Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne

Wstęp

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻCHZZ) mimo coraz szerzej stosowanej profilaktyki pierwotnej stanowi nadal poważny problem epidemiologiczny, kliniczny i społeczny, a jej groźne powikłania, do których należą nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe oraz zespół pozakrzepowy wiążą się ze znacznym obniżeniem jakości życia i często prowadzą do inwalidztwa [1].

Dane epidemiologiczne dotyczące występowania ŻCHZZ są rozbieżne. Wiadomo jednak, że pod względem częstości występowania ŻCHZZ plasuje się wśród trzech najczęstszych chorób układu sercowo-naczyniowego wraz z chorobą wieńcową i udarem mózgu [2].

Dokładna częstość występowania zarówno zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (ZŻG), jak i zatoru tętnicy płucnej (ZTP) w populacji ogólnej jest trudna do określenia z uwagi na fakt, że obraz kliniczny obu jednostek chorobowych nie jest specyficzny. U chorych z potwierdzonym rozpoznaniem ZŻG objawy takie jak ból i obrzęk kończyny nie występują w ponad połowie przypadków, natomiast u połowy chorych z typowymi objawami wykonanie obiektywnych badań pozwala wykluczyć rozpoznanie ZŻG. Obraz kliniczny ostrego zatoru tętnicy płucnej również nie jest swoisty, a błędy diagnostyczne sprawiają, że dość często nie zostaje on rozpoznany w ostrym okresie choroby [3, 4]. Na podstawie wyników badań autopsyjnych u chorych hospitalizowanych wiadomo, że nawet 60–70% śmiertelnych przypadków ZTP nie zostaje rozpoznanych przyżyciowo [5-7]. W związku z powyższym szacuje się, że ponad 2/3 przypadków ŻCHZZ pozostaje nierozpoznana [8]. U 20–50% chorych z wywiadem zakrzepicy żył głębokich dochodzi do rozwoju zespołu pozakrzepowego [9].

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (PZZNP) definiowane jako utrzymujące się przez ponad 6 miesięcy po ostrym epizodzie ZTP średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥ 25 mm Hg [10], jest stosunkowo rzadkim powikłaniem ostrej zatorowości płucnej. Należy jednak podkreślić, że dokładna częstość występowania PZZNP nadal nie jest znana.

Epidemiologia

Na podstawie dostępnych danych epidemiologicznych częstość występowania PZZNP szacuje się na 0,5–3,8% u pacjentów z rozpoznanym klinicznie epizodem ostrego ZTP [11, 12], zaś u pacjentów, u których w przebiegu zatoru tętnicy płucnej dochodzi do przeciążenia prawej komory serca częstość ta wzrasta do 7% [13].

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne rozwija się zwykle u pacjentów po przebytym, nierozpoznanym i/lub nieleczonym prawidłowo ostrym epizodzie ZTP. Według dostępnych w piśmiennictwie danych 36–70% pacjentów ma dodatni wywiad w kierunku przebytego epizodu zatorowości płucnej [4, 14–17]. W związku z powyższym wydaje się, że faktyczna zapadalność na PZZNP jest znacznie większa. Houk i wsp. [18] w 1963 roku przeanalizowali opisy 240 chorych z przewlekłą okluzją naczyń płucnych materiałem zatorowym stwierdzając, że choroba była prawidłowo rozpoznana za życia jedynie u 6 chorych.

Patogeneza

Patogeneza PZZNP pozostaje złożona i niejasna, a na jej rozwój wpływa prawdopodobnie wiele czynników. Po epizodzie ostrego zatoru tętnicy płucnej skrzepliny znajdujące się w łożysku płucnym ulegają rezolucji w trzech mechanizmach: fragmentacji, rozpuszczenia przez endogenny układ fibrynolityczny oraz poprzez rekanalizację.

Za zasadniczy mechanizm powstawania PZZNP uważa się nieprawidłową organizację materiału zatorowego po ostrych lub po nawrotowych, zwykle niemych klinicznie, epizodach ZTP. Skrzepliny w naczyniach płucnych ulegają niepełnej rekanalizacji, a pozostała ich część włóknieje zwężając światło naczyń, co powoduje wzrost naczyniowego oporu płucnego i zwiększenie obciążenia następczego prawej komory. Przeciążona prawa komora serca ulega początkowo przerostowi, następnie poszerzeniu, co w konsekwencji prowadzi do jej niewydolności, rozwoju zespołu małego rzutu i zgonu.

Część autorów uważa, że choroba jest wynikiem miejscowego wykrzepiania krwi w tętnicy płucnej i jej odgałęzieniach [19]. Za taką hipotezą może przemawiać fakt, że prawie połowa chorych neguje wywiad ostrego ZTP poprzedzającego chorobę [4, 14, 15]. Ponadto już w 1973 roku Moser i Braunwald odkryli zmiany w badaniu histopatologicznym u pacjentów po zabiegu endarterektomii płucnej w drobnych naczyniach tętniczych łożyska płucnego o charakterze proliferacji błony wewnętrznej, i przerostu błony środkowej z towarzyszącym wykrzepianiem krwi w naczyniach mikrokrążenia płucnego. Podobne zmiany stwierdzono u chorych z idiopatycznym tętniczym nadciśnieniem płucnym [20].

Nadal nie jest też jasne, dlaczego u niektórych chorych nie dochodzi do rozpuszczenia skrzeplin w łożysku płucnym. Na podstawie dostępnych danych wyodrębniono czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia PZZNP, do których należą między innymi: nawracające epizody ZTP, idiopatyczny charakter ZTP, duże ubytki perfuzji w badaniach obrazowych, wysokie nadciśnienie płucne podczas ostrego epizodu ZTP, obecność przeciwciał antykardiolipinowych czy antykoagulanta toczniowego w surowicy krwi, przebyta splenektomia, współistnienie nowotworu, leczenie substytucyjne hormonami tarczycowymi [21]. Czynniki ryzyka rozwoju PZZNP przedstawiono w tabeli 1 [21].

Table 1. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension risk factors [21]

Tabela 1. Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego [21]

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension risk factors

Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego

Factors related to pulmonary embolous/Czynniki związane z zatorem tętnicy płucnej

  • Idiopathic character of pulmonary embolous/idiopatyczny charakter zatoru tętnicy płucnej

  • Recurrent character of pulmonary embolous/nawrotowy przebieg zatoru tętnicy płucnej

  • Extensive perfusion defects related to pulmonary embolous /rozległe zaburzenia perfuzji związane z zatorem tętnicy płucnej

  • Advanced and younger age of pulmonary embolous onset/starszy i młodszy wiek wystąpienia zatoru tętnicy płucnej

  • High pulmonary hypertension (> 50 mm Hg) during the acute pulmonary embolous episode/wysokie nadciśnienie płucne (> 50 mm Hg) podczas ostrego epizodu zatoru tętnicy płucnej

  • Persistent pulmonary hypertension 6 months after an acute pulmonary embolous episode/utrzymujące się nadciśnienie płucne po 6 miesiącach od wystąpienia ostrego epizodu zatoru tętnicy płucnej

Coexistent chronic diseases/Przewlekłe schorzenia towarzyszące

  • Surgical vascular anastomoses or intracardiac electrodes/obecność chirurgicznych połączeń naczyniowych lub elektrod wewnątrzsercowych

  • Splenectomy/stan po splenektomii

  • Chronic inflammatory condition/obecność przewlekłych stanów zapalnych

  • Thyroid hormone supplement therapy/suplementacja hormonów tarczycy

  • Neoplasms/nowotwory

Hypercoagulation factors/Czynniki zwiększające krzepliwość krwi

  • Lupus anticoagulant or anticardiolipin antibodie/antykoagulant tocznia lub przeciwciała antykardiolipinowe

  • Elevated factor VIII/podwyższone stężenie czynnika VIII

  • Dysfibrynogenemia/dysfibrynogenemia

Genetic factors/Czynniki genetyczne

  • Blood group other than 0/grupa krwi inna niż 0

  • HLA genes polymorphism/polimorfizm genów HLA

  • Incorrect endogenic fibrinolysis/nieprawidłowa endogenna fibrynoliza

Przebieg kliniczny

Niecharakterystyczny obraz kliniczny w początkowym okresie choroby, jej trudny do wykrycia przebieg oraz brak wiadomości na temat PZZNP zarówno w środowisku medycznym, jak i wśród pacjentów powoduje znaczne wydłużenie czasu od wystąpienia objawów do ustalenia rozpoznania. Objawy chorobowe pojawiają się zwykle, gdy ponad 40% łożyska płucnego ulegnie zamknięciu.

Obraz kliniczny PZZNP nie jest swoisty. Podobnie jak w innych postaciach nadciśnienia płucnego głównym objawem jest postępujące ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane dusznością lub męczliwością. Chorzy często poszukują pomocy u lekarzy różnych specjalności, są diagnozowani w kierunku chorób płuc (astmy, chorób śródmiąższowych), chorób serca (choroby wieńcowej, wad zastawkowych) czy też zaburzeń psychicznych.

Początkowo duszność oraz uczucie zmęczenia towarzyszą dużym wysiłkom. Wraz z postępem choroby dochodzi do dalszego znacznego ograniczenia aktywności fizycznej i występowania duszności w spoczynku.

W późniejszym okresie historii naturalnej choroby dochodzi do rozwoju pełnoobjawowej niewydolności prawej komory serca z obecnością zasłabnięć i stanów przedomdleniowych wynikających ze zmniejszonego rzutu prawej komory serca, czy też wysiłkowych bólów dławicowych związanych z niedokrwieniem mięśnia prawej komory, hepatomegalii, wodobrzusza, obrzęków kończyn dolnych, przesięków do jam opłucnowych czy do worka osierdziowego. Stosunkowo rzadko powiększenie jam prawego serca może prowadzić do występowania zaburzeń rytmu serca, w tym migotania przedsionków.

W badaniu przedmiotowym przed okresem dekompensacji prawokomorowej niewydolności serca nie ma patognomonicznego obrazu klinicznego. Podczas osłuchiwania tonów serca można stwierdzić nadmierną akcentację składowej płucnej II tonu serca. Podobnie jak w innych postaciach nadciśnienia płucnego chorzy mogą mieć nadmiernie wypełnione żyły szyjne z towarzyszącym tętnem żylnym, a podczas osłuchiwania serca słyszalny szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej pogłębiający się na wdechu. Charakterystycznym i różnicującym zakrzepowo-zatorową etiologię nadciśnienia płucnego objawem jest szmer naczyniowy słyszalny w okolicy międzyłopatkowej, wynikający prawdopodobnie z turbulentnego przepływu krwi przez częściowo zamknięte naczynia płucne. Nie jest on jednak objawem częstym, można go stwierdzić u około 30% chorych [1].

Występowanie objawów przewlekłej niewydolności żylnej, a szczególnie zespołu pozakrzepowego u chorych z nadciśnieniem płucnym może również sugerować zakrzepowo- zatorową etiologię choroby.

Rozpoznanie

Cennym wstępnym narzędziem diagnostycznym przy podejrzeniu nadciśnienia płucnego pozostaje echokardiografia przezklatkowa. Ze względu na swój nieinwazyjny charakter jest wykorzystywana zarówno jako badanie przesiewowe w diagnostyce nadciśnienia płucnego, jak również służy do monitorowania chorych po zabiegach inwazyjnych oraz w ocenie skuteczności leczenia. Echokardiografia przezklatkowa z obrazowaniem przepływu metodą Dopplera jest przydatnym testem, dzięki któremu można podejrzewać nadciśnienie płucne, jeśli stwierdzi się wzrost gradientu przez zastawkę trójdzielną (TVPG, tricuspid valve pulmonary gradient > 30 mm Hg). Poza rzadkimi przypadkami, kiedy udaje się uwidocznić skrzepliny w proksymalnych gałęziach tętnic płucnych [22] zwykle nie można badaniem echokardiograficznym potwierdzić zakrzepowo-zatorowej etiologii nadciśnienia płucnego. Echokardiografia przezklatkowa umożliwia natomiast wstępną diagnostykę różnicową, pozwala oszacować ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ocenić funkcję prawej komory. Jednym z pierwszych objawów przeciążenia prawej komory serca jest jej powiększenie, co skutkuje rozciągnięciem pierścienia zastawki trójdzielnej i jej czynnościową niedomykalnością. Zwykle obserwuje się także poszerzenie pnia płucnego, a w bardziej zaawansowanym stadium choroby dochodzi do powiększenia prawego przedsionka. Powiększone jamy prawego serca mogą uciskać jamy lewego serca, co znacznie pogarsza rokowanie. Poszerzeniu ulega również żyła główna dolna, która traci swoją ruchomość oddechową i nie zapada się podczas wdechu, co jest konsekwencją podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku. Pojawianie się płynu w worku osierdziowym jest wyrazem dekompensacji prawej komory i wiąże się ze złym rokowaniem.

W diagnostyce PZZNP wykorzystywana jest scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna. Jej prawidłowy obraz pozwala praktycznie wykluczyć rozpoznanie PZZNP. Stwierdzenie co najmniej segmentarnych ubytków perfuzji pomaga odróżnić tętnicze nadciśnienie płucne od zakrzepowo-zatorowego [23]. Jednak wykorzystując scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną nie można określić precyzyjnie anatomicznej lokalizacji zmian i tylko na tej podstawie zakwalifikować pacjenta do leczenia operacyjnego.

Integralną składową procesu diagnostycznego PZZNP jest angiografia metodą wielorzędowej spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej. Badanie to pozwala na uwidocznienie tętnic płucnych do poziomu tętnic subsegmentalnych, ocenę szerokości tętnicy płucnej oraz stwierdzenie cech przeciążenia prawej komory serca w postaci powiększenia jej wymiarów. Ponadto tomografia komputerowa umożliwia wykluczenie innych stanów chorobowych o obrazie klinicznym, który może sugerować PZZNP: choroby śródmiąższowe płuc, choroby śródpiersia, adenopatie, anomalie czy guzy tętnicy płucnej. Dodatkową zaletą tomografii komputerowej jest możliwość dokładnej oceny lokalizacji i rozległości zmian w odcinku proksymalnym tętnic płucnych przed ewentualną kwalifikacją chorych do leczenia operacyjnego. Czułość tomografii komputerowej jest największa przy ocenie zmian zlokalizowanych w tętnicach głównych i płatowych, a maleje stopniowo w naczyniach segmentalnych [24].

Równie dobrym narzędziem diagnostycznym, szczególnie w obrazowaniu proksymalnych naczyń łożyska płucnego, jest angiografia metodą rezonansu magnetycznego [12]. Badanie to cechuje ograniczona czułość (78%) w diagnostyce ostrego ZTP [25, 26].

Złotym standardem diagnostycznym w rozpoznawaniu przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego pozostaje nadal arteriografia tętnicy płucnej połączona z cewnikowaniem jam prawego serca. Pozwala ona wykluczyć inne patologie prowadzące do rozwoju nadciśnienia płucnego, potwierdza zakrzepowo-zatorową etiologię choroby, umożliwia ocenę stopnia zaawansowania i lokalizację zmian w łożysku płucnym. Jest niezbędnym badaniem, które pozwala na kwalifikację chorych do leczenia chirurgicznego [1]. Obraz angiograficzny przewlekłego nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego z meandrami o nierównym obrysie powstałymi na bazie dróg rekanalizacji zorganizowanych i zwłókniałych skrzeplin różni się znacznie od zmian stwierdzanych w ostrym zatorze tętnicy płucnej, gdzie stwierdza się wyraźnie zaznaczony i odgraniczony wewnątrznaczyniowy ubytek zakontrastowania. Jednak badanie to z uwagi na swój inwazyjny charakter oraz konieczność precyzyjnej oceny lokalizacji i charakteru zmian przed ewentualną decyzją o leczeniu operacyjnym powinno być wykonywane w wykwalifikowanym ośrodku współpracującym z doświadczonym zespołem kardiochirurgicznym, wykonującym zabiegi endarteriektomii tętnic płucnych. Badanie angiografii tętnic płucnych poprzedza cewnikowanie prawego serca, które w sposób najbardziej precyzyjny pozwala ocenić wysokość ciśnienia w tętnicy płucnej i stopień zaawansowania choroby. Podczas badania mierzy się częstość akcji serca, wysokość ciśnienia w prawym przedsionku (RAP, right atrial pressure), ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP, pulmonary artery pressure), skurczowe, rozkurczowe i średnie, ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych (PCWP, pulmonary capillary wadge pressure), średnie ciśnienie systemowe (MAP, mean artery pressure), wysycenie tlenem mieszanej krwi żylnej w tętnicy płucnej (MVSAT, mixed venous saturation) oraz saturację krwi tętniczej. Wylicza się naczyniowy opór płucny (PVR, pulmonary vascular resistance), całkowity opór płucny (TPR, total pulmonary resistance), naczyniowy opór systemowy (SVR, systemic vascular resistance), pojemność minutową metodą termodylucji (CO, cardiac output), indeks sercowy (CI, cardiac index) [27]. Nadciśnienie płucne rozpoznaje się, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi ≥ 25 mm Hg. Na rycinie 1 przedstawiono algorytm diagnostyczny dla PZZNP.

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne

Figure 1. Diagnostic algorithm of chronic thromboembolic pulmonary hypertension [21]

Rycina 1. Algorytm diagnostyczny przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego [21]

Inne badania stosowane w ocenie wstępnej u chorego z PZZNP nie wskazują na etiologię choroby, ale mogą być użyteczne w diagnostyce. W badaniu ultrasonograficznym żył głębokich kończyn dolnych u 45% pacjentów z PZZNP udaje się uwidocznić zmiany pozakrzepowe [1].

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej można stwierdzić obszary hipo- i hiperperfuzji, poszerzony pień tętnicy płucnej oraz powiększenie wymiarów jam prawego serca.

W badaniach czynnościowych płuc u większości chorych stwierdza się obniżenie pojemności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO, diffusing capacity for carbon monoxide), u około 20% chorych są stwierdzane zmiany o charakterze umiarkowanej restrykcji.

W badaniu gazometrycznym w zaawansowanych postaciach choroby utrzymuje się przewlekła hipoksemia. W badaniu elektrokardiograficznym w początkowym okresie choroby nie stwierdza się odchyleń. Wraz z postępującym uszkodzeniem prawej komory serca widoczne są cechy jej przerostu i przeciążenia, z obecnością wysokich załamków R w odprowadzeniach znad prawej komory. Może występować też blok prawej odnogi pęczka Hisa, ujemne załamki T w odprowadzeniach nad ścianą przednią i dolną. Powiększenie prawego przedsionka objawia się obecnością P-pulmonale. Zmiany elektrokardiograficzne nie są swoiste dla etiologii zakrzepowo-zatorowej nadciśnienia płucnego.

Przydatnym testem w monitorowaniu pacjentów jest 6-minutowy test marszu, ponieważ odzwierciedla on stopień zaawansowania choroby i dobrze koreluje z oceną kliniczną i hemodynamiczną pacjentów [28]. Zmniejszanie dystansu w badaniu marszowym jest wyrazem postępu choroby i nieskuteczności stosowanego leczenia.

W badaniach biochemicznych obserwuje się zwiększone stężenie troponiny T oraz peptydu natriuretycznego typu B świadczące o postępującym uszkodzeniu mięśnia prawej komory serca. Są to czynniki niekorzystne rokowniczo [29].

Skrining

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne jest znacząco niedoszacowanym, zbyt rzadko podejrzewanym i rozpoznawanym powikłaniem ŻCHZZ. Nieleczona choroba prowadzi do rozwoju prawokomorowej niewydolności serca i zgonu. Natomiast odpowiednio wcześnie rozpoznana jest w części przypadków schorzeniem potencjalnie wyleczalnym. Nadciśnienie płucne stanowi wyzwanie dla klinicystów. Powinno się ją aktywnie rozpoznawać, diagnozować i skutecznie leczyć.

W tym celu istotne znaczenie ma wyodrębnienie grup ryzyka rozwoju PZZNP przez rutynowe wykonywanie kontrolnego badania echokardiograficznego u wszystkich chorych po przebytym ostrym epizodzie ZTP, szczególnie przed decyzją o zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego. W niektórych ośrodkach kontrolne badanie echokardiograficzne jest wykonywane po 12 tygodniach od wystąpienia ostrego ZTP [30]. Inni badacze uważają za celowe powtórzenie badania echokardiograficznego po 6 miesiącach od ostrego epizodu ZTP [31]. Należy także rozważyć wykonanie kontrolnego badania echokardiograficznego u chorych po przebytej ZŻG w jej proksymalnym odcinku, ponieważ jak wiadomo niemy klinicznie ZTP występuje w tej grupie u 40–50% chorych [32–35].

Leczenie

Metodą leczenia z wyboru u pacjentów z PZZNP ze zmianami zlokalizowanymi w odcinku proksymalnym tętnic płucnych jest endarteriektomia płucna – zabieg, który pozwala na istotne złagodzenie objawów klinicznych oraz poprawę parametrów hemodynamicznych, a przede wszystkim zmniejsza śmiertelność w tej grupie chorych [1, 36, 37].

Zabieg ten polega na usunięciu zorganizowanego materiału zakrzepowo-zatorowego wraz z błoną wewnętrzną tętnic płucnych, z którymi ten materiał jest zrośnięty [15, 38, 39]. Zabieg przeprowadza się w głębokiej hipotermii z użyciem krążenia pozaustrojowego. Technikę tego skomplikowanego zabiegu opracowali kardiochirurdzy z Uniwersytetu Kalifornijskiego z San Diego [40]. Pionierskie zabiegi wykonywano w tym ośrodku już w latach 60. minionego stulecia. Od 1970 roku wykonano w nim ponad 2300 zabiegów endarteriektomii płucnej, z czego ponad 1300 chorych zoperowano po 1997 roku [41]. Przez lata doskonalona technika zabiegu zaowocowała znacznym zmniejszeniem śmiertelności okołoozabiegowej, która aktualnie wynosi w tym ośrodku około 4,5% [42].

W innych ośrodkach na świecie 30-dniowa śmiertelność nie przekracza 10% [43–45].

Najlepszymi kandydatami do chirurgicznego leczenia PZZNP są pacjenci ze zmianami zakrzepowo-zatorowymi zlokalizowanymi w głównym pniu tętnicy płucnej i jej odgałęzieniach, w tętnicach płatowych lub w proksymalnych odcinkach tętnic segmentalnych. Bardziej dystalnie położone zmiany nie są dostępne chirurgicznie.

W Polsce pierwszy skuteczny zabieg endarteriektomii tętnicy płucnej został przeprowadzony przez prof. Religę i prof. Zembalę w Klinice Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu [46].

Aktualnie zabiegi endarteriektomii są wykonywane w dwóch ośrodkach: w Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Aninie oraz w Klinice Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu.

Na podstawie wyników rozprawy doktorskiej dr Wieteski, w której oceniono skuteczność endarteriektomii płucnej wykonanej przez zespół prof. Biedermana z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Aninie w leczeniu przeciążenia i niewydolności prawej komory serca u chorych z nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym wykazano, że pacjenci leczeni chirurgicznie mieli ponad trzykrotnie mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu z pacjentami leczonymi zachowawczo (mediana przeżycia dla grupy leczonej operacyjnie wynosiła 4,2 lata, a w grupie leczonej zachowawczo 1,6 roku).

Śmiertelność w okresie okołozabiegowym wynosiła w tym ośrodku 9,1%.

U pacjentów poddanych leczeniu zachowawczemu pojawiły się nasilone objawy niewydolności prawokomorowej oraz wyższe ciśnienie w prawym przedsionku w porównaniu z pacjentami leczenymi operacyjnie [47].

Wszystkim pacjentom z PZZNP, przy braku przeciwskazań, zaleca się kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego, chociaż nie przeprowadzono badań randomizowanych potwierdzających zasadność takiego postępowania w tej grupie chorych. Logicznym wytłumaczeniem dla stosowania leczenia przeciwzakrzepowego jest profilaktyka nawrotów ŻCHZZ oraz zapobieganie narastającemu procesowi zakrzepowemu w naczyniach płucnych in situ. Zasadność takiego postępowania potwierdzają także przesłanki z badań randomizowanych stwierdzających redukcję częstości nawrotów epizodów ŻCHZZ u pacjentów z wywiadem idiopatycznej ŻCHZZ leczonych długoterminowo.

Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadkach, w których nie można wykonać endarteriektomii płucnej, takich jak na przykład współistnienie chorób zwiększających istotnie okołooperacyjne ryzyko zgonu lub też w przypadku zmian zakrzepowych zlokalizowanych dystalnie. Z zabiegu dyskwalifikowanych jest około 10–50% przypadków chorych [39].

W tej grupie chorych podejmuje się próby stosowania leczenia celowanego na tętniczki płucne. Uzasadnieniem stosowania leków wpływających na tętniczki płucne jest podobna przebudowa naczyń płucnych u chorych z PZZNP jak w tętniczym nadciśnieniu płucnym, gdzie wykazano skuteczność takiego postępowania.

W patogenezie tętniczego nadciśnienia płucnego istotną rolę odgrywa uszkodzenie śródbłonka powodujące zmniejszenie syntezy prostacykliny i tlenku azotu oraz wzrost syntezy endoteliny pierwszej. Powyższe trzy elementy stanowią punkty uchwytu dla leków hamujących przebudowę naczyń płucnych, stosowanych w leczeniu zarówno tętniczego, jak i zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego.

Prostacyklina jest wytwarzanym przez śródbłonek hormonem tkankowym o działaniu silnie rozszerzającym na mięśniówkę gładką. W leczeniu wykorzystywane są jej analogi: dożylny epoprostenol (w Polsce niedostępny), podskórny treprostinil, postać do inhalacji – iloprost oraz doustny beraprost (w Polsce niedostępny).

Do innych leków działających silnie rozszerzająco na naczynia należy tlenek azotu oraz inhibitory fosfodiesterazy 5 – sildenafil stosowany w formie doustnej.

Czynnikiem działającym silnie wazokonstrykcyjnie na naczynia płucne jest syntetyzowana przez śródbłonek endotelina. Stymuluje ona ponadto proliferację miocytów, wykazuje właściwości prozakrzepowe i prozapalne. W leczeniu nadciśnienia płucnego stosowane są inhibitory receptorów dla endoteliny, do których należy nieselektywny, doustny antagonista receptora dla endoteliny – bosentan.

Leczenie wspomagające

Poza leczeniem ukierunkowanym na tętniczki płucne chorzy zwykle wymagają leczenia objawowego. Stosuje się leczenie moczopędne, zmniejszające obciążenie wstępne, a w przypadku towarzyszącej hipoksemii zalecana jest tlenoterapia. Leczenie objawowe zmniejsza objawy kliniczne, natomiast nie wpływa na rokowanie pacjentów z PZZNP [15, 48].

Podsumowanie

Przewlekłe nadciśnienie płucne w przebiegu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest dość rzadkim, ale potencjalnie groźnym schorzeniem o nieswoistym przebiegu klinicznym w początkowym etapie choroby. Jednocześnie w przypadkach, w których zmiany są zlokalizowane w proksymalnych odcinkach tętnic płucnych istnieje możliwość skutecznego leczenia operacyjnego za pomocą endarteriektomii płucnej wykonywanej w specjalistycznych ośrodkach. O PZZNP należy pamiętać w diagnostyce różnicowej chorych z dusznością oraz u pacjentów bez wywiadu ostrego ZTP. Szczególnie istotne jest zalecanie skriningowego badania echokardiograficznego u wszystkich chorych po przebytym epizodzie ostrego ZTP, zwłaszcza gdy przebiega on z przeciążeniem prawej komory serca oraz u chorych z ZŻG kończyn dolnych zlokalizowaną w odcinku proksymalnym.

References/Piśmiennictwo

  1. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ (2001) Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med; 345: 1465–1472.

  2. Giuntini C, Di Ricco G, Marini C, Melillo E, Palla A (1995) Pulmonary embolism: epidemiology. Chest; 107 (1 suppl): 3S–9S.

  3. Tapson VF, Humbert M (2006) Incidence and prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from acute to chronic pulmonary embolism. Proc Am Thorac Soc; 3: 564–567.

  4. Lang I, Kerr K (2006) Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc; 3: 568–570.

  5. Morgenthaler TI, Ryu JH (1995) Clinical characteristics of fatal pulmonary embolism in referral hospital. Mayo Clin Proc; 70: 417–424.

  6. Sein PD, Henry JF (1995) Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest; 108: 978–981.

  7. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ (1982) Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med; 73: 822–826.

  8. Anderson FA, Wheeler HB (1995) Venous thromboembolis. Risk factors and prophylaxis. Clin Chest Med; 16: 235–251.

  9. Kahn SR, Ginsberg JS (2004) Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med; 164: 17–26.

  10. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M et al (2009) Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol; 54 suppl: S43–S54.

  11. Klok F, van KK, van DA et al (2010) Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism. Haematologica 95: 970–975

  12. Pengo V, Lensing AW, Prins MH et al (2004) Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med; 350: 2257–2264.

  13. Kline JA, Steuerwald MT, Marchick MR et al (2009) Prospective evaluation of right ventricular function and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism: frequency of persistent or subsequent elevation in estimated pulmonary artery pressure. Chest; 136: 1202–1210.

  14. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S et al (2004) Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir; 23: 637–648.

  15. Hoeper MM, Mayer E, Simmonneau G, Rubin LJ (2006) Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation; 113: 2011–2020.

  16. Bonderman D, Wilkens H, Wakounig S et al (2009) Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33: 325–331.

  17. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS (2009) Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33: 332–338.

  18. Houk VN, Hufnnagel CA, McClenathan JE et al (1963) Chronic thrombosis obstruction of major pulmonary arteries: report of case successfully treated by thromboendarterectomy and review of the literature. Am J Med; 35: 269–282.

  19. Egermayer P, Peacock AJ (2000) Is pulmonary embolism a common cause of chronic pulmonary hypertension? Limitations of the embolic hypothesis. Eur. Respir. J; 15: 440–448.

  20. Moser KM, Braunwald NS (1973) Successful surgical intervention in severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest; 64: 29–35.

  21. Piazza G, Goldhaber S (2011) Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Eng J Med; 364: 351–360.

  22. DiCarlo LA, Schiller NB, Herfkens RL et al (1982) Noninvasive detection of proximal pulmonry artery thrombosis by two–dimensial echocardiography and computerized tomography. Am Heart J; 104: 879–881.

  23. Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z et al (2007) Ventilation–perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med; 48: 680–684.

  24. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M et al (2009) Chronic thromboembolic pulmonary hypertesion: evaluation with 64–detector row CT versus subtraction angiography. Eur Radiol; 71: 49–54.

  25. Stein PD, Chenevert TL, Fowler S et al (2010) Gadolinium–enhanced magnetic resonsnce angiography for pulmonary embolism: a muticenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med; 152: 434–443.

  26. Kreitner KF, Kunz RP, Ley S et al (2007) Chronic thromboembolic ulmonary hypertension – assessment by magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007; 17: 11–21.

  27. Hoeper MM, Barbera JA, Channick RN et al (2009) Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol; 54 (1 suppl): S85–S96.

  28. Reesink HJ, van der Plas MN, Verhey NE et al (2007) Six-minute walk distance as parameter of functional outcome after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg; 133: 510–516.

  29. Fijałkowska A, Kurzyna M, Torbicki A et al (2006) Serum N-terminal brain natriuretic peptide as a prognostic parameter in patients with pulmonary hypertension. Chest; 129: 1313–1321.

  30. Candliffe R, Elliot ChA, Kiely DG (2009) Management of suspected chronic thromboembolic pulmonary hypetension. W: Van Beek, Bȕller, Oudkerk. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Wiley-Blackwell; rozdział 18.

  31. de Perrot M, Fadel E, McRae K et al (2007) Evaluation of persistent pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Chest; 132: 780–785.

  32. Doyle DJ, Trupie AG, Hirsh J et al (1987) Adjusted subcutaneous heparin or continous intravenous heparin in patient with acute deep vein thrombosis. A randomized trial. Ann Inetrn Med; 107: 441–445.

  33. Huisman MV, Buller HR, ten Cate JW et al (1989) Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolis in patient with deep venous thrombosis. Chest; 95: 498–502.

  34. Meingnan M, Rosso J, Gauthier H et al (2000) Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolis in patient with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med; 160: 159–164.

  35. Moser KM, Fedullo PF, Litte JK, Crawford R (1994) Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patient with deep venous thrombosis. JAMA; 27: 223–225.

  36. Jamieson SW, Kapelanski DP (2000) Pulmonary endarterectomy. Curr Probl Surg; 37: 165.

  37. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF et al (1999) Long-term outcome after pulmonary thrombendarterectmy. Am J Resp Crit Care Med; 160: 523.

  38. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N et al (2003) Pulmonary endarterectomy: experience and lesson learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg; 76: 1457–1462.

  39. Kim N (2006) Assessment of operability in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Roc Am Thorac Soc; 3: 584–588.

  40. Madani MM, Jamieson SW (2006) Technical advances of pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thorac Cardiovasc Surg; 18: 243–249.

  41. Jamieson SW (2006) Historical perspective: surgery for chronic thromboembolic disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg; 18: 218–222.

  42. Madani M, Jamieson S (2009) Surgical intervention in the treatent of pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. W: Van Beek, Bȕller, Oudkerk. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Wiley-Blackwell, rozdział 25.

  43. Piovella F, D’Armini AM, Barone M et al (2006) Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thromb Hemost; 32: 848–855.

  44. Corsico AG, D’Armini AM, Cerveri I et al (2008) Long-term outcome after pulmonary endarterectomy. Am J Respir Crit Care Med; 178: 419–424.

  45. Matsuda H, Ogino H, Minatoya K et al (2006) Long-term recovery of exercise ability after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg; 82: 1338–1343.

  46. Górecka D, Chlebus M, Pruszczyk P et al (1994) Pulmonary hypertension in course of chronic thromboembolic disease. Effective surgical treatment – pulmonary thrombarterectomy (Nadciśnienie płucne w przebiegu przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej. Skuteczne leczenie operacyjne trombendarterektomia tętnicy płucnej). Kardiol Pol; 41: 63–68.

  47. Wieteska M (2010) Effectiveness evaluation of pulmonary endariectomy in the treatment of overload and right heart failure in patients with thromboembolic pulmonary hypertension. Doctoral thesis (Ocena skuteczności endarteriektomii płucnej w leczeniu przeciążenia i niewydolności prawej komory serca u chorych z nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym. Praca doktorska). National Institute of Tuberculosis and Lung Disease, Warsaw, Poland.

  48. Bresser P, Pepke-Zaba J, Jais X et al (2006) Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an evolving treatment paradigm. Proc Am Thorac Soc; 3: 594–600.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Małgorzata Dybowska

Oddział Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

ul. Płocka 26 01–138 Warszawa

e-mail: dybowska@mp.pl, tel.: +48 22 43 12 174, kom.: +48 508 358 337, faks: +48 22 43 12 422

Acta Angiol

Vol. 19, No. 2 pp. 53–64

Copyright © 2013 Via Medica

ISSN 1234–950X

www.angiologia.pl

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

By "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl