grupa 5)
Pozawłośniczkowe PH > 15 mm Hg PH w przebiegu chorób lewego serca (grupa 2)

PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) — ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej; PAH (pulmonary arterial hypertension) — tętnicze nadciśnienie płucne

Wyniki badań opartych na RHC, przeprowadzonych w terminalnym okresie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia płuca, wykazały obecność nadciśnienia płucnego u 36–50% chorych [3,4]. Było to w większości przypadków łagodne nadciśnienie płucne (mPAP 25–40 mm Hg), a zaledwie u 3,7% chorych notowano wartości mPAP powyżej 45 mm Hg [3]. Wyniki badań Chaouat i wsp. [5] przeprowadzonych u chorych na POChP w różnych stadiach zaawansowania, udokumentowały podobny odsetek przypadków ciężkiego nadciśnienia płucnego (> 40 mm Hg), który wynosił 1,1%.

U chorych na samoistne włóknienie płuc (IPF, idiopathic pulmonary fibrosis) przeprowadzono dwa duże badania w schyłkowym okresie choroby, których wyniki wykazały obecność nadciśnienia płucnego w 43–46% przypadków [6,7], jednak tylko u 9% chorych mPAP przekraczało 40 mm Hg [6]. Rhagu i wsp. [8] w badaniu ARTEMIS-IPF, obejmującym chorych we wczesnych stadiach IPF stwierdzili nadciśnienie płucne u 10% chorych.

Z przedstawionych danych wynika, że nadciśnienie płucne może występować zarówno we wczesnym, jak i w późnym stadium choroby układu oddechowego, a odsetek chorych z wysokim nadciśnieniem płucnym jest najprawdopodobniej podobny w stadiach wczesnych i w zaawansowanych. Przemawia to za udziałem w patomechanizmie PH-LD także innych czynników niż hipoksemia i zmiany miąższowe. Jednym z nich mogą być zmiany patomorfologiczne dotyczące naczyń płucnych.

U chorych na sarkoidozę dochodzi do rozwoju charakterystycznej ziarniny w ścianie naczyń płucnych. Zmiany te mogą dotyczyć zarówno tętniczek, jak i naczyń limfatycznych oraz drobnych żył [9,10]. Zajęcie naczyń bywa stwierdzane również na obszarach niezmienionego miąższu płucnego. Opisane zmiany, jak również włóknienie wokół naczyń, w szczególności żylnych, prowadzą do rozwoju nadciśnienia płucnego.

U chorych na PLCH i IPF dochodzi do angiopatii proliferacyjnej obejmującej błonę wewnętrzną i warstwę mięśniową oraz do włóknienia przydanki w tętniczkach płucnych średniego i małego kalibru. W 30–60% przypadków zmiany patologiczne obejmują również żyły płucne [11,12]. Zmiany w naczyniach pozostają często w dysproporcji w stosunku do zajęcia miąższu płuca.

U chorych na POChP obserwowane zmiany polegają na remodelingu naczyń tętniczych pod wpływem przewlekłej hipoksji pęcherzykowej, działania cytokin prozapalnych oraz bezpośredniego wpływu nikotyny na naczynia płucne [13]. Nie obserwowano natomiast zajęcia żył płucnych [11].

Wielu autorów poszukiwało objawów przemawiających za udziałem patologii naczyniowej w patogenezie nadciśnienia płucnego. W chorobach śródmiąższowych wykazano, że dominującej patologii naczyniowej należy poszukiwać u chorych z nasiloną dusznością, z hipoksemią wymagającą tlenoterapii oraz ze znacznego stopnia obniżeniem zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO, diffusion lung capacity for carbon monoxide) — poniżej 35 (40)% wartości należnej (w.n.), przy stosunkowo dobrze zachowanych parametrach objętościowych mechaniki oddychania (TLC [total lung capacity] > 60% w.n.) [14,15]. Niektórzy autorzy przypisywali istotne znaczenie wskaźnikowi FVC (forced vital capacity)%w.n./DLCO%w.n. przekraczającemu 1,6 (1,8) [16].

Wyniki badań prowadzonych w POChP wykazały, że chorzy z wysokim nadciśnieniem płucnym, nieproporcjonalnym do stadium choroby, nie tylko nie mieli rozpoznawanej hiperkapni, ale często prezentowali obniżone stężenie dwutlenku węgla w surowicy [5]. Ponadto obserwowano u nich ciężką hipoksemię i niskie wartości DLCO [5]. W ostatnich latach wykazano, że wysokie nadciśnienie płucne w przebiegu POChP występuje u chorych z predyspozycją genetyczną. Jednym z odpowiedzialnych genów jest allel LL transportera serotoniny [17].

Stwierdzenie wysokiego nadciśnienia płucnego u chorego z patologią układu oddechowego wymaga wykluczenia innych jego przyczyn niż zajęcie naczyń. Najczęstszą z nich jest współistniejąca niewydolność lewej komory, powodująca tak zwane żylne, czyli pozawłośniczkowe nadciśnienie płucne. W badaniu ECHO serca za żylnym nadciśnieniem płucnym przemawia poszerzenie jam lewego serca, przerost mięśnia lewej komory, zaburzenia jej kurczliwości, obniżenie frakcji wyrzutowej czy też zmiany dotyczące zastawki mitralnej i/lub aortalnej. Jednoznaczne rozpoznanie tej postaci nadciśnienia płucnego jest jednak możliwe tylko podczas cewnikowania prawej komory i tętnicy płucnej, kiedy to ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej jest wyższe niż 15 mm Hg [2].

Udział żylnego nadciśnienia płucnego jest często stwierdzany u chorych na POChP i obturacyjny bezdech senny (OSA, obstructive sleep apnea), w związku ze współistnieniem nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca. Minnai i wsp. [18] rozpoznali żylne nadciśnienie płucne u 48% chorych na OSA [18]. W sarkoidozie — żylne PH stwierdzane jest u około 30% chorych z nadciśnieniem płucnym [19]. Jedną z przyczyn może być sarkoidoza serca, rozpoznawana na podstawie charakterystycznego wywiadu, a potwierdzana w badaniu rezonansu magnetycznego serca oraz podczas pozytronowej tomografii emisyjnej [20].

Podobny mechanizm rozwoju żylnego nadciśnienia płucnego może dotyczyć chorych na twardzinę układową, w przebiegu której dochodzi do rozwoju zmian włóknistych w mięśniu serca. Żylne nadciśnienie płucne stanowi około 30% przypadków nadciśnienia płucnego w twardzinie układowej [21].

Na pograniczu przed- i pozakapilarnego nadciśnienia płucnego leży zarostowa choroba żył płucnych (PVOD, pulmonary venooclusive disease), która jest zaliczana w klasyfikacji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) do kategorii zbliżonych do tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH, pulmonary arterial hypertension), w więc do grupy 1’ [1]. Zmiany patomorfologiczne w naczyniach płucnych w przebiegu PVOD są podobne do stwierdzanych w przebiegu tętniczego nadciśnienia płucnego, jednak ich zasięg jest większy, obejmują bowiem również drobne żyły płucne. Zarostową chorobę żył płucnych opisywano najczęściej u chorych na twardzinę układową [22], kazuistycznie również w przebiegu sarkoidozy i IPF [11,23]. Jest to postać nadciśnienia płucnego obarczona bardzo wysoką śmiertelnością, skłaniająca do wczesnej kwalifikacji do przeszczepienia płuc [24]. Podejrzenie PVOD powinny budzić objawy radiologiczne w badaniu tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT, high-resolution computed tomography), polegające na powiększeniu węzłów chłonnych śródpiersia, obecności śródzrazikowych guzków o nieostrych granicach oraz pogrubieniu przegród międzyzrazikowych [24]. Wymienione zmiany radiologiczne mogą być jednak łatwo przeoczone w chorobie śródmiąższowej.

Nadciśnienie płucne występujące w przebiegu chorób płuc może wynikać również z ucisku na naczynia płucne lub upośledzenia ich drożności. Najczęstszą przyczyną niedrożności naczyń płucnych jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, która powinna być podejrzewana i wykluczona u każdego chorego z nadciśnieniem płucnym nieproporcjonalnym do zaawansowania choroby układu oddechowego. Zatorowość płucna u chorych na IPF jest częstsza niż w populacji ogólnej i stanowi przyczynę 3% zgonów [14]. W chorobach układowych tkanki łącznej zwiększone ryzyko zakrzepicy występuje u chorych z zespołem antyfosfolipidowym.

Ucisk z zewnątrz na naczynia płucne dotyczy najczęściej chorych ze zmianami w śródpiersiu. Mogą to być powiększone węzły chłonne (np. w przebiegu sarkoidozy) lub włóknienie śródpiersia (np. w przebiegu gruźlicy albo sarkoidozy). Zjawisko to dobrze ilustruje opisywany w aktualnym numerze „Pneumonologii i Alergologii Polskiej” przypadek sarkoidozy płuc przebiegającej z włóknieniem śródpiersia i nadciśnieniem płucnym [25].

Jak wynika z przeprowadzonej analizy, chorzy z PH-LD powinni być poddani wnikliwej diagnostyce różnicowej. Ma to istotne znaczenie dla planowanego leczenia, które powinno uwzględniać przyczynę nadciśnienia płucnego. W przypadkach nadciśnienia płucnego proporcjonalnego do schyłkowej choroby płuc ESC zaleca jedynie tlenoterapię i optymalne leczenie choroby podstawowej oraz kwalifikację do przeszczepienia płuca [2]. Nadciśnienie płucne w przebiegu POChP stanowi dodatkowe wskazanie do tlenoterapii w grupie chorych z graniczną hipoksemią (PaO2 56–60 mm Hg) [26].

W sarkoidozie z nadciśnieniem płucnym zależnym od aktywnych zmian ziarniniakowych poprawa parametrów hemodynamicznych może nastąpić w wyniku zastosowania steroidoterapii. Taką korzystną dynamikę choroby opisano w pracy Załęskiej i wsp. prezentowanej w aktualnym numerze PiAP [25].

Chorzy z PH-LD i nakładającym się żylnym nadciśnieniem płucnym wymagają leczenia jak w przypadku niewydolności lewej komory. Jednak w chorobach tkanki łącznej i w sarkoidozie należy zawsze brać pod uwagę możliwość zajęcia serca przez chorobę podstawową. Rozpoznanie sarkoidozy serca jest wskazaniem do przewlekłego stosowania kortykosteroidów [20].

W przypadku, gdy nadciśnienie płucne wynika z zatorowości płucnej wikłającej chorobę płuc, stosowane jest długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe. Wymaga ono jednak ścisłej kontroli z uwagi na zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych u chorego z patologią układu oddechowego.

Z punktu widzenia możliwości terapeutycznych, najbardziej korzystne dla chorego z nadciśnieniem płucnym jest zaliczenie go do grupy pierwszej — tętniczego nadciśnienia płucnego. Pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym mogą być bowiem kwalifikowani do leczenia celowanego na naczynia płucne. Wśród PH-LD, tylko nadciśnienie płucne w przebiegu choroby tkanki łącznej i to przebiegające bez istotnych zmian miąższowych w płucach spełnia te warunki. Wyniki skojarzonej terapii celowanej na naczynia płucne u chorych z twardziną układową zostały ostatnio podsumowane w przez Le Paveca i wsp. [22] oraz Launaya i wsp. [27]. W obu grupach stwierdzano porównywalne parametry hemodynamiczne. W pierwszym badaniu brali udział chorzy z niewielkimi zmianami miąższowymi w płucach, w drugim — bez zmian miąższowych. Pacjenci ze zmianami miąższowymi w płucach charakteryzowali się znacznie gorszym rokowaniem, odsetek przeżywających 5 lat w pierwszym badaniu wynosił 20%, w drugim 60%. Przemawia to przeciwko rutynowemu kwalifikowaniu do leczenia celowanego chorych ze zmianami miąższowymi w płucach. Leki rozszerzające naczynia płucne stosowane w PH-LD znoszą bowiem fizjologiczny skurcz naczyń na obszarach źle wentylowanych, co może prowadzić do nasilenia przecieku krwi nieutlenowanej i narastania hipoksemii.

Jednakże wyniki leczenia celowanego uzyskiwane w małych, nierandomizowanych grupach chorych przemawiają za korzystnym jego efektem hemodynamicznym, poprawą tolerancji wysiłku, bez istotnego pogorszenia jakości życia i utlenowania [28,29]. Wnioski płynące z tych badań przyniosą być może przełom w terapii PH-LD, polegający na tym, że o sposobie leczenia będzie decydować nie tyle rozpoznanie nozologiczne, co wiodący mechanizm nadciśnienia płucnego u poszczególnych chorych.

Konflikt interesów

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

  1. Simonneau G., Robbins I., Behetti M. i wsp. Updated classification of pulmonary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: s43–s54.
  2. Galie N., Hoeper M.M., Humbert M. i wsp. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2009; 30: 2493–2537.
  3. Thabut G., Dauriat G., Stern J.B. i wsp. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest 2005; 127: 1531–1536.
  4. Andersen K.H., Iversen M., Kjaergaard J. i wsp. Prevalence, predictors, and survival in pulmonary hypertension related to end-stage chronic obstructive pulmonary disease. J. Heart Lung Transplant. 2012; 31: 373–380.
  5. Chaouat A., Bugnet A.S., Kadaoui N. i wsp. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 189–194.
  6. Shorr A.F., Wainright J.L., Cors C.S., Lettieri C.J., Nathan S.D. Pulmonary hypertension in patients with pulmonary fibrosis awaiting lung transplant. Eur. Respir. J. 2007; 30: 715–721.
  7. Modrykamien A.M., Gudavalli R., McCarthy K., Parambil J. Echocardiography, 6-minute walk distance, and distance-saturation product as predictors of pulmonary hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Care 2010; 55: 584–588.
  8. Raghu G., Behr J., Brown K. i wsp. Pulmonary hypertension (PH) in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) in early course of disease: a prospective evaluation with right heart catheterization (RHC) in the ARTEMIS-IPF study. Eur. Respir. J. 2010; 36 (supl. 54): 132s.
  9. Corte T.J., Wells A.U., Nicholson A.G., Hansell D.M., Wort S.J. Pulmonary hypertension in sarcoidosis: a review. Respirology 2011; 16: 69–77.
  10. Nunes H., Humbert M., Capron F. i wsp. Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis: mechanisms, haemodynamics and prognosis. Thorax 2006; 61: 68–74.
  11. Fartoukh M., Humbert M., Capron F. i wsp. Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 216–223.
  12. Colombat M., Mal H., Groussard O. i wsp. Pulmonary vascular lesions in end-stage idiopathic pulmonary fibrosis: histopathologic study on lung explant specimens and correlations with pulmonary hemodynamics. Hum. Pathol. 2007; 38: 60–65.
  13. Chaouat A., Naeije R., Weitzenblum E. Pulmonary hypertension in COPD. Eur. Respir. J. 2008; 32: 1371–1385.
  14. Lettieri C.J., Nathan S.D., Barnett S.D., Ahmad S., Shorr A.F. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in advanced pulmonary fibrosis. Chest 2006; 129: 746–752.
  15. Nathan S.D., Shlobin O.A., Ahmad S., Urbanek S., Barnett S.D. Pulmonary hypertension and pulmonary function testing in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007; 131: 657–663.
  16. Zisman D.A., Ross D.J., Belperio J.A. i wsp. Prediction of pulmonary hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Med. 2007; 101: 2153–2159.
  17. Ulrich S., Hersberger M., Fischler M. i wsp. Genetic polymorphisms of the serotonin transporter, but not the 2a receptor or nitric oxide synthetase are associated with pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2010; 79: 288–295.
  18. Minnai O.A., Ricaurte B., Kaw R. i wsp. Frequency and impact of pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am. J. Cardiol. 2009; 104: 1300–1306.
  19. Baughman R.P., Engel P.J., Taylor L. Survival in sarcoidosis associated pulmonary hypertension: the importance of hemodynamic evaluation. Chest 2010; 138: 1078–1085.
  20. Kowalska A., Puścińska E., Goljan-Geremek A. i wsp. Test 6-minutowego chodu u chorych na sarkoidozę płuc z zajęciem serca. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80: 430–438.
  21. Avouac J., Airo P., Meune C. i wsp. Prevalence of pulmonary hypertension in systemic sclerosis in European Caucasians and metaanalysis of 5 studies. J. Rheumatol. 2010; 37: 2290–2298.
  22. Le Pavec J., Girgis R.E., Lechtzin N. i wsp. Systemic sclerosis-related pulmonary hypertension associated with interstitial lung disease. Arthrit. Rheum. 2011; 63: 2456–2464.
  23. Jones R.M., Dawson A., Jenkins G.H., Nicholson A.G., Hansel D.M., Harrisom N.K. Sarcoidosis related pulmonary veno-occlusive disease presenting with recurrent haemoptysis. Eur. Respir. J. 2009; 34: 517–520.
  24. Montani D., Price L.C., Dorfmuller P. i wsp. Pulmonary venoocclusive disease. Eur. Respir. J. 2009; 33: 189–200.
  25. Załęska M., Błasińska-Przerwa K., Oniszh K., Roszkowska-Śliż B., Roszkowski-Śliż K. Włóknienie śródpiersia z nadciśnieniem płucnym jako rzadkie powikłanie sarkoidozy. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 234-241.
  26. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80: 220–254.
  27. Launay D., Sitbon O., Hachulla E. i wsp. Survival in systemic sclerosis- associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Ann. Rheum. Dis. 2012, Dec 7 e-pub ahead of print, PMID: 23178295.
  28. Le Pavec J., Lorillon G., Jais X. i wsp. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis -associated pulmonary hypertension. Clinical characteristics and impact of pulmonary arterial hypertension therapies. Chest 2012; 142: 1150–1157.
  29. Cottin V., Harari S., Humbert M. i wsp. Pulmonary hypertension in lymphangioleiomyomatosis: characteristics in 20 patients. Eur. Respir. J. 2012; 40: 630–640.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

Czasopismo Pneumonologia i Alergologia Polska dostęne jest również w Ikamed - księgarnia medyczna

Wydawcą serwisu jest "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl