01_Piap_2013_1_Zielinski

Jan Zieliński

II Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Aktywne rozpoznawanie POChP w grupach wysokiego ryzyka w Polsce w latach 1999–2011, co dalej?

Case finding COPD diagnosis in high risk groups in Poland in the years 1999–2011, what next?

Praca nie była finansowana.

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81, 1: 1–4

Wstęp

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest przewlekłą, postępującą, trwającą kilkadziesiąt lat chorobą kończącą się zgonem z powodu powikłań, którymi najczęściej są: niewydolność oddychania i hipoksyjne nadciśnienie płucne (serce płucne) [1]. Wielu chorych na POChP umiera wcześniej z powodu raka płuca lub zawału serca [2]. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest 3. lub 4. pod względem częstości przyczyną zgonu na świecie [3] po chorobach serca, nowotworach i śmierci z przyczyn gwałtownych.

Jednym z najważniejszych zadań medycyny jest ograniczenie umieralności z powodu najczęstszych chorób, a jedną ze stosowanych metod — wczesne rozpoznawanie choroby. Działania takie mogą być bardzo kosztowne. Ferguson zaproponował kryteria uzasadniające wprowadzenie wczesnego rozpoznawania jakiejś choroby [4]. Potrzebne jest spełnienie trzech kryteriów:

  1. 1. nieleczona choroba postępuje, jest powodem znacznej chorobowości i prowadzi do przedwczesnej śmierci;
  2. 2. istnieje prosty, ogólnie dostępny i niekosztowny sposób rozpoznania choroby;
  3. 3. rozpoznanie choroby umożliwia działania zmniejszające czynniki ryzyka i opóźniające jej postęp.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc spełnia te trzy kryteria. Proste badanie spirometryczne potwierdza lub wyklucza chorobę. Zaprzestanie palenia hamuje postęp choroby.

W Polsce, wczesne rozpoznawanie POChP rozpoczęto już w latach 90. ubiegłego stulecia. Nie był to pomysł oryginalny. Thomas L. Petty, pneumonolog z Denver (Colorado, Stany Zjednoczone), zaczął propagować hasło: „Palisz? Możesz chorować na POChP! Zrób sobie spirometrię!” [5]. Ogólnokrajowe działania prozdrowotne w małym (w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi) i dysponującym (w odróżnieniu od Stanów Zjednoczonych) publicznym systemem opieki zdrowotnej kraju, jakim jest Polska, są stosunkowo łatwe do przeprowadzenia. W Polsce spróbowano wprowadzić hasło Petty’ego w życie. Wykonano badania pilotowe, których wyniki wykazały, że wśród palaczy papierosów (> 10 paczkolat) powyżej 40. roku życia 30,6% miało spirometryczne cechy POChP [6]. Podobne, mniejsze badania przeprowadzono w Bydgoszczy [7] i Lublinie [8]. Wyniki były podobne.

Narodowy Program Wczesnego Rozpoznawania POChP

Dysponując tymi dowodami, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc (IGiChP), a jednocześnie krajowy konsultant ds. chorób płuc, profesor Kazimierz Roszkowski-Śliż wystąpił do Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej o powołanie i finansowanie Narodowego Programu Wczesnego Rozpoznawania POChP ze wskazaniem IGiChP jako koordynatora programu. Program taki Ministerstwo powołało i finansowało w latach 2000––2002. Podmiotem programu byli palacze papierosów i osoby mające objawy POChP (przewlekły kaszel). Niestety, finansowanie programu było niedostateczne. Udało się go zrealizować tylko dzięki motywacji i zaangażowaniu pneumonologów pracujących w około 100 poradniach chorób płuc w całym kraju, które wzięły udział w programie. Zbadano ponad 100 000 palaczy papierosów w wieku 40 lub więcej lat. Co czwarty badany miał spirometryczne cechy obturacji oskrzeli [9]. W innych programach profilaktycznych (rak sutka, rak macicy) częstość dodatnich wyników badań wynosi około 1%.

Program NFZ — „Wczesne Rozpoznawanie i Profilaktyka POChP”

Wyniki programu ogłoszono w czasie powoływania w kraju Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Nie było więc trudności w stworzeniu programu profilaktycznego NFZ „Wczesne Rozpoznawanie i Profilaktyka POChP”. Dla uzyskania wysokiej jakości diagnostycznej, pozwalającej na uniknięcie rozpoznania POChP u osoby niemającej cech choroby, został on podzielony na dwa etapy. Pierwszy etap realizowali lekarze podstawowe opieki zdrowotnej (POZ). Zbadani, z nieprawidłowym wynikiem spirometrii, byli kierowani do specjalisty pneumonologa, który powtarzał spirometrię przed i po podanu salbutamolu oraz udzielał (jeśli była potrzebna) porady antytytoniowej.

Niestety, manipulacje NFZ przy wycenianiu programu spowodowały, że lekarz pneumonolog, który wykonywał więcej procedur, otrzymywał taką samą liczbę punktów, co lekarz POZ. Również lekarze POZ nie byli finansowo zainteresowani programem. Za jednostkową wizytę (wykrycie metodą ankietową podejrzanego o POChP i wykonanie badania spirometrycznego) otrzymywali w 2004 roku 35 PLN, czyli mniej niż wynosi koszt badania spirometrycznego. Dla porównania, lekarz POZ we Włoszech otrzymywał za takie samo świadczenie 35 EUR. W ramach tego programu, w 2004 roku, lekarze POZ zbadali około 150 000 osób o wysokim ryzyku POChP, ale w 2007 roku już tylko 50 000 osób [10].

Ostateczną, bardzo niekorzystną decyzją NFZ było włączenie programu wczesnego rozpoznawania POChP do programu antytytoniowego. W programie tym palenie tytoniu było zaliczone do grupy uzależnień od narkotyków. Leczenie uzależnień wymaga zaangażowania do programu psychologa, co czyniło program nieopłacalnym dla lekarza POZ. Także, zgodnie z procedurą, w razie kontynuacji palenia mimo porady lekarza POZ powinien on przekazać palacza do specjalistycznej poradni antynikotynowej. Podjęto taką decyzję, mimo że to właśnie lekarz POZ ma stały kontakt z pozostającym pod jego opieką palaczem tytoniu i może kontynuować działania antytytoniowe. Natomiast specjalistyczne poradnie antynikotynowe nie powstały, ponieważ zostały zbyt nisko wycenione. W Polsce, w 2012 roku, tylko jedna specjalistyczna poradnia antynikotynowa ma kontrakt z NFZ. W 2011 roku lekarze POZ udzielili porad antynikotynowych 15 253 palaczom, a specjalistyczne 12 987 palaczom [10], spośród około 8 milionów palaczy w Polsce. W obecnej postaci program służy wyłącznie urzędnikom NFZ dla wykazania, że NFZ prowadzi działania antynikotynowe.

Mimo tych trudności okazało się, że wczesne rozpoznawanie POChP w Polsce było, pod względem liczby zbadanych osób, wiodące w Europie. Doceniło to Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS, European Respiratory Society), uznając polskie osiągnięcia za wyróżniające się [11]. Także opiniotwórczy tygodnik Lancet wysoko ocenił polski program wczesnego rozpoznawania POChP w artykule umieszczonym w zeszycie wydanym w tygodniu zjazdu ERS w Wiedniu w 2009 roku i dołączonym do materiałów zjazdowych [12].

Propozycja posługiwania się w Polsce polskimi normami wyników badania spirometrycznego utworzonymi przez Wojciecha Lubińskiego [13] jest przedmiotem dyskusji [14].

Nie wszyscy popierają ideę wczesnego rozpoznawania POChP. Zastrzeżenia zgłosił, w 2008 roku, American College of Physicians (ACP) [15], sugerując, że badanie spirometryczne powinno być wykonywane tylko u osób mających objawy POChP. W tekście pracy czytamy, że „objawowy” chory na POChP to między innymi taki, który kaszle. Przewlekły kaszel to podstawowy objaw przewlekłego zapalenia oskrzeli. Każdy długoletni palacz papierosów albo kaszle, albo usuwa nadmiar śluzu z oskrzeli odchrząkiwaniem. Zalecenia ACP zostały przyjęte przez American Thoracic Society (ATS) i ERS i opublikowane ponownie wspólnie przez te trzy towarzystwa w 2011 roku [16]. Według autora nie ma konfliktu między omawianą ideą wczesnego rozpoznawania POChP a postulatami dwóch cytowanych wyżej prac.

Poza badaniem spirometrycznym, w celu wczesnego rozpoznawania POChP można posługiwać się metodą poszukiwania markerów stanu zapalnego w powietrzu wydechowym [17].

Oprócz wspomnianych wyżej sukcesów wczesnego rozpoznawania POChP w Polsce osiągnięto świadomość, zarówno w świecie lekarskim, jak i społeczeństwie, istnienia tej groźnej choroby. Rozpowszechniono metody profilaktycznego rozpoznawania i leczenia POChP w postaci kilkakrotnie uwspółcześnianych zaleceń Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc poświęconych rozpoznawaniu i leczeniu POChP. Ostatnie zostały opublikowane w 2012 roku [18]. Powstała też obszerna, opublikowana przez PZWL, monografia poświęcona chorobie [19] wymagająca już pilnego, uwspółcześnionego wydania.

Jednak rozwiązanie problemu POChP w Polsce wymaga, poza rozpoznaniem choroby, skutecznych działań ograniczających palenie tytoniu. W 2009 roku w Polsce paliło 33,5% mężczyzn i 21% kobiet [20]. Od lat 90. ubiegłego wieku obserwuje się stałe zmniejszanie się liczby palących mężczyzn przy niezmieniającym się rozpowszechnieniu palenia wśród kobiet. Jest nam jeszcze bardzo daleko do ograniczenia liczby palaczy do 20% w populacji, co wiąże się z obniżeniem chorobowości i umieralności z powodu POChP [21].

Warunkiem sukcesu w zmniejszaniu częstości palenia w Polsce jest możliwość skierowania palacza kontynuującego palenie mimo poradnictwa lekarza POZ do specjalistycznej poradni antytytoniowej. Niestety, jak wspominałem wyżej, w Polsce tylko jedna taka poradnia ma kontrakt z NFZ. Poprawa tej niedopuszczalnej sytuacji może nastąpić tylko przez zmianę wyceny tej procedury przez NFZ. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, w szczególności Sekcja Antynikotynowa, stara się by Minister Zdrowia zmienił obowiązujące procedury.

Od dawna wiadomo, że działania antynikotynowe są najbardziej efektywnymi i najtańszymi działaniami prozdrowotnymi i nie należy na nich oszczędzać. Być może, tak jak to było potrzebne z nieinwazyjną wentylacją mechaniczną, zmiany będą możliwe po podjęciu odpowiednich decyzji w Ministerstwie Zdrowia.

Podsumowując, uważam, że:

  1. 1. program wczesnego rozpoznawania POChP powinien zostać oddzielony od programu antytytoniowego. Z pewnością zwiększy to podejmowanie tego drugiego przez lekarzy POZ;
  2. 2. program wczesnego rozpoznawania powinien powrócić do pierwotnego kształtu, to znaczy do części wstępnej realizowanej przez lekarzy POZ i części specjalistycznej realizowanej przez pneumonologów. Ten schemat został przed laty zaproponowany nie tylko ze względu na konieczność zapewnienia prawidłowości rozpoznawania POChP, ale również potrzebę uniknięcia rozpoznawania choroby u chorych niespełniających kryteriów rozpoznania POChP. Wykonanie spirometrii z próbą rozkurczową zmniejsza aż o 30% liczbę chorych spełniających kryteria rozpoznania POChP. Oszczędności dla płatnika w postaci zmniejszenia wydatków na leczenie farmakologiczne nieistniejącej choroby znacznie przewyższają koszty jednorazowego badania spirometrycznego z próbą rozkurczową.

Konflikt interesów

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

  1. 1. Lewczuk J. Przewlekłe serce płucne, punkt widzenia kardio­loga. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012, 80: 541–545.
  2. 2. Anthonisen N.R., Skeans M.A., Wise R.A., i wsp. Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann. Intern. Med. 2005; 142: 233–239.
  3. 3. www.goldcopd.org.(2011).
  4. 4. Ferguson G.T., Enright P.L., Buist A.S., Higgins MW. Office spirometry for lung health assessment in adults: a consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest 2000; 117: 1146–1161.
  5. 5. Petty T.L., Weinmann G.G. Building a national strategy for the prevention and management of and research in chronic obstructive pulmonary disease. National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop Summary. Bethesda, Maryland, August 29––31, 1995. JAMA 1997; 277: 246–253.
  6. 6. Zieliński J., Bednarek M. Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001; 119: 731–736.
  7. 7. Czajkowska-Malinowska M., Zieliński J. Próba wczesnego środowiskowego wykrywania POChP. Pneumonol. Alergol. Pol. 2000; 68: 207–212.
  8. 8. Remiszewski W., Malinowski J., Zieliński J. Próba wstępnego rozpoznania POChP u osób z przewlekłym kaszlem i dusznością wysiłkową (badanie populacyjne). Pneumonol. Alergol. Pol. 2000; 68: 213–216.
  9. 9. Zieliński J., Bednarek M., Górecka D.; w imieniu grupy „Poznaj Wiek Swoich Płuc”. Narodowy program wczesnego rozpoznawania i profilaktyki POChP w latach 2000-2002. Pneumonol. Alergol. Pol. 2005; 73: 116–121.
  10. 10. www.nfz.gov.pl
  11. 11. Zieliński J., Bednarek M., Górecka D., i wsp. Increasing COPD awareness. Eur. Respir. J. 2006; 27: 833–852.
  12. 12. Soriano J.B., Zielinski J., Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009;374:721-732.
  13. 13. Gólczewski T. Spirometria — porównanie polskich wartości należnych Lubińskiego z należnymi ECSC/ERS i Falaschetti. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80: 29–40.
  14. 14. Gólczewski T. Spirometryczne równania predykcyjne to rodzaj skamieliny — odpowiedź na komentarz T. Targowskiego. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80: 189–192.
  15. 15. Qassem A., Snow V., Shekelle P. i wsp. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2007; 147: 633–638.
  16. 16. Qassem A., Wilt T.J., Weinberger S.E. i wsp. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann. Intern. Med. 2011; 155: 179–191.
  17. 17. Gross-Sondej I., Soja J., Sładek K. i wsp. Pomiar bronchospastycznych eikozanoidów w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80: 120–126.
  18. 18. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 3: 220–254.
  19. 19. Zieliński J., Górecka D., Śliwiński P. Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Warszawa, PZWL, Wyd. 1, 1998: 387.
  20. 20. Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe (GATS) Polska 2009-2010. Opracowanie: Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Center for Disease Control and Prevention. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2010.
  21. 21. Dunt D., Doyle C. Signs of progress in the Australia post-2000 COPD experience, but some old problems remain. Intern. J. COPD 2012; 7: 357–366.

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jan Zieliński, II Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa,

tel.: (22) 431 22 46, faks: (22) 431 24 54, e-mail: j.zielinski@igichp.edu.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 5.09.2012 r.

Copyright © 2013 Via Medica

ISSN 0867–7077

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

Czasopismo Pneumonologia i Alergologia Polska dostęne jest również w Ikamed - księgarnia medyczna

Wydawcą serwisu jest "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl